Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง, Sepsis, นางสาว มานิตตา แสงจันทร์…
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
ทารกแรกเกิด
หมายถึง
ทารกที่อายุในช่วง 28 วันแรกของชีวิต
การจำแนกประเภททารกแรกเกิด
การจำแนกตามอายุครรภ์
2.ทารกแรกเกิดครบกำหนด (term or mature infant)
ทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ถึง 41 สัปดาห์เต็ม
ทารกแรกเกิดเกินกำหนด (post term infant)
ทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm infant)
ทารกที่มีอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็มหรือ
ต่ำกว่านี้
ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด
1.การควบคุมอุณภูมิของร่างกาย
ทารกแรกเกิดจะไวต่ออุณภูมิของสิ่งแวดล้อมที่เปลี่ยนแปลง
ศูนย์ควบคุมร่างกายเจริญเติบโตไม่เต็มที่
ผิวหนังบาง เส้นเลือดอยู่ชิดผิงหนัง
มีไขมันใต้ผิวน้อย
ต่อมเหงื่อทำหน้าที่ไม่ดี
ความสามารถในการผลิตความร้อนโดยไม่ควบคุมยังน้อย
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก3.0ซม.
ทางรักแร้
ทารกก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
ภาวะอุณภูมิกายต่ำ (Hypothermia)
หมายถึง
อุณภูมิกายต่ำกว่า 36.5 องศาเซลเซียส
แต่ทารกเกิดอาจมรอาการผิดปกติตั้งแต่อุณภูมิกายต่ำกว่า 36.8 องศาเซลเซียส
อาการเริ่มแรก
มือเท้าเย็น
ตัวซีด
ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัวซึม
ดูดนมน้อยลงหรือไม่ดูดนม
อาเจียน
ท้องอืด
น้ำหนักไม่ขึ้นหรือน้ำหนักลด
การควบคุมอุณภูมิของร่างกาย
การดูแล
จัดให้อยู่อุณภูมิที่เหมาะสม 37.5 องศาเซลเซียส
วัดอุณหภูมิ Body temperature ทารก 36.8-37.2องศาเซลเซียส
keep warm (warmer, incubatorหรือผ้าห่มห่อตัว)
ระวัง “Cold stress”
ปรับอุณภูมิอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม(25-26 องศาเซลเซียส)
ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกาน 4 ทาง
ตรวจสอบอุณภูมิทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพทารก
เป้าหมายให้อุณภูมิทารกในเกณฑ์ปกติคือ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับด้วยมือหรืออัตโนมัติ
ปรับอุณภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศาเซลเซียส
ปรับอุณภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นละ 0.2 องศาเซลเซียส
ติดตามอุณภูมิกายทุก 15 -30 นาที
ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณภูมิตู้อบ Neutral thermal environment (NTE)แล้วติดตามอุณหภูมิกายทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
ภาวะอุณภูมิกายสูง(ง(Hyperthermia))
หมายถึง
อุณหภูมิกายสูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส
อาจเกิดจากการติดเชื้อ การอยู่ในอุณภูมิสิ่งแวดล้อมที่ร้อนเกินไป
อาการเริ่มแรก
จะหงุดหงิดเมื่อร้อนขึ้น
มีการเคลื่อนไหวลดลง
หายใจเน็วและแรงหรือหยุดหายใจ
ซึม
สัมผัสผิวหนังพบว่าอุ่นกว่าปกติ
ระบบการไหลเวียนโลหิต
การหายใจของทารกแรกเกิด เปลี่ยนจากรกเป็นปอด
ส่งผลให้
Foramen ovale ปิดสมบูรณ์
Ductus arteriosus จะหดตัวและปิดกลายเป็นเอ็น
Ductus venosus ปิดเมื่อสายสะดือถูกตัดกลายเป็นเอ็นที่ตับ
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็ว หอบเหนื่อย
ท้องอืด (เลือดไหลัดไปปอด ทำให้เลือดไปเลี้ยงลำไส้ลดลง)
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด
(Hyperbilirubinemia)
เเบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
เกิดจากมีการสร้างบิลิรูบินมาก
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติและเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
สาเหตุ
1.มีการบิลลิรูบินเพื่มขึ้นมากกว่าปกติ
2..มีการดูดซึมบิลลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
3.มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำดีอุดตัน
4..มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
5..มีการดูดซึมของบิลลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น เกิดจากได้รับน้ำนมช้า ไม่เพียงพอ การกำจัดขี้เทาช้า พบในทารกอายุ 4-7 วัน
เกิดจากบิลลิรูบิน (bliirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
3.ปัญหาระบบทางเดินหายใจ
RDS (Respiratory Distress Syndrome)
คือภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก
ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ได้เเก่
มารดามีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนกำหนด
ทารกมีภาวะ hypothermia, Perinatal asphyxia
มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ครรภ์ก่อนบุตรมีภาวะ RDS
สาเหตุ
เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวที่ผิวของถุงลม
โครงสร้างของปอดมีพัฒนาการไม่เต็มที่
ซึ่งสาร surfactant ทำหน้าที่ให้ถุงลมคงรูปไม่แฟบขณะหายใจออก
การป้องกัน
1.มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดเเต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่เเตก
2.การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะเเรกเกิด
อาการและอาการแสดงอาการ
1.ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ
หายใจเร็ว (tachypnea) มากกวา่ 60 ครั้ง/ นาทีหรือหายใจลำบาก (dyspnea)
เสียงหายใจผดิปกติมีการกลั้นหายใจขณะหายใจออก (expiratory grunting)
ซีด
2.ระบบทรวงอกหน้าอกปุ่ม (retraction) บริเวณ Intercostal, Subcostal เเละ Substernal retraction
3.ระบบทางเดินอาหาร: ดูดนมไม่ดี อาเจียน ท้องอืด
ระบบประสาท: ซึมกระสับกระส่าย reflex ลดลง กระหม่อมโป่งตึง
ระบบผิวหนัง: ตัวลาย ผิวหนังเย็น ตัวเหลือง มีจุดเลือดออก
เมตาบอลิซึม: Hypoglycemia ภาวะ acidosis
Perinatal asphyxia
เป็นภาวะขาดออกซิเจนของทารกเเรกเกิด
ผลของการขาดออกซิเจนแรกคลอด
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
-การขาดออกซิเจนมากของหัวใจ ทำ ใหเกิดภาวะหัวใจวาย
-ศูนย์ควบคุมการท างานของหัวใจถูกกดเป็นผลให้หัวใจเต้นช้าลง
-การขาดออกซิเจนและการลดลงของไกลโคเจนของหัวใจ
ระบบหายใจ
-ศูนย์หายใจถูกกดทำให้หายใจช้า หรือหยุดหายใจ
-การรั่วของซีรั่มจากหลอดเลือดปอด จากเยื่อบุหลอดเลือดเสียหน้าที่ทำให้เเกิดภาวะปอดคั่งน้ำ
ระบบประสาทกลาง
เลือดออกในสมองจากหลอดเลือดของสมองเสียความคงทน แตกได้ง่าย
ภาวะชักจากคอร์เท็กซ์ของสมองถูกทำลาย
ภาวะสมองบวมจากการคั่งของสารน้ำทั้งภายในเเละภายนอกเซลล์ของสมอง
ระบบการขบัถ่าย
-ไตจะไวต่อภาวะขาดออกซิเจน
ระบบทางเดินอาหาร
-ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบิลิรูบินในเลือดสูง
Apnea of prematurity (AOP)
ภาวะหยุดหายใจนานกวา่ 20 วินาที ร่วมกับ cyanosis
central apnea ภาวะหยดุ หายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของกระบังลม
obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม
สาเหตุ
metabolic disorder
Impaired oxygenation
infection
drug
prematurity
Gastroesophageal reflux
CNS problem
6.ปัญหาระบบภมูิคุ้มกัน
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ผิวหนังเปราะบาง epidermis และ dermis ยึดกันอย่างหลวมๆ จึงถูกทำลายได้ง่าย
เม็ดเลือดขาวมีน้อย จึงทำหน้าที่ในการการกำจัดเชื้อโรค(phagocytosis) ไม่สมบูรณ์
การสร้าง IgM ยังไม่สมบูรณ์ได้รับ IgG จากมารดาขณะอยู่ในครรภ์น้อย
5.ระบบทางเดินอาหาร
Necrotizing Enterocolitis (NEC)
คือภาวะลำไส้เน่าอักเสบ
เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อของระบบทางเดินอาหารตายจากการอักเสบจนขาดเลือด
มักเกิดบริเวณลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย
สาเหตุ
ไดแ้ก่การใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์การคลอดก่อนกำหนด
การเริ่มรับนม
เพิ่มปริมาณนมเร็ว
ภาวะขาดออกซิเจน
ปัจจัยเสี่ยง
มารดาใช้สารเสพติดระหว่างงตั้งครรภ์
ทารกติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
การเติบโตช้าในครรภ์
การคลอดก่อนกำหนดหรือมีปัญหาระหว่างทำคลอด
อาการ
เซี่ยงซึม
ดูดนมไม่ดี
ตัวเหลือง
ร้องกวน
อาการเฉพาะ
ท้องอืด
อุจจาระเหลว
อาเจียนเป็นสีน้ำดี
มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร
อาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การรักษา
การระงับสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ
ยาปปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้าง
การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้ำ
ให้ยากลุ่มกระตุ้นความดัน
เฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
การรักษาโดยการผ่าตัด
2 วิธี
การผ่าตัดแบบเปิดสำรวจช่องท้อง
การใส่ท่อระบายช่องท้อง
Gastroesophageal reflux (GER)
ระบบประสาท
Meconium aspiration syndrome
(MAS)
เป็นภาวะที่ทารกในครรภ์สูดสำลักหรือหายใจเอาน้ำคร่ำเข้าไปในหลอดลม
สาเหตุ
ปัจจัยด้านทารก
ทารกมีภาวะเครียด
มีการคลายตัวของหูรูดลำไส้ของทารก
ทารกมีการถ่ายขี้เทาปนในน้ำคร่ำมารดา
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงน้อย มีอาการหายใจเร็วระยะสั้นเพียง 24-72 ชม.
อาการรุนแรงปานกลาง หายใจรุนแรงมากขึ้น ดึงรั้งของช่องซี่โครงเเรงสูงสุดอายุ 24 ชม.
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันทีหรือภายใน 2-3 ชม.หลังเกิด
แนวทางการรักษา
พิจารณาใช้ยาเพื่อขยายหลอดลมในปอด
ให้ยาปฎิชีวนะ ในกรณีภาวะหายใจล้มเหลว
ให้ยาตามอาการ เพื่อให้ทารกพักผ่อน
เฝ้งาระวังแทรกซ้อนที่สำคัญ
ให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญได้รับออกซิเจนเพียงพอ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการขาดออกซิเจน
วัดความดันโลหิตทุก 2 - 4 ชม.
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
การวางแผนการจำหน่าย
ทารกมีอาการดีขึ้น
สอนมารดาเกี่ยวกับเรื่องการให้นม
น้ำหนักเพิ่มขึ้น
ทารกเกิดก่อนกำหนดมีพัฒนาการของระบบประสาท ยังไม่มีปฎิสัมพันธ์กับมารดา สิ่งเหล่านี้อาจทำให้มารดาเดิดความวิตกกังวลในการดูลแลทารก
สามารถดูดนมได้เอง
สอนมารดาเกี่ยวกับการคิดอายุจริงของทารก
พยาบาลต้องมีการวางแผนจำหน่ายทารกตั้งแต่เร่ิม
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
เลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hermorrhage: IVH)
คือภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นปัญหาสำคัญที่พบในทารกคลอดก่อนกำหนด
พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 25
โดยอุบัติการณ์และความรุนแรงจะแปรผกผันกับอายุครรภ์และน้ำหนักแรกเกิด
ปัจจัยเสี่ยง
ช่วงก่อนคลอด: การคลอดทางช่องคลอด ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
ช่วงหลังคลอด: RDS, prolonged neonatal resuscitation, acidosis, pneumothorax, NEC และภาวะชัก
อาการ
มักเกิดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีRDS รุนแรงและต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ
ร้อยละ 90 จะมีเลือดออกภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิด และ
ร้อยละ 50 เกิดตั่งแต่วันแรก
ในรายที่มีเลือดออกปริมาณมากและเร็ว ทารกจะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ชักเกร็ง หยุดหายใจ ซีด และกระหม่อมหนน้าโป่งตึง
แต่ถ้าเลือดออกไม่มาก ทารกอาจไม่มีอาการหรือเพียงแต่ซีดลงเท่านั้น บางรายอาจมีอาการ ซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพักๆ
การวินิจฉัยด้วยการตรวจ ultrasound เป็นวิธีที่ดีและสะดวกที่สุด
ความรุนแรงของ IVH แบ่งออกเป็น 4ระดับ
grade 1 : มีเลือดออกที่ germinal matrix
grade 2: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองปกติ
grade 3: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึ้น
grade4: มีเลือดออกในโพรง สมองร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง
โรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Bronchopulmonary Dysplasia: BPD)
เป็นโรคปอดเรื้อรัง
มีการทำลายของทางเดินหายใจขนาดเล็ก
พบในทารกคลอดก่อนกำหนดที่เป็น RDS หรือโรคที่ต้องการ O2ความเข้มข้นสูง เกิน 60% และใช้ครื่องช่วยหายใจนานกว่า 24 ชั่วโมง
อาการแสดง
หายใจเร็วกว่าปกติ
หน้าอกบุ๋ม (intercostal retraction)
O2ในเลือดต่ำกว่าปกติ
CO2ในเลือดคั่ง
ความดันในปอดสูง(pulmonary hypertension) ในรายที่รุนแรง
วินิจฉัย
ประวัติ
อาการและอาการแสดง
ภาพถ่ายรังสีปอด (มี 4 ระยะ)
ระยะที่ 1 : ปอดขยายตัวไม่เต็มที่ มีจุดฝ้าขาวเล็กๆทั่วปอด (ground glass appearance)
ระยะที่ 2 : มีฝ้าขาวทั่วปอด
ระยะที่ 3 : เข้าสู่ระยะเรื้อรัง เห็นก้อนในเนื้อปอด จากมี hyperaeration สลับกับ fibrosis
ระยะที่ 4 : ระยะเรื้อรัง มีatelectasis และ hyperaeration กระจายในปอด จะมีความดันในเลือดสูง
การป้องกัน
หลีกเลี่ยงปัจัยเสี่ยงและลดปัจจัยเสี่ยง
การคลอดก่อนกำหนด
การให้ o2ความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน
การใช้ความดันของเครื่องช่วยหายใจสูงเป็นเวลานาน
ให้สารต้านอนุมูลอิสระ
การรักษา
ตามสาเหตุ
ตามอาการ
จอประสาทตาผิดปกติ (Retinopathy of Prematurity :ROP
เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้าหนักน้อย
มีลักษณะสำคัญ
การงอกผิดปกติของเส้นเลือดบริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
การวินิจฉัย
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 -6 สัปดาห์ หรือ
เมื่อทารกอายุครรภ์รวมหลังเกิด 32สัปดาห์
ถ้าไม่พบการดำนินของโรค ตรวจซ้ำ ทุก4 สัปดาห์
ถ้าพบว่า มีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำ ทุกอาทิตย์
ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำ ทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
มี 3 ตำแหน่ง
ความรุนแรง มี 5 ระยะ
stage1 : Demarcation line between vascularized and avascular retina
Stage 2: Ridge between vascularized and avascular retina
Stage 3: Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
Stage 4: Subtotal retinal detachment:
(a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
Stage 5: Total retinal detachment
การป้องกันการเกิดROP
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ติดตาม O2saturation ดูแลให้ทารกมีระดับ O2saturation อยรู่ะหวา่ง 88-92 %
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening ROP
ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์
บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
Sepsis
Early onset Sepsis
คือ ติดเชื้อในระยะก่อน/ ระหว่างการคลอด แสดงอาการ ภายใน 2-3 วัน แรกหลังคลอดภายใน 72 ชั่วโมงแรก
Late onset Sepsis
คือ ติดเชื้อที่แสดงอาการ หลังคลอด 72 ชั่วโมงถึง1 เดือน
สาเหตุ
preterm
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดนานเกิน 18 ชั่วโมง
การคลอดล่าช้า
มารดามีการติดเชื้อคร่ำมีกลิ่น
เชื้อ Group B streptococci แกรมลบ E.coli Klebsiella)
ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจนในครรภ์
การตรวจวินิจฉัย
ซักประวัติมารดาขณะตั้งครรภ์ไข้ผื่น ต่อมน้ำหลืองโตสัมผัสผู้ป่วยติดเชื้อ
ตรวจร่างกาย
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
Culture 24-48 hr.( blood, UA, CSF, Sputum)
CBC , Plt count
ESR ดูการตกของเม็ดเลือดขาว ทารกยังไม่เกิน 2 mm/hr - CRP
CXR
อาการและอาการแสดง
ในทารกไม่จำเพาะเจาะจง
อาจตรวจพบความผิดปกติในระบบต่างๆ
การรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตาม sensitivity
ส่วนมากให้Ampicillin iv กับ Gentamycin iv
ถา้ไม่ได้ผลนิยมเปลี่ยนเป็น กลุ่ม Cephalosporins iv
การพยาบาล
ประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
ควบคุมอุณหภมูิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ
ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
6.แยกทารก
4.ระบบประสาท
นางสาว มานิตตา แสงจันทร์ เลขที่ 69 62111301072
ปี 2 รุ่น 37