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Abdome Agudo Inflamatório - Coggle Diagram
Abdome Agudo Inflamatório
Apendicite
Epidemiologia
É a principal causa de abdome agudo em crianças, adolescentes e adultos jovens
Obstrução da luz por fecálito, tecidos linfoides hiperplásicos, cálculos ou parasitas
Após a obstrução instalada, a pressão intraluminal aumenta, o que determina isquemia, desenvolvendo um processo inflamatório transluminal
Segue-se a proliferação bacteriana, que se instala em toda a parede apendicular, podendo ocorrer gangrena e perfuração em até 24 horas (esse tema é variável)
As principais bactérias identificadas são E. coli e B. fragilis
Classificação em fases
Fase perfurativa ou gangrenosa
Obstrução venosa e arterial, perfuração
Fase flegmonosa
Edema, obstrução linfática, ulceração da mucosa
Fase fibrinosa
Estase, proliferação bacteriana
Fase edematosa
Secreção persistente, aumento da pressão luminal
Diagnóstico
Eminentemente clínico
Dor abdominal inicialmente periumbilical que migra pra Fossa Ilíaca Direita (FID), acompanhada de anorexia, náuseas e vômitos, com estado subfebril ou ausência de febre no início do quadro. A dor torna-se cada vez mais localizada, surgindo irritação peritoneal local
Apresentações clínicas atípicas em
Pacientes que apresentam variações anatômicas do apêndice, imunocomprometidos (HIV, diabetes mellitus, lúpus, esclerodermia) ou por uso de imunossupressores (corticoides ou quimioterapia para câncer)
Gestantes também podem apresentar dores atípicas no abdome, com dificuldade diagnóstica com virtude da posição cecal alterada pelo aumento do útero gravídico
Mulheres em idade fértil também apresentam diagnóstico dificultado pelo maior leque de possibilidades diagnósticas
Exame físico
A ausculta abdominal pode revelar ausência ou diminuição acentuada dos ruídos intestinais
A percussão dolorosa também é manobra propedêutica importante
A palpação revela dor no ponto de McBurney, anatomicamente localizado no terço lateral de um linha imaginária que vai da espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo
O sinal de Blumberg consiste na descompressão brusca dolorosa após a palpação da FID no ponto de McBurney
Outros sinais propedêuticos
Rovsing
Dor na FID quando se palpa a Fossa Ilíaca Esquerda (FIE), ocasionando retorno gasoso com distensão do ceco
Lennander
Dissociação entre temperatura retal e axilar > 1°C
Summer
Hiperestesia na FID
Lapinski
Dor à compressão da FID enquanto se solicita ao paciente para elevar o membro inferior direito
Escala de Alvarado
Usada como triagem para identificar pacientes com alto risco de apendicite aguda (5 ou mais pontos) para prosseguir com avaliação radiológica quando necessário
Sintomas
Migração da dor
Anorexia
Naúsea e/ou vômitos
Sinais
Defesa de parede no quadrante inferior direito do abdome - 2
Dor à palpação
Elevação da temperatura
Laboratório
Leucocitose - 2
Desvio à esquerda
Exames complementares
Laboratorias: inespecíficos, útil para afastar diagnósticos diferenciais
raio X de abdome
borramento da linha do psoas, posição antálgica com escoliose côncava para o apêndice e alça de íleo parética próxima à FID
O achado de cálculo no quadrante inferior direito do abdome pode sugerir fecálito
Ultrassonografia abdominal
Achado de apêndice não compressível costuma ser relatado como o dado mais específico (isso só pode ser considerado em pacientes magros)
bloqueio pélvico ou coleção líquida na FID
Tomografia computadorizada
Pode identificar o apêndice distendido ou coleções e bloqueios locais
Espessamento parietal do ceco, fecálito, ar extraluminal, ar intramural dissecando as paredes e flegmão do ceco
Videolaparoscopia
Recurso diagnóstico e terapêutico
Indicações
Obesos, gestantes e em caso de dúvida diagnóstica
Tratamento
Eminentemente cirúrgico
Apendicectomia
Incisão no ponto de McBurney
Outras incisões
de Rochey-Davis
transversa, sobre o ponto de McBurney
de Battle
paramediana, pararretal externa, infraumbilical à direita
mediana
Apendicite hiperplásica
É um tipo peculiar de apendicite, que ocorre em 7% dos casos, em que o apêndice torna-se intensamente bloqueado pelo epíploon, com alças do delgado próximas e o peritônio parietal formando uma massa tumoral.
O tempo de evolução é mais longo (5-10 dias), o ritmo intestinal está mantido e o sinal de irritação peritoneal são bem localizados e pouco intensos.
Diagnóstico
a presença de massa palpável em FID
tratamento
inicial: antibioticoterapia e observação clínica
cirurgia
quando não há peritonite nem obstrução e há um abscesso localizado e bloqueado, pode-se realizar a drenagem percutânea do abscesso associada a ATB venoso e opera o paciente em 6 semanas.
apendicectomia com intervalo.
Diverticulite
definição
inflamação/infecção de divertículos
terceira causa mais comum de doença gastrointestinal que
necessita de internação hospitalar
acomete mais indivíduos na 6a década de vida
fisiopatologia
inflamação diverticular
necrose focal
perfuração macro ou microscópica de um divertículo
quadro clínico
sinais peritoneais
vômitos
náuseas
obstrução intestinal
febre
dor abdominal
principalmente quadrante inferior esquerdo
fístulas
diagnóstico
clínica
ultrassonografia
ressonância magnética
tomografia computadorizada abdominal
exame mais utilizado
espessamento localizado da parede intestinal (>4mm);
densidade aumentada dos tecidos moles na gordura pericolônica
exames laboratoriais complementares
hemograma, eletrólitos, EAS, dosagem de B-HCG (mulheres em idade fértil)
colonoscopia
tratamento
dieta líquida/jejum para casos graves
antibioticoterapia de amplo espectro
por 7 a 10 dias
cirurgia
cirurgia de Hartmann é a mais utilizada,
em casos de diverticulite perfurada depende da extensão da contaminação
podendo ser avaliada pela classificação de Hinchey
drenagem percutânea do abscesso guiada por TC
complicações
perfuração pode ocorrer por ruptura do divertículo inflamado ou de um abscesso diverticular, causando peritonite fecal ou purulenta,
há grande mortalidade
diagnóstico diferencial
síndrome do intestino irritável
doença inflamatória intestinal
câncer colorretal
apendicite aguda
Caso
Identificação
Mulher,20 anos
QP: Dor abdominal
HDA: Dor de início gradual há 24 horas, na parte inferior do abdome. Associada a náusea, negou diarreia, disúria ou qualquer outro sintoma associado.
Histórico ginecológico: DUM há 7 dias, negando padrões normais em menstruação. Sexualmente ativa, com único parceiro. Faz uso de anticoncepcional oral.
Hábitos de vida: consome bebida alcóolica socialmente
Exame físico
TAX: 38,2°C
PA e FR - normais
Exame abdominal
Abdome plano, depressível, com sensibilidade à palpação no QID e na região suprapúbica, sem sinais de irritação peritoneal ou massas palpáveis; RHA reduzidos
Exame pélvico
Sem evidência de corrimento, mas com sensibilidade na região de anexos direitos
Exame retal
Sensibilidade no lado direito
Exames laboratoriais
Hemoglobina, hematócrito, eletrólitos e amilase- NORMAIS
Leucócitos- 14.600
Sumário de urina
Hemácias: 4 a 5 p/c
Leucócitos: 5 a 10 p/c
Teste de gravidez -NEGATIVO
hipótese diagnóstica
apendicite
história clinica de dor abdominal aguda em quadrante inferior direito com evolução de 12 a 24 horas, associada a febre e náusea
exame físico
descompressão brusca + sinal de rovsing
ponto de mcburney
exames complementares
hemograma apresenta leucocitose com desvio a esquerda
exame de urina hematúria e leucocitúria moderada
Beta HCG e amilase para diagnósticos diferenciais
US de abdômen: alça cega maior ou igual a 7 mm, inflamação pericecal, coleção pericecal, coprólito
conduta
apêndice não perfurada
antibiótico terapia + cirurgia
apêndice perfurada
antibiótico terapia de largo espectro + cirurgia + lavagem de cavidade/ drenagem de abcessos
complicações
sepse
peritonite
morte
diagnósticos diferenciais
peritonite
doença inflamatória pélvica
infecção de trato urinário
diverticulite de meckel
adenite mesentérica
DIP
Infecção aguda do trato genital superior em mulheres, pode envolver uma ou todas as estruturas
É iniciado com infecção sexualmente transmissível
Depois sobe para o trato genital superior
Patogenia
O canal endocervical funcional como uma barreira de proteção do trato genital superior, mas quando ocorre a infecção de uma doença sexualmente transmissível, essa barreira é rompida. Então as bactérias comuns do meio vaginal passam a ter acesso aos órgãos genitais superiores como endométrio, ovário, peritônio pélvico e seu estroma subjacente
Etiologia: agentes
Neisseria gonorrhoea
Leva a um quadro mais grave
Chlamydia trachomatis
Mycoplasma genitalium
Mais comum na pré-menopausa
Escherichia coli
Fatores de risco
Mulheres com múltiplos parceiros
Jovens
Infecção anterior por clamídia
Parceiro com DST
Método anticoncepcional sem método de barreira
Contraceptivos orais
DIU
Quadro clínico
Dor abdominal inferior ou pélvica
Início agudo
Bilateral
Raramente dura mais de 2 semanas
Piora durante o coito
Piora com alguns movimentos bruscos
O início da dor associado a menstruação ou logo após a menstruação é característico
Intensidade variável
Febre
Sangramento uterino anormal
Alteração da frequência urinária
Corrimento vaginal anormal
Diagnóstico
Exames laboratoriais (direcionados ao diagnóstico de infecção pélvica ou à exclusão de outra causa para dor)
Hemograma
Sumário de urina
Exame direto da secreção vaginal ou do colo do útero
Rastreamento para IST
Testes para C. trachomatis e Nesseria gonorrhoeae
Laparoscopia
Hiperemia na serosa tubária, edema da parede tubária e exsudatos purulentos com origem nas fímbrias acumulados no fundo de saco.
Critérios preditivos de DIP (97% de precisão) que permitem evitar a cirurgia
Ser solteira
Massa anexial
Idade < 25 anos
TAX > 38ºC
N. gonorrhoeae cervical
Secreção vaginal purulenta
VHS < 15 mm/h
Quadro clínico característico
Ultrassonografia
Tuba distendida de formato ovoide repleta de líquido anecoico ou ecogênico
Espessamento da parede tubária
Septação incompleta
Aspecto em roda denteada quando são obtidas imagens em corte transversal de tubas inflamadas
TC
Usada, principalmente, quando a US não leva a um diagnóstico preciso.
Biópsia
Opinião controversa se deve ou não ser feita
Tratamento
Tratamento ambulatorial
Indicado quando há apresentação leve a moderada e também é adequado para mulheres com HIV e DIP
Essas pacientes devem ser reavaliadas em 72h e se não responder a terapia oral nesse período, a terapia enteral deve ser iniciada
Principal esquema de tratamento
Doxiciclina 100 mg VO 2x/dia por 14 dias
Metronidazol 500 mg 2x/dia por 14 dias
Ceftriaxona 250 mg IM dose única
Recomendação de internação e tratamento parenteral
Suspeita de abcesso
Diagnóstico duvidoso
Doença grave
Peritonite generalizada
TAX > 38,3ºC
Drogadição
Tratamento ambulatorial ineficaz
Adolescentes
Instrumentação intrauterina recente
Contagem de leucócitos > 15.000/mm³
Náuseas/vômitos impedindo tratamento oral
Gravidez
Tratamento parenteral
No mínimo por 24h
Esquema A
Cefotetana 2g IV a cada 12h OU Cefoxitina 2 g IV a cada 12h + Doxiciclina 100 mg VO ou IV a cada 12h
Tratamento deve continuar 24h após a paciente ter apresentado melhora clínica
Deve-se prosseguir com a doxiciclina por 14 dias
Diagnóstico diferencial
Infecções de trato urinário
Diverticulite
Gravidez ectópica
Apendicite
Ruptura/torção de cisto ovariano
Andreza Oliveira, Lady Jane, Eduarda Trajano, Rebeca Mualem, Yarah Veras, Maria Jayanne Benício, Myrella Cunha, Hayssa Duarte, Karolinne Kássia, Larissa Andrade, Vitória Viana