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Acidente Vascular Encefálico Isquêmico - Coggle Diagram
Acidente Vascular Encefálico Isquêmico
Definição: déficits neurológicos súbitos que resultam de isquemia cerebral focal com infarto cerebral permanente
Fisiopatologia
Cardioembólico: trombos intracavitários devido algum prejuízo cardíaco, como fibrilação atrial, infarto agudo do miocárdio e cardiomiopatia dilatada, obstruem uma artéria cerebral causando isquemia.
Aterotrombótico: relaciona-se com a aterosclerose na artéria cerebral isquemiada.
Lacunar: é um infarto subcortical recente pequeno em arteríola cerebral
Embolia artero-arterial: acontece quando a lesão da placa aterosclerótica leva a uma agregação plaquetária e formação de um coágulo plaquetário que, ao se desprender, pode ser levado pelo fluxo sangüíneo e obstruir vasos de menor calibre distal
Manifestações clínicas
a. cerebral média
fraqueza (déficit motor)
perda sensitiva, principalmente na face e no membro superior (déficits contralaterais à lesão – as fibras motoras e sensitivas se cruzam na decussação das pirâmides)
hemianopsia do lado da fraqueza
rebaixamento da consciência
desvio do olhar para o lado da lesão
em pacientes destros, a oclusão da ACM esquerda pode causar afasia global no paciente
a. cerebral anterior
déficit sensitivo cortical (negligência) ou motor com predomínio em membros inferiores contralaterais
distúrbios de comportamento.
a. cerebral posterior
hemianopsia
amaurose
rebaixamento do nível de consciência
Propedêutica
Na urgência:
TC: no AVEi pode apresentar-se sem alterações
RM: pode identificar área e extensão isquemiada muito precocemente
Para definir a causa do AVEi:
Na suspeita clínica de embolia de origem cardíaca poderá ser necessária a realização de exames como o ecocardiograma transtorácico e/ou transesofágico e Holter 24 horas.
Para investigar o possível mecanismo aterotrombótico é importante estudar as artérias possivelmente envolvidas no evento. Para isso podemos utilizar o US Doppler de vasos cervicais para avaliar as artérias carótidas e vertebrais extracranianas, e angioressônancia, angiotomografia e arteriografia para avaliar as artérias intracranianas e extracranianas.
O Doppler transcraniano (DTC) permite avaliação das alterações hemodinâmicas encefálicas intracranianas secundárias à doença aterosclerótica extracraniana ou intracraniana (avaliação da reserva funcional vasomotora, presença de circulação colateral), identificação de estenoses intracranianas, monitorização de trombólise, identificação de embolia e diagnóstico de shunt direito-esquerdo (teste de microbolhas).
Em pacientes jovens (menos de 45 anos), podem ser acrescidos exames laboratoriais diagnósticos específicos, como investigação de coagulopatia, vasculites, doenças do colágeno, síndrome do anticorpo antifosfolípide e anemia falciforme.
TC de crânio evidenciando perda da distinção entre as estruturas diencefálicas, capsulares e os núcleos da base (tálamo, cápsula interna, globo pálido, putâmen, caudado, cápsula externa) (setas pretas).
TC de crânio evidenciando o sinal da artéria cerebral média hiperdensa
RNM de encéfalo no AVC. Seqüência de difusão em paciente com AVC isquêmico extenso da artéria cerebral média esquerda
Abordagem da fase aguda do AVEi
Manter oxigenação adequada para saturação >95%
manter uma boa perfusão sistêmica com hidratação com solução salina
PA deverá ser monitorizada e a hipertensão arterial só deve ser tratada em situações especiais
deverá ser evitado aumento da temperatura corpórea na fase aguda do AVC isquêmico e o seu controle deverá ser rigoroso, com uso de antitérmicos
glicemia deverá ser controlada de forma rigorosa
manter jejum nas primeiras 24 horas. Devido ao maior risco de broncoaspiração
Profilaxia secundária do AVEi
No mecanismo relacionado com a trombose de grandes vasos e de pequenos vasos é importante orientar a mudança do estilo de vida. O uso de medicações como as estatinas podem ser úteis mesmo na ausência de dislipidemia, já que podem contribuir para a estabilidade do processo aterosclerótico. O uso de antiagregantes plaquetários é fundamental para evitar a formação de trombo plaquetário na placa e impedir futuros eventos.
Quando o mecanismo é cardioembólico anticoagulantes orais seriam a melhor opção como profilaxia secundária
No AVEi lacunar é importante o uso de um antiagregante plaquetário
Critérios de inclusão para o uso de trombólise endovenosa
Maior de 18 anos
Diagnóstico de AVE isquêmico
Déficit neurológico de intensidade significativa
TC de crânio sem evidências de sangramento
Até 180 minutos de evolução antes do início da infusão do trombolítico
Critérios de exclusão para o uso de trombólise endovenosa
Uso de anticoagulantes orais e INR > 1,7
Hepatopatia provável e atividade de protrombina menor que 50%
Uso de heparina nas últimas 48 horas e TTPA prolongado
Contagem de plaquetas < 100.000 /mm3
Quadro clínico de hemorragia subaracnóide, mesmo com TC normal
AVCi ou trauma de crânio nos últimos 3 meses
Melhora rápida dos sintomas neurológicos
Sinais neurológicos discretos e/ou isolados
História prévia de hemorragia intracraniana
Glicemia < 50 mg/dl ou > 400 mg /dl
Crises convulsivas com déficit neurológico pós-crítico
Presença de malformaçãoes vasculares ou aneurismas
