Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง, Sepsis, นางสาว มานิตตา แสงจันทร์…

- - - - ทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ถึง 41 สัปดาห์เต็ม
    - - ทารกที่อายุครรภ์มากกว่า 41 สัปดาห์
    - - ทารกที่มีอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็มหรือ
        ต่ำกว่านี้
- - - - ทางทวารหนัก
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนดวัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก3.0ซม.
      - ทางรักแร้
        
        ทารกก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
        
        ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
    - - หมายถึง
        
        อุณภูมิกายต่ำกว่า 36.5 องศาเซลเซียส
      - แต่ทารกเกิดอาจมรอาการผิดปกติตั้งแต่อุณภูมิกายต่ำกว่า 36.8 องศาเซลเซียส
      - อาการเริ่มแรก
        
        มือเท้าเย็น
        
        ตัวซีด
        
        ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัวซึม
        
        ดูดนมน้อยลงหรือไม่ดูดนม
        
        อาเจียน
        
        ท้องอืด
        
        น้ำหนักไม่ขึ้นหรือน้ำหนักลด
    - - การดูแล
        
        จัดให้อยู่อุณภูมิที่เหมาะสม 37.5 องศาเซลเซียส
        
        วัดอุณหภูมิ Body temperature ทารก 36.8-37.2องศาเซลเซียส
        
        keep warm (warmer, incubatorหรือผ้าห่มห่อตัว)
        
        ระวัง “Cold stress”
        
        ปรับอุณภูมิอยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม(25-26 องศาเซลเซียส)
        
        ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกาน 4 ทาง
        
        ตรวจสอบอุณภูมิทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพทารก
        
        เป้าหมายให้อุณภูมิทารกในเกณฑ์ปกติคือ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
        
        กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับด้วยมือหรืออัตโนมัติ
        
        ปรับอุณภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศาเซลเซียส
        
        ปรับอุณภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นละ 0.2 องศาเซลเซียส
        
        ติดตามอุณภูมิกายทุก 15 -30 นาที
        
        ถ้าวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8-37.2 องศาเซลเซียส 2 ครั้งติดกันให้ปรับอุณภูมิตู้อบ Neutral thermal environment (NTE)แล้วติดตามอุณหภูมิกายทุก 15 -30 นาทีอีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
    - - หมายถึง
        
        อุณหภูมิกายสูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส
      - อาจเกิดจากการติดเชื้อ การอยู่ในอุณภูมิสิ่งแวดล้อมที่ร้อนเกินไป
      - อาการเริ่มแรก
        
        จะหงุดหงิดเมื่อร้อนขึ้น
        
        มีการเคลื่อนไหวลดลง
        
        หายใจเน็วและแรงหรือหยุดหายใจ
        
        ซึม
        
        สัมผัสผิวหนังพบว่าอุ่นกว่าปกติ
  - - - Foramen ovale ปิดสมบูรณ์
      - Ductus arteriosus จะหดตัวและปิดกลายเป็นเอ็น
      - Ductus venosus ปิดเมื่อสายสะดือถูกตัดกลายเป็นเอ็นที่ตับ
    - - หายใจเร็ว หอบเหนื่อย
      - ท้องอืด (เลือดไหลัดไปปอด ทำให้เลือดไปเลี้ยงลำไส้ลดลง)
    - - เเบ่งออกเป็น 2 ชนิด
        
        ภาวะตัวเหลืองจากสรีรภาวะ (Physiological jaundice)
        
        เกิดจากมีการสร้างบิลิรูบินมาก
        
        ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิภาวะ ( Pathological jaundice)
        
        เป็นภาวะที่ทารกมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติและเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
        
        สาเหตุ
        
        1.มีการบิลลิรูบินเพื่มขึ้นมากกว่าปกติ
        
        2..มีการดูดซึมบิลลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น
        
        3.มีการกำจัดบิลิรูบินได้น้อยลงจากท่อน้ำดีอุดตัน
        
        4..มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มมากขึ้นร่วมกับการกำจัดได้น้อยลง
        
        5..มีการดูดซึมของบิลลิรูบินจากลำไส้มากขึ้น เกิดจากได้รับน้ำนมช้า ไม่เพียงพอ การกำจัดขี้เทาช้า พบในทารกอายุ 4-7 วัน
      - เกิดจากบิลลิรูบิน (bliirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
  - - - คือภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก
      - ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค ได้เเก่
        
        มารดามีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนกำหนด
        
        ทารกมีภาวะ hypothermia, Perinatal asphyxia
        
        มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
        
        ครรภ์ก่อนบุตรมีภาวะ RDS
      - สาเหตุ
        
        เกิดจากการขาดสารลดแรงตึงผิวที่ผิวของถุงลม
        
        โครงสร้างของปอดมีพัฒนาการไม่เต็มที่
        
        ซึ่งสาร surfactant ทำหน้าที่ให้ถุงลมคงรูปไม่แฟบขณะหายใจออก
      - การป้องกัน
        
        1.มารดาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดเเต่ถุงน้ำคร่ำยังไม่เเตก
        
        2.การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะเเรกเกิด
      - อาการและอาการแสดงอาการ
        
        1.ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ
        
        หายใจเร็ว (tachypnea) มากกวา่ 60 ครั้ง/ นาทีหรือหายใจลำบาก (dyspnea)
        
        เสียงหายใจผดิปกติมีการกลั้นหายใจขณะหายใจออก (expiratory grunting)
        
        ซีด
        
        2.ระบบทรวงอกหน้าอกปุ่ม (retraction) บริเวณ Intercostal, Subcostal เเละ Substernal retraction
        
        3.ระบบทางเดินอาหาร: ดูดนมไม่ดี อาเจียน ท้องอืด
        
        ระบบประสาท: ซึมกระสับกระส่าย reflex ลดลง กระหม่อมโป่งตึง
        
        ระบบผิวหนัง: ตัวลาย ผิวหนังเย็น ตัวเหลือง มีจุดเลือดออก
        
        เมตาบอลิซึม: Hypoglycemia ภาวะ acidosis
    - - เป็นภาวะขาดออกซิเจนของทารกเเรกเกิด
      - ผลของการขาดออกซิเจนแรกคลอด
        
        ระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        -การขาดออกซิเจนมากของหัวใจ ทำ ใหเกิดภาวะหัวใจวาย
        
        -ศูนย์ควบคุมการท างานของหัวใจถูกกดเป็นผลให้หัวใจเต้นช้าลง
        
        -การขาดออกซิเจนและการลดลงของไกลโคเจนของหัวใจ
        
        ระบบหายใจ
        
        -ศูนย์หายใจถูกกดทำให้หายใจช้า หรือหยุดหายใจ
        
        -การรั่วของซีรั่มจากหลอดเลือดปอด จากเยื่อบุหลอดเลือดเสียหน้าที่ทำให้เเกิดภาวะปอดคั่งน้ำ
        
        ระบบประสาทกลาง
        
        เลือดออกในสมองจากหลอดเลือดของสมองเสียความคงทน แตกได้ง่าย
        
        ภาวะชักจากคอร์เท็กซ์ของสมองถูกทำลาย
        
        ภาวะสมองบวมจากการคั่งของสารน้ำทั้งภายในเเละภายนอกเซลล์ของสมอง
        
        ระบบการขบัถ่าย
        
        -ไตจะไวต่อภาวะขาดออกซิเจน
        
        ระบบทางเดินอาหาร
        
        -ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำบิลิรูบินในเลือดสูง
    - - ภาวะหยุดหายใจนานกวา่ 20 วินาที ร่วมกับ cyanosis
        
        central apnea ภาวะหยดุ หายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของกระบังลม
        
        obstruction apnea ภาวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกระบังลม
        
        สาเหตุ
        
        metabolic disorder
        
        Impaired oxygenation
        
        infection
        
        drug
        
        prematurity
        
        Gastroesophageal reflux
        
        CNS problem
  - - - ผิวหนังเปราะบาง epidermis และ dermis ยึดกันอย่างหลวมๆ จึงถูกทำลายได้ง่าย
      - เม็ดเลือดขาวมีน้อย จึงทำหน้าที่ในการการกำจัดเชื้อโรค(phagocytosis) ไม่สมบูรณ์
      - การสร้าง IgM ยังไม่สมบูรณ์ได้รับ IgG จากมารดาขณะอยู่ในครรภ์น้อย
  - - - คือภาวะลำไส้เน่าอักเสบ
      - เป็นภาวะที่เนื้อเยื่อของระบบทางเดินอาหารตายจากการอักเสบจนขาดเลือด
      - มักเกิดบริเวณลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย
      - สาเหตุ
        
        ไดแ้ก่การใช้ยาของมารดาขณะตั้งครรภ์การคลอดก่อนกำหนด
        
        การเริ่มรับนม
        
        เพิ่มปริมาณนมเร็ว
        
        ภาวะขาดออกซิเจน
      - ปัจจัยเสี่ยง
        
        มารดาใช้สารเสพติดระหว่างงตั้งครรภ์
        
        ทารกติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
        
        การเติบโตช้าในครรภ์
        
        การคลอดก่อนกำหนดหรือมีปัญหาระหว่างทำคลอด
      - อาการ
        
        เซี่ยงซึม
        
        ดูดนมไม่ดี
        
        ตัวเหลือง
        
        ร้องกวน
      - อาการเฉพาะ
        
        ท้องอืด
        
        อุจจาระเหลว
        
        อาเจียนเป็นสีน้ำดี
        
        มีเลือดออกในทางเดินอาหาร
        
        มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหาร
        
        อาจมีเยื่อบุช่องท้องอักเสบ
      - การรักษา
        
        การระงับสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ
        
        ยาปปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้าง
        
        การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้ำ
        
        ให้ยากลุ่มกระตุ้นความดัน
        
        เฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย
        
        การรักษาโดยการผ่าตัด
        
        2 วิธี
        
        การผ่าตัดแบบเปิดสำรวจช่องท้อง
        
        การใส่ท่อระบายช่องท้อง
  - - - เป็นภาวะที่ทารกในครรภ์สูดสำลักหรือหายใจเอาน้ำคร่ำเข้าไปในหลอดลม
      - สาเหตุ
        
        ปัจจัยด้านทารก
        
        ทารกมีภาวะเครียด
        
        มีการคลายตัวของหูรูดลำไส้ของทารก
        
        ทารกมีการถ่ายขี้เทาปนในน้ำคร่ำมารดา
      - อาการและอาการแสดง
        
        อาการรุนแรงน้อย มีอาการหายใจเร็วระยะสั้นเพียง 24-72 ชม.
        
        อาการรุนแรงปานกลาง หายใจรุนแรงมากขึ้น ดึงรั้งของช่องซี่โครงเเรงสูงสุดอายุ 24 ชม.
        
        อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มเหลวทันทีหรือภายใน 2-3 ชม.หลังเกิด
      - แนวทางการรักษา
        
        พิจารณาใช้ยาเพื่อขยายหลอดลมในปอด
        
        ให้ยาปฎิชีวนะ ในกรณีภาวะหายใจล้มเหลว
        
        ให้ยาตามอาการ เพื่อให้ทารกพักผ่อน
        
        เฝ้งาระวังแทรกซ้อนที่สำคัญ
        
        ให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ
      - การพยาบาล
        
        เป้าหมายที่สำคัญได้รับออกซิเจนเพียงพอ
        
        ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการขาดออกซิเจน
        
        วัดความดันโลหิตทุก 2 - 4 ชม.
        
        รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
        
        สังเกตอาการติดเชื้อ
      - การวางแผนการจำหน่าย
        
        ทารกมีอาการดีขึ้น
        
        สอนมารดาเกี่ยวกับเรื่องการให้นม
        
        น้ำหนักเพิ่มขึ้น
        
        ทารกเกิดก่อนกำหนดมีพัฒนาการของระบบประสาท ยังไม่มีปฎิสัมพันธ์กับมารดา สิ่งเหล่านี้อาจทำให้มารดาเดิดความวิตกกังวลในการดูลแลทารก
        
        สามารถดูดนมได้เอง
        
        สอนมารดาเกี่ยวกับการคิดอายุจริงของทารก
        
        พยาบาลต้องมีการวางแผนจำหน่ายทารกตั้งแต่เร่ิม
- - - - ช่วงก่อนคลอด: การคลอดทางช่องคลอด ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์ ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
      - ช่วงหลังคลอด: RDS, prolonged neonatal resuscitation, acidosis, pneumothorax, NEC และภาวะชัก
    - - มักเกิดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีRDS รุนแรงและต้องใช้ เครื่องช่วยหายใจ
      - ร้อยละ 90 จะมีเลือดออกภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิด และ
        ร้อยละ 50 เกิดตั่งแต่วันแรก
      - ในรายที่มีเลือดออกปริมาณมากและเร็ว ทารกจะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติ ชักเกร็ง หยุดหายใจ ซีด และกระหม่อมหนน้าโป่งตึง
      - แต่ถ้าเลือดออกไม่มาก ทารกอาจไม่มีอาการหรือเพียงแต่ซีดลงเท่านั้น บางรายอาจมีอาการ ซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพักๆ
    - - grade 1 : มีเลือดออกที่ germinal matrix
      - grade 2: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองปกติ
      - grade 3: มีเลือดออกในโพรงสมอง และขนาดของโพรงสมองใหญ่ขึ้น
      - grade4: มีเลือดออกในโพรง สมองร่วมกับเลือดออกในเนื้อสมอง
  - - - หายใจเร็วกว่าปกติ
      - หน้าอกบุ๋ม (intercostal retraction)
      - O2ในเลือดต่ำกว่าปกติ
      - CO2ในเลือดคั่ง
      - ความดันในปอดสูง(pulmonary hypertension) ในรายที่รุนแรง
    - - ประวัติ
      - อาการและอาการแสดง
      - ภาพถ่ายรังสีปอด (มี 4 ระยะ)
        
        ระยะที่ 1 : ปอดขยายตัวไม่เต็มที่ มีจุดฝ้าขาวเล็กๆทั่วปอด (ground glass appearance)
        
        ระยะที่ 2 : มีฝ้าขาวทั่วปอด
        
        ระยะที่ 3 : เข้าสู่ระยะเรื้อรัง เห็นก้อนในเนื้อปอด จากมี hyperaeration สลับกับ fibrosis
        
        ระยะที่ 4 : ระยะเรื้อรัง มีatelectasis และ hyperaeration กระจายในปอด จะมีความดันในเลือดสูง
    - - หลีกเลี่ยงปัจัยเสี่ยงและลดปัจจัยเสี่ยง
        
        การคลอดก่อนกำหนด
        
        การให้ o2ความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน
        
        การใช้ความดันของเครื่องช่วยหายใจสูงเป็นเวลานาน
        
        ให้สารต้านอนุมูลอิสระ
    - - ตามสาเหตุ
      - ตามอาการ
  - - - การงอกผิดปกติของเส้นเลือดบริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
    - - ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 -6 สัปดาห์ หรือ
        เมื่อทารกอายุครรภ์รวมหลังเกิด 32สัปดาห์
      - ถ้าไม่พบการดำนินของโรค ตรวจซ้ำ ทุก4 สัปดาห์
      - ถ้าพบว่า มีการดำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำ ทุกอาทิตย์
      - ถ้าพบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำ ทุก ๆ 1 – 2 สัปดาห์
    - - stage1 : Demarcation line between vascularized and avascular retina
      - Stage 2: Ridge between vascularized and avascular retina
      - Stage 3: Ridge with extraretinal fibrovascular proliferation
      - Stage 4: Subtotal retinal detachment:
        
        (a) extrafoveal detachment (b) foveal detachment
      - Stage 5: Total retinal detachment
    - - การพยาบาล
        
        ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
        
        ในทารกที่ได้รับออกซิเจน ติดตาม O2saturation ดูแลให้ทารกมีระดับ O2saturation อยรู่ะหวา่ง 88-92 %
        
        ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
        
        ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening ROP
        
        ดูแลให้ทารกมีภาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์
        บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
- - - - preterm
      - ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดนานเกิน 18 ชั่วโมง
      - การคลอดล่าช้า
      - มารดามีการติดเชื้อคร่ำมีกลิ่น
      - เชื้อ Group B streptococci แกรมลบ E.coli Klebsiella)
      - ทารกมีภาวะพร่องออกซิเจนในครรภ์
    - - ซักประวัติมารดาขณะตั้งครรภ์ไข้ผื่น ต่อมน้ำหลืองโตสัมผัสผู้ป่วยติดเชื้อ
      - ตรวจร่างกาย
      - ตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        Culture 24-48 hr.( blood, UA, CSF, Sputum)
        
        CBC , Plt count
        
        ESR ดูการตกของเม็ดเลือดขาว ทารกยังไม่เกิน 2 mm/hr - CRP
        
        CXR
    - - ในทารกไม่จำเพาะเจาะจง
      - อาจตรวจพบความผิดปกติในระบบต่างๆ
    - - ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมตาม sensitivity
      - ส่วนมากให้Ampicillin iv กับ Gentamycin iv
      - ถา้ไม่ได้ผลนิยมเปลี่ยนเป็น กลุ่ม Cephalosporins iv
    - - ประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
      - ควบคุมอุณหภมูิร่างกายให้อยู่ในระดับปกติ
      - ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม
      - ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
      - 6.แยกทารก