การคลอด
ระยะที่3
ระยะที่2
ระยะที่4
ระยะที่1
click to edit
แรงผลักดัน (power)
- -Uterine contraction
- 15 น. I=4’ D=35”s=+
10.00 น. I=3’ 45” D=40” S= +++
- 30 น. I=3’30” D=50” S = +++
10.50 น. I=2’ 15" D=55” S= ++++
ช่องทางคลอด (passage)
- ช่องเชิงกราน (bony passage)
- O : ผู้คลอดรายนี้มีส่วนสูง 157 cm
O : จากการสังเกตผู้คลอดรายนี้มีท่าเดินปกติ
S :
ผู้คลอดรายนี้ปฏิเสธการเกิดอุบัติเหตุและการบาดเจ็บของช่องเชิงกราน
- ช่องทางคลอดที่ยืดขยายได้ (Soft passage)
- O : ตรวจภายในแรกรับ พบว่า ปากมดลูกนุ่มบาง
80% ช่องทางคลอดปกติ
condition)สภาวะร่างกายของผู้คลอด (physical
- S :
จากการซักประวัติมารดารายนี้ปฏิเสธโรคประจำตัว
มีอายุ 29 ปี
O : จากการสังเกตมารดามีสีหน้าไม่ค่อยสดชื่น
มีอาการอ่อนเพลีย หน้านิ่วคิ้วขมวด
condition)สภาพจิตใจของผู้คลอด (psycholgocal
- S : มารดาให้ข้อมูลว่า ปวดมาก
มดลูกหดรัดตัวแรงขึ้น เรื่อยๆ
O :
มารดามีการลูบหน้าท้องและฝึกบริหารการผ่อนลมหายใจเพื่อบรรเทาปวด
S :
มารดาบอกว่าตนเข้าใจว่าอาการปวดเป็นธรรมชาติของการคลอด
จึงส่งเสริมการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการบรรเทาความเจ็บปวดและการเบ่งที่ถูกวิธี
สิ่งที่คลอดออกมา (Passangers)
Position ท่าของมารดา
click to edit
stretch theory)ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine
- ผู้คลอดรายนี้มีอายุครรภ์ครบกำหนดทำให้มีการยืดขยายของมดลูก
กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว
ทฤษฎีความดัน (pressure theory)
- ทารกในครรภ์ของผู้คลอดรายนี้มีส่วนนำเป็น
Vertex presentation ตรวจภายในพบ Station
-1
progesterone deprivation theory)ทฤษฎีการขาดฮอร์โมน progesterone (
- -ผู้คลอดรายนี้มีอายุครรภ์ 38+6 weeks
เป็นผลให้ Hormone progesterone ลดลง
ทำให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์
(oxytocin stimulation theory)ทฤษฎีการกระตุ้นฮอร์โมน oxytocin
- -ผู้คลอดรายนี้อยู่ระยะท้ายของการตั้งครรภ์
ทำให้ออกซิโตซินเพิ่มขึ้น
กระตุ้นมดลูกหดรัดตัวเพิ่มขึ้น
(fetal cortisol theory)ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisol ของทารกในครรภ์
- ผู้คลอดรายนี้อายุครรภ์ครบกำหนด
ทารกมีการาเจริญเติบโตเต็มที่ทำให้มีการหลั่งของ
cortisol ขึ้น
มีผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์
- 7.ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมน prostaglandin
(prostaglandin cascade theory)
- -ผู้คลอดรายนี้ใกล้คลอด เยื่อหุ้มทารกสร้าง
Prostaglandins
ทeให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์
การบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด
click to edit
support)การประคับประคองทางด้านจิตใจ (mental
- ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการ
ประคับประคองด้านจิตใจให้กับผู้ป่วย
การให้ข้อมูล (education)
การลดสิ่งกระตุ้น (reduce stimulation)
การเพ่งจุดสนใจ (focus point)
การถูนวดและลูบ
- ช่วยถูนวดให้หญิงตั้งครรภ์เพื่อลดอาการปวด
โดยนวดลึกๆเป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกก้นขณะมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นรูปเลขแปด
โดยผู้นวดกำมือและกางนิ้วหัวแม่มือออกวางด้านขวามือลงบริเวณส่วนล่างสุด
ของหลังกดน้ำหนักมือค่อนข้างแรง
ควรทำมือเป็นรูปเลขแปดวงเล็กแล้วค่อยค่อยๆเบาแรงกดเมื่อวนมือเป็นรูปเลขแปดวงใหญ่ขึ้น
- ช่วยถูนวดให้หญิงตั้งครรภ์เพื่อลดอาการปวด
การผ่อนคลาย (relaxation techniques)
- 6.1 เทคนิคการหายใจ
- หญิงตั้งครรภ์มีการหายใจเพื่อผ่อนคลายโดยการหายใจเข้าออกลึกๆ
และไม่กลั้นหายใจเมื่อมดลูกหดรัดตัว
- หญิงตั้งครรภ์หายใจเข้าช้าๆ
พร้อมลูบหน้าท้องขึ้นและหายใจออกทางปากพร้อมลูบหน้าท้องลง
- 6.2 การประคบร้อนและเย็น (application of
heat or cold)
- 6.3 การเคลื่อนไหวหรือท่าของผู้คลอด
(maternal movement and positioning)
- 6.4 การเกร็งและคลายกล้ามเนื้อ
click to edit
- 1.1 อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัย (Probable
sign)
- -รู้สึกอยากเบ่ง หรืออยากถ่ายอุจจาระ
- S : ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากจะเบ่ง
O : มดลูกหดรัดตัว Interval= 2’15” Duration=
55’’
O :ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 10.50 น...
O :มีมูกเลือดออกขณะPVครั้งที่2เวลา10.50น.
O : ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมัน วาว บาง O
:ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย
- -มีมูกปนเลือดออกเพิ่มขึ้นมาก
- -ถุงน้ำทูนหัวแตก
- -เย็บโป่งตึง หรือรูทวารหนัก เปิดผิวหนังเป็นมัน
- -ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย
- -ทวารหนักจะตุง
และถ่างขยายในขณะที่มารดาเบ่ง
แต่จะผลุบกลับเข้าไปเมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง
- เจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
- มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 2-3 นาที
และมีระยะการหดรัดตัวนานขึ้นประมาณ 60
วินาที
- 1.2 อาการแสดงที่บ่งชัดแน่นอน (Positive sign)
- พบส่วนนำของทารกจากการตรวจภายในคลำไม่พบขอบปากมดลูก
- การตรวจการเคลื่อนต่ำของทารก
- วิธี Pawlik’s Grip (Third leopold’s
handgrip)
- วิธี Pawlik’s Grip (Third leopold’s
- ในระยะแรกของการคลอดคลำได้
แต่เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาแล้วจะคลำไม่ได้
- 2.วิธีBilateral Inquinal Grip (Fourth leopold’s
handgrip)
- จุดมุ่งหมายเพื่อ
- 2.1 ดูระดับของศีรษะเด็ก
เพื่อสนับสนุนการตรวจในข้อที่ 1
- 2.2 สังเกตการณ์เคลื่อนต่ำของ
caphalicprominances
- ตำแหน่งของหัวใจทารกที่ฟังได้ชัดเจนที่สุด
- ส่วนใหญ่เบนเข้าหาแนวกลางลำตัวผู้คลอด
- O: ตำแหน่งการฟังหัวใจทารกอยู่ตำแหน่ง
ROAเบนเข้าหาแนวกลางลำตัวผู้คลอด
- การตรวจทางช่องคลอด
- การย้ายผู้คลอดเข้าห้องคลอด
- 1.ครรภ์แรก เมื่อปากมดลูกเปิดหมด
- 2.ครรภ์หลัง เมื่อปากมดลูกเปิดหมด 8
เซนติเมตร
- O:ย้ายเข้าห้องคลอดเมื่อผู้คลอดปากมดลูกเปิด 8
เซนติเมตร
- O:ผู้คลอดครรภ์ที่2รายนี้ใช้เวลาในระยะที่2ของการคลอด
13นาที
- 3.ผู้คลอดที่มีประวัติคลอดเร็ว (Precipitate
labor)เมื่อปากมดลูกเปิดประมาณ5-6
เซนติเมตร
click to edit
click to edit
- -ผู้คลอดเหนื่อย อ่อนเพลีย มีการรับรู้ความเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
-ผู้คลอดจะมีความเครียดมากขึ้น - ผู้คลอดแยกตัวไม่สนใจสิ่งแวดล้อม
มีความสามารถในการตัดสินใจลดลงและอาจแสดงพฤติกรรมก้าวร้าว เช่น
ไม่ให้ความร่วมมือ
ร้องเอะอะโวยวายหรือใช้คำพูดหยาบคายและผู้คลอดมีความกลัวร่วมด้วย
- ผู้คลอดมีการรับรู้การเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
ทำให้มี
- ผู้คลอดมีการรับรู้การเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
ความสามารถในการตัดสินใจลดลง
S: ผู้คลอดบอกว่า
ไม่อยากคลอดทางช่องคลอดแล้ว อยาก
ผ่าตัดคลอด
click to edit
- 1.แรงผลักดันเด็ก
- 1.1 การหดรัดตัวของมดลูกที่แรงและถี่ขึ้น
- S : ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากจะเบ่ง
O : มีการหดรัดตัวของมดลูกถี่และแรงขึ้น
O : มดลูกหดรัดตัว Interval= มากกว่า2’15’’
Duration= 55’’
- 1.2
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและdiaphagm
- O: ผู้คลอดใช้เวลาในการเบ่ง 3 นาที
- 2.การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก
- O :ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 10.50 น...
O :มีมูกเลือดออกขณะPVครั้งที่2เวลา10.50น.
- การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของพื้นเชิงกราน
- O : ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมัน วาว บาง
O :ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย
ตัดฝีเย็บในแนวmedioleteral
click to edit
- การลอกตัวของรก
- อาการแสดงการลอกตัวของรก1.การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของมดลูก (Uterine sign) เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจากกลมแบน ใหญ่
นุ่มและอยู่ต่ำกว่าสะดือ เป็นก้อนนูน เล็ก แข็ง
ลอยอยู่สูงกว่าสะดือเล็กน้อยค่อนไปทางขวาเนื่องจากด้านซ้ายมีลำไส้ใหญ่และโดยส่วนมากยอดมดลุกมักอยู่สูงกว่าระดับสะดือ 2.การมีเลือดออกทางช่องคลอด
(Vulva sign) เลือดที่ออกมานี้ประมาณ 30-60 มิลลิลิตร มักพบในรกที่มีการลอกตัวแบบ Metthews Duncan’s method ถ้ารกลอกตัวแบบ Schultze’s
methodมักจะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น3.การเคลื่อนต่ำของสะดือ (Cord sign) เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว สายสะดือจะเหี่ยว เกลียวคลาย และคลำชีพจรไม่ได้
และสายสะดือจะเลื่อนต่ำลงมาจากที่เดิม 8-10 ซม.
- พบ Uterine Sign
มดลูกมีลักษณะกลมแข็ง
อยู่ระดับสะดือเยื้องไปด้านขวาเล็กน้อย
เนื่องจากด้านซ้ายมี Colon อยู่
-ไม่พบ Vulva sign
-Cord Sign
มีการเลื่อนลงของสายสะดือประมาณ 8-10
เซนติเมตร ชีพจรของสายสะดือหายไป
เกลียวของสะดือ คลายออก
-Cord test
การกดบริเวณเหนือหัวเหน่าสายสะดือไม่เลื่อน
ตามขึ้นไป
- Schultze’s Method
เป็นการลอกตัวของรกที่เกิดขึ้นที่ตรงกลางของรกก่อน ทำให้เลือดออกและขังอยู่ด้านใน
จึงไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอดก่อนรกคลอด (Valva sign) มีส่วนช่วยให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้น
ลักษณะที่เห็นขณะรกคบอดจะเห็นรกด้านทารก
ออกมาที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกพร้อมกับเยื่อหุ้มทารกจะเคลื่อนตามออกมา
มองดูคล้ายกับการกลับเอาด้านในออกมาด้านนอก2. Metthews Duncan’s Method
เป็นการลอกตัวของรกโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่นและเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของใช้เวลาในระยะที่3
ของการคลอด 19 นาที การลอกตัวของรกเป็นแบบ Schultze’s Methodผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก
(valva sign) การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดขังอยู่หลังรกที่จะช่วยใน การลอกตัวของรก
จึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก
- -การลอกตัวของรกเป็นแบบ Metthews Duncan’s
Method
- วิธีการทำคลอดรก
- Modified
Crede’maneuverวิธีนี้อาศัยการหดรัดตัวของแข็งของมดลุกส่วนบนดันเอารกซึ่งอยู่
ส่วนล่างของมดลูกออกมา 2. Brandt-Andrews maneuver
วิธีการทำคลอดรกโดยอาศัยมือกดไล่รกออกมา
การปฏิบัติใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือไว้ให้ตึง
และใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไป3. Controlled cord traction
เป็นการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดืออย่างมีการควบคุม
- Modified
- ทำคลอดรกแบบ Modified Crede’maneuver
- การตรวจรกและเยื่อหุ้มทารก
- 1.ตรวจสายสะดือ
1.1เส้นเลือดในสายสะดือว่ามีครบถ้วนหรือไม่
ปกติจะมี 3 เส้น คือ เส้นเลือดดำ 1 เส้น
และเส้นเลือดแดง 2 เส้น 1.2ความยาวของสายสะดือ
ปกติจะยาว 30-100 ซม. โดยเฉลี่ยยาว 50 ซม.
ถ้าสายสะดือยาวเกินไปอาจพันคอทารกหรือพลัดต่ำได้และถ้าสั้นเกินไป
มักเป็นสาเหตุให้รกลอกตัวก่อนกำหนด1.3ลักษณะปม
(Knot) ของสายสะดือ มีอยู่ 2 ชนิด
-True knot เกิดจากสายสะดือมัดกัน
ทำให้ทารกเสียชีวิต
-False knot มี 2 ชนิด คือ False vascular knot
แล False jelly knot
1.4ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก มี 4 ขนิด
-Central insertion เกาะกลางรก
-Lateral insertion เกาะข้างรก
-Marginal insertion เกาะริมรก
- -การจากตรวจสายสะดือพบเส้นเลือดดำ1 เส้น และเส้นเลือดแดง
2 เส้น
-ความยาวของสายสะดือ 50 เซนติเมตร
-ไม่พบลักษณะปมของสายสะดือตำแหน่งการเกาะของสายสะดือ
คือ Central insertion เกาะกลางรก
- ตรวจรกด้านทารก
2.1 รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 15-20 ซม.
และหนาประมาณ 2-3 ซม.
มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกจะหายไปก่อนถึงขอบรกรกประมาณ
1-2 ซม. ลักษณะขอบรกจะเห็นเป็นวงขาวโดยรอบ
เรียกว่าClosing ring of Wrinkle
Waldeyerเกิดจากการเชื่อมกันระหว่าง Decidua
veraและ Deciduacapsularis
2.2 รกที่ผิดปกติ มีดังนี้Placenta membranacea
-Placenta circumvullata
-Placenta bipartite
-Placenta succenturiata
-Placenta spurium
- -รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 20-30 ซม.
และหนาประมาณ 2 ซม.
มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกจะหายไปก่อนถึงขอบรกรกประมาณ
2 ซม
ไม่พบรกที่ผิดปกติ
- ตรวจเยื่อหุ้มทารก
3.1
รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติจะห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า
7 ซม. ถ้ารอยแตกใกล้ขอบรกมาก
แสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาใกล้ปากมดลูก
3.2 สัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกชั้น Amnion และ
Chorionว่าสมดุลกันหรือไม่ ทั้ง 2 ชั้นจะเท่ากับชั้นAmnion
อยู่ด้านลูก มี ลักษณะบางใส เป็นมันและเหนียว ส่วนชั้น
Chorionอยู่ด้านแม่มีลักษณะขาวขุ่นขาดได้ง่ายกว่า
จึงมักจะขาดตกค้างในโพรงมดลูก
- รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติห่างจากขอบรก
8 ซม.
-Amnion อยู่ด้านลูก มี ลักษณะบางใส
เป็นมันและเหนียว
ส่วนชั้น Chorionอยู่ด้านแม่มีลักษณะขาวขุ่น
ขาดได้ง่ายกว่า
- ตรวจรกทางด้านมารดา
มี Cotyledon ซึ่งจะพบร่องหรือ Placental sulcus แบ่งออกเป็นก้อนๆ ประมาณ 15-20
ก้อนอาจพบเนื้อตาย (Infarction) จะเห็นเป็นก้อนแข็งสีขาวบนเนื้อรก
ซึ่งอาจเกิดจากการเสื่อมตามธรรมชาติหรือมารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น
ความดันโลหิตสูงหรือโรคเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือดและอาจจะมีหินปูนที่จับกับบนเนื้อรก
(Calcification) เป็นเม็ดสีขาวขนาดเล็กและสากมือ
เกิดจากการสะสมของแคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมฟอสเฟต และแมกนีเซียมฟอสเฟต
- -มี Cotyledon ประมาณ 15-20 ก้อน ไม่พบ
Infarction
และ Calcification
click to edit
- 1.มดลูก
- มดลูกมีลักษณะกลม แข็ง มีความยาว 5นิ้ว>SP
- 2.ปากมดลูก
- ปากมดลูกยังคงนุ่มเลือดที่ออกทางช่องคลอดประมาณ
10 cc
- 3.โพรงมดลูก
- 4.การมีน้ำคาวปลา (Lochia)
- มีลักษณะเป็นสีแดง
- 5.ช่องคลอดและแผลฝีเย็บ
- แผลฝีเย็บมีลักษณะบวมเล็กน้อย ไม่แดง
- 6.กระเพาะปัสสาวะ
- 7.การเผาผลาญสารอาหาร
- 8.ระบบหายใจและหลอดเลือด
- V/S ก่อนย้าย BT = 37.0 องศาเซลเซียส, P =
80 /min, R = 22 /min, BP = 110/80 mmHg