การคลอด

ระยะที่3

ระยะที่2

ระยะที่4

ระยะที่1

click to edit

    1.  แรงผลักดัน (power)
      
  • -Uterine contraction
  1. 15 น. I=4’ D=35”s=+

10.00 น. I=3’ 45” D=40” S= +++

  1. 30 น. I=3’30” D=50” S = +++

10.50 น. I=2’ 15" D=55” S= ++++

    1.  ช่องทางคลอด (passage)
      
  • ช่องเชิงกราน (bony passage)
  • O : ผู้คลอดรายนี้มีส่วนสูง 157 cm

O : จากการสังเกตผู้คลอดรายนี้มีท่าเดินปกติ

S :
ผู้คลอดรายนี้ปฏิเสธการเกิดอุบัติเหตุและการบาดเจ็บของช่องเชิงกราน

  • ช่องทางคลอดที่ยืดขยายได้ (Soft passage)
  • O : ตรวจภายในแรกรับ พบว่า ปากมดลูกนุ่มบาง
    80% ช่องทางคลอดปกติ
    1.  สภาวะร่างกายของผู้คลอด (physical
      
      condition)
  • S :
    จากการซักประวัติมารดารายนี้ปฏิเสธโรคประจำตัว
    มีอายุ 29 ปี

O : จากการสังเกตมารดามีสีหน้าไม่ค่อยสดชื่น

มีอาการอ่อนเพลีย หน้านิ่วคิ้วขมวด

    1.  สภาพจิตใจของผู้คลอด (psycholgocal
      
      condition)
  • S : มารดาให้ข้อมูลว่า ปวดมาก
    มดลูกหดรัดตัวแรงขึ้น เรื่อยๆ

O :
มารดามีการลูบหน้าท้องและฝึกบริหารการผ่อนลมหายใจเพื่อบรรเทาปวด

S :
มารดาบอกว่าตนเข้าใจว่าอาการปวดเป็นธรรมชาติของการคลอด
จึงส่งเสริมการให้ข้อมูลเกี่ยวกับการบรรเทาความเจ็บปวดและการเบ่งที่ถูกวิธี

    1.  สิ่งที่คลอดออกมา (Passangers)
      
    1.  Position ท่าของมารดา
      

click to edit

    1.  ทฤษฎีการยืดขยายของมดลูก (uterine
      
      stretch theory)
  • ผู้คลอดรายนี้มีอายุครรภ์ครบกำหนดทำให้มีการยืดขยายของมดลูก
    กระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว
    1.  ทฤษฎีความดัน (pressure theory)
      
  • ทารกในครรภ์ของผู้คลอดรายนี้มีส่วนนำเป็น
    Vertex presentation ตรวจภายในพบ Station
    -1
    1.  ทฤษฎีการขาดฮอร์โมน progesterone (
      
      progesterone deprivation theory)
  • -ผู้คลอดรายนี้มีอายุครรภ์ 38+6 weeks
    เป็นผลให้ Hormone progesterone ลดลง
    ทำให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์
    1.  ทฤษฎีการกระตุ้นฮอร์โมน oxytocin
      
      (oxytocin stimulation theory)
  • -ผู้คลอดรายนี้อยู่ระยะท้ายของการตั้งครรภ์
    ทำให้ออกซิโตซินเพิ่มขึ้น
    กระตุ้นมดลูกหดรัดตัวเพิ่มขึ้น
    1.  ทฤษฎีฮอร์โมน Cortisol ของทารกในครรภ์
      
      (fetal cortisol theory)
  • ผู้คลอดรายนี้อายุครรภ์ครบกำหนด
    ทารกมีการาเจริญเติบโตเต็มที่ทำให้มีการหลั่งของ
    cortisol ขึ้น
    มีผลทำให้กล้ามเนื้อมดลูกเริ่มหดรัดตัวและเกิดการเจ็บครรภ์
  • 7.ทฤษฎีการหลั่งฮอร์โมน prostaglandin
    (prostaglandin cascade theory)
  • -ผู้คลอดรายนี้ใกล้คลอด เยื่อหุ้มทารกสร้าง
    Prostaglandins

ทeให้มดลูกหดรัดตัวและมีอาการเจ็บครรภ์

การบรรเทาความเจ็บปวดในระยะคลอด

click to edit

    1.  การประคับประคองทางด้านจิตใจ (mental
      
      support)
  • ให้กำลังใจผู้ป่วยและให้ญาติเข้ามามีส่วนร่วมในการ
    ประคับประคองด้านจิตใจให้กับผู้ป่วย
    1.  การให้ข้อมูล (education)
      
    1.  การลดสิ่งกระตุ้น (reduce stimulation)
      
    1.  การเพ่งจุดสนใจ (focus point)
      
    1.  การถูนวดและลูบ
      
    • ช่วยถูนวดให้หญิงตั้งครรภ์เพื่อลดอาการปวด
      โดยนวดลึกๆเป็นวงกลมที่บริเวณกระดูกก้นขณะมดลูกมีการหดรัดตัวเป็นรูปเลขแปด
      โดยผู้นวดกำมือและกางนิ้วหัวแม่มือออกวางด้านขวามือลงบริเวณส่วนล่างสุด
      ของหลังกดน้ำหนักมือค่อนข้างแรง
      ควรทำมือเป็นรูปเลขแปดวงเล็กแล้วค่อยค่อยๆเบาแรงกดเมื่อวนมือเป็นรูปเลขแปดวงใหญ่ขึ้น
    1.  การผ่อนคลาย (relaxation techniques)
      
  • 6.1 เทคนิคการหายใจ
  • หญิงตั้งครรภ์มีการหายใจเพื่อผ่อนคลายโดยการหายใจเข้าออกลึกๆ
    และไม่กลั้นหายใจเมื่อมดลูกหดรัดตัว
  • หญิงตั้งครรภ์หายใจเข้าช้าๆ
    พร้อมลูบหน้าท้องขึ้นและหายใจออกทางปากพร้อมลูบหน้าท้องลง
  • 6.2 การประคบร้อนและเย็น (application of
    heat or cold)
  • 6.3 การเคลื่อนไหวหรือท่าของผู้คลอด
    (maternal movement and positioning)
  • 6.4 การเกร็งและคลายกล้ามเนื้อ

click to edit

  • 1.1 อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัย (Probable
    sign)
  • -รู้สึกอยากเบ่ง หรืออยากถ่ายอุจจาระ
  • S : ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากจะเบ่ง

O : มดลูกหดรัดตัว Interval= 2’15” Duration=
55’’

O :ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 10.50 น...

O :มีมูกเลือดออกขณะPVครั้งที่2เวลา10.50น.

O : ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมัน วาว บาง O
:ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย

  • -มีมูกปนเลือดออกเพิ่มขึ้นมาก
  • -ถุงน้ำทูนหัวแตก
  • -เย็บโป่งตึง หรือรูทวารหนัก เปิดผิวหนังเป็นมัน
  • -ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย
  • -ทวารหนักจะตุง
    และถ่างขยายในขณะที่มารดาเบ่ง
    แต่จะผลุบกลับเข้าไปเมื่อผู้คลอดหยุดเบ่ง
  • เจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
  • มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 2-3 นาที
    และมีระยะการหดรัดตัวนานขึ้นประมาณ 60
    วินาที
  • 1.2 อาการแสดงที่บ่งชัดแน่นอน (Positive sign)
  • พบส่วนนำของทารกจากการตรวจภายในคลำไม่พบขอบปากมดลูก
  • การตรวจการเคลื่อนต่ำของทารก
    1. วิธี Pawlik’s Grip (Third leopold’s
      handgrip)
  • ในระยะแรกของการคลอดคลำได้
    แต่เมื่อศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาแล้วจะคลำไม่ได้
  • 2.วิธีBilateral Inquinal Grip (Fourth leopold’s
    handgrip)
  • จุดมุ่งหมายเพื่อ
  • 2.1 ดูระดับของศีรษะเด็ก
    เพื่อสนับสนุนการตรวจในข้อที่ 1
  • 2.2 สังเกตการณ์เคลื่อนต่ำของ
    caphalicprominances
    1. ตำแหน่งของหัวใจทารกที่ฟังได้ชัดเจนที่สุด
  • ส่วนใหญ่เบนเข้าหาแนวกลางลำตัวผู้คลอด
  • O: ตำแหน่งการฟังหัวใจทารกอยู่ตำแหน่ง
    ROAเบนเข้าหาแนวกลางลำตัวผู้คลอด
    1. การตรวจทางช่องคลอด
  • การย้ายผู้คลอดเข้าห้องคลอด
  • 1.ครรภ์แรก เมื่อปากมดลูกเปิดหมด
  • 2.ครรภ์หลัง เมื่อปากมดลูกเปิดหมด 8
    เซนติเมตร
  • O:ย้ายเข้าห้องคลอดเมื่อผู้คลอดปากมดลูกเปิด 8
    เซนติเมตร
  • O:ผู้คลอดครรภ์ที่2รายนี้ใช้เวลาในระยะที่2ของการคลอด
    13นาที
  • 3.ผู้คลอดที่มีประวัติคลอดเร็ว (Precipitate
    labor)เมื่อปากมดลูกเปิดประมาณ5-6
    เซนติเมตร

click to edit

click to edit

  • -ผู้คลอดเหนื่อย อ่อนเพลีย มีการรับรู้ความเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
    -ผู้คลอดจะมีความเครียดมากขึ้น
  • ผู้คลอดแยกตัวไม่สนใจสิ่งแวดล้อม
    มีความสามารถในการตัดสินใจลดลงและอาจแสดงพฤติกรรมก้าวร้าว เช่น
    ไม่ให้ความร่วมมือ
    ร้องเอะอะโวยวายหรือใช้คำพูดหยาบคายและผู้คลอดมีความกลัวร่วมด้วย
    • ผู้คลอดมีการรับรู้การเจ็บปวดรุนแรงมากขึ้น
      ทำให้มี

ความสามารถในการตัดสินใจลดลง

S: ผู้คลอดบอกว่า
ไม่อยากคลอดทางช่องคลอดแล้ว อยาก

ผ่าตัดคลอด

click to edit

  • 1.แรงผลักดันเด็ก
  • 1.1 การหดรัดตัวของมดลูกที่แรงและถี่ขึ้น
  • S : ผู้คลอดบอกว่ารู้สึกอยากจะเบ่ง
    O : มีการหดรัดตัวของมดลูกถี่และแรงขึ้น

O : มดลูกหดรัดตัว Interval= มากกว่า2’15’’
Duration= 55’’

  • 1.2
    การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและdiaphagm
  • O: ผู้คลอดใช้เวลาในการเบ่ง 3 นาที
  • 2.การเปลี่ยนแปลงที่ตัวทารก
  • O :ถุงน้ำแตกเมื่อเวลา 10.50 น...

O :มีมูกเลือดออกขณะPVครั้งที่2เวลา10.50น.

    1. การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของพื้นเชิงกราน
  • O : ฝีเย็บโป่งตึง ผิวหนังมัน วาว บาง

O :ปากช่องคลอดจะอ้าเล็กน้อย
ตัดฝีเย็บในแนวmedioleteral

click to edit

  • การลอกตัวของรก
  • อาการแสดงการลอกตัวของรก1.การเปลี่ยนแปลงรูปร่างของมดลูก (Uterine sign) เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว มดลูกจะเปลี่ยนรูปร่างจากกลมแบน ใหญ่
    นุ่มและอยู่ต่ำกว่าสะดือ เป็นก้อนนูน เล็ก แข็ง
    ลอยอยู่สูงกว่าสะดือเล็กน้อยค่อนไปทางขวาเนื่องจากด้านซ้ายมีลำไส้ใหญ่และโดยส่วนมากยอดมดลุกมักอยู่สูงกว่าระดับสะดือ 2.การมีเลือดออกทางช่องคลอด
    (Vulva sign) เลือดที่ออกมานี้ประมาณ 30-60 มิลลิลิตร มักพบในรกที่มีการลอกตัวแบบ Metthews Duncan’s method ถ้ารกลอกตัวแบบ Schultze’s
    methodมักจะไม่มีเลือดออกมาให้เห็น3.การเคลื่อนต่ำของสะดือ (Cord sign) เมื่อรกลอกตัวหมดแล้ว สายสะดือจะเหี่ยว เกลียวคลาย และคลำชีพจรไม่ได้
    และสายสะดือจะเลื่อนต่ำลงมาจากที่เดิม 8-10 ซม.
  • พบ Uterine Sign

มดลูกมีลักษณะกลมแข็ง
อยู่ระดับสะดือเยื้องไปด้านขวาเล็กน้อย
เนื่องจากด้านซ้ายมี Colon อยู่

-ไม่พบ Vulva sign

-Cord Sign
มีการเลื่อนลงของสายสะดือประมาณ 8-10

เซนติเมตร ชีพจรของสายสะดือหายไป
เกลียวของสะดือ คลายออก

-Cord test
การกดบริเวณเหนือหัวเหน่าสายสะดือไม่เลื่อน

ตามขึ้นไป

    1. Schultze’s Method

เป็นการลอกตัวของรกที่เกิดขึ้นที่ตรงกลางของรกก่อน ทำให้เลือดออกและขังอยู่ด้านใน
จึงไม่มีเลือดออกมาให้เห็นทางช่องคลอดก่อนรกคลอด (Valva sign) มีส่วนช่วยให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์เร็วขึ้น
ลักษณะที่เห็นขณะรกคบอดจะเห็นรกด้านทารก
ออกมาที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกพร้อมกับเยื่อหุ้มทารกจะเคลื่อนตามออกมา
มองดูคล้ายกับการกลับเอาด้านในออกมาด้านนอก2. Metthews Duncan’s Method
เป็นการลอกตัวของรกโดยเริ่มที่บริเวณริมรกก่อนส่วนอื่นและเลือดที่เกิดจากการฉีกขาดของใช้เวลาในระยะที่3
ของการคลอด 19 นาที การลอกตัวของรกเป็นแบบ Schultze’s Methodผนังมดลูกจะไหลซึมออกมาภายนอก
(valva sign) การลอกตัวชนิดนี้ไม่มีเลือดขังอยู่หลังรกที่จะช่วยใน การลอกตัวของรก
จึงทำให้รกลอกตัวได้สมบูรณ์ช้ากว่าชนิดแรก

  • -การลอกตัวของรกเป็นแบบ Metthews Duncan’s
    Method
  • วิธีการทำคลอดรก
    1. Modified
      Crede’maneuverวิธีนี้อาศัยการหดรัดตัวของแข็งของมดลุกส่วนบนดันเอารกซึ่งอยู่
      ส่วนล่างของมดลูกออกมา 2. Brandt-Andrews maneuver
      วิธีการทำคลอดรกโดยอาศัยมือกดไล่รกออกมา
      การปฏิบัติใช้มือที่ไม่ถนัดจับสายสะดือไว้ให้ตึง
      และใช้มือที่ถนัดดันมดลูกส่วนบนขึ้นไป3. Controlled cord traction
      เป็นการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดืออย่างมีการควบคุม
  • ทำคลอดรกแบบ Modified Crede’maneuver
  • การตรวจรกและเยื่อหุ้มทารก
  • 1.ตรวจสายสะดือ

1.1เส้นเลือดในสายสะดือว่ามีครบถ้วนหรือไม่
ปกติจะมี 3 เส้น คือ เส้นเลือดดำ 1 เส้น
และเส้นเลือดแดง 2 เส้น 1.2ความยาวของสายสะดือ
ปกติจะยาว 30-100 ซม. โดยเฉลี่ยยาว 50 ซม.
ถ้าสายสะดือยาวเกินไปอาจพันคอทารกหรือพลัดต่ำได้และถ้าสั้นเกินไป
มักเป็นสาเหตุให้รกลอกตัวก่อนกำหนด1.3ลักษณะปม
(Knot) ของสายสะดือ มีอยู่ 2 ชนิด

-True knot เกิดจากสายสะดือมัดกัน
ทำให้ทารกเสียชีวิต

-False knot มี 2 ชนิด คือ False vascular knot
แล False jelly knot

1.4ตำแหน่งการเกาะของสายสะดือบนรก มี 4 ขนิด

-Central insertion เกาะกลางรก

-Lateral insertion เกาะข้างรก

-Marginal insertion เกาะริมรก

  • -การจากตรวจสายสะดือพบเส้นเลือดดำ1 เส้น และเส้นเลือดแดง
    2 เส้น

-ความยาวของสายสะดือ 50 เซนติเมตร

-ไม่พบลักษณะปมของสายสะดือตำแหน่งการเกาะของสายสะดือ
คือ Central insertion เกาะกลางรก

    1. ตรวจรกด้านทารก

2.1 รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 15-20 ซม.
และหนาประมาณ 2-3 ซม.
มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกจะหายไปก่อนถึงขอบรกรกประมาณ
1-2 ซม. ลักษณะขอบรกจะเห็นเป็นวงขาวโดยรอบ
เรียกว่าClosing ring of Wrinkle
Waldeyerเกิดจากการเชื่อมกันระหว่าง Decidua
veraและ Deciduacapsularis

2.2 รกที่ผิดปกติ มีดังนี้Placenta membranacea

-Placenta circumvullata

-Placenta bipartite

-Placenta succenturiata

-Placenta spurium

  • -รกด้านลูกมีขนาดกว้างประมาณ 20-30 ซม.
    และหนาประมาณ 2 ซม.
    มีเส้นเลือดกระจายตัวบนรกจะหายไปก่อนถึงขอบรกรกประมาณ
    2 ซม

ไม่พบรกที่ผิดปกติ

    1. ตรวจเยื่อหุ้มทารก

3.1
รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติจะห่างจากขอบรกไม่น้อยกว่า
7 ซม. ถ้ารอยแตกใกล้ขอบรกมาก

แสดงว่ารกเกาะต่ำลงมาใกล้ปากมดลูก

3.2 สัดส่วนของเยื่อหุ้มทารกชั้น Amnion และ
Chorionว่าสมดุลกันหรือไม่ ทั้ง 2 ชั้นจะเท่ากับชั้นAmnion
อยู่ด้านลูก มี ลักษณะบางใส เป็นมันและเหนียว ส่วนชั้น
Chorionอยู่ด้านแม่มีลักษณะขาวขุ่นขาดได้ง่ายกว่า
จึงมักจะขาดตกค้างในโพรงมดลูก

  • รอยแตกของถุงเยื่อหุ้มทารกปกติห่างจากขอบรก
    8 ซม.

-Amnion อยู่ด้านลูก มี ลักษณะบางใส
เป็นมันและเหนียว

ส่วนชั้น Chorionอยู่ด้านแม่มีลักษณะขาวขุ่น
ขาดได้ง่ายกว่า

    1. ตรวจรกทางด้านมารดา

มี Cotyledon ซึ่งจะพบร่องหรือ Placental sulcus แบ่งออกเป็นก้อนๆ ประมาณ 15-20
ก้อนอาจพบเนื้อตาย (Infarction) จะเห็นเป็นก้อนแข็งสีขาวบนเนื้อรก
ซึ่งอาจเกิดจากการเสื่อมตามธรรมชาติหรือมารดามีภาวะแทรกซ้อน เช่น
ความดันโลหิตสูงหรือโรคเกี่ยวกับการไหลเวียนเลือดและอาจจะมีหินปูนที่จับกับบนเนื้อรก
(Calcification) เป็นเม็ดสีขาวขนาดเล็กและสากมือ
เกิดจากการสะสมของแคลเซียมคาร์บอเนต แคลเซียมฟอสเฟต และแมกนีเซียมฟอสเฟต

  • -มี Cotyledon ประมาณ 15-20 ก้อน ไม่พบ
    Infarction

และ Calcification

click to edit

  • 1.มดลูก
  • มดลูกมีลักษณะกลม แข็ง มีความยาว 5นิ้ว>SP
  • 2.ปากมดลูก
  • ปากมดลูกยังคงนุ่มเลือดที่ออกทางช่องคลอดประมาณ
    10 cc
  • 3.โพรงมดลูก
  • 4.การมีน้ำคาวปลา (Lochia)
  • มีลักษณะเป็นสีแดง
  • 5.ช่องคลอดและแผลฝีเย็บ
  • แผลฝีเย็บมีลักษณะบวมเล็กน้อย ไม่แดง
  • 6.กระเพาะปัสสาวะ
  • 7.การเผาผลาญสารอาหาร
  • 8.ระบบหายใจและหลอดเลือด
  • V/S ก่อนย้าย BT = 37.0 องศาเซลเซียส, P =
    80 /min, R = 22 /min, BP = 110/80 mmHg