Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การดูแลมารดาทารกในระยะที่ 1 ของการคลอด - Coggle Diagram
การดูแลมารดาทารกในระยะที่ 1 ของการคลอด
การรับผู้คลอดใหม่
1.ประเมินประวัติการเจ็บป่วยในอดีต
1.1 ประวัติทางสูติกรรมและประวัติการฝากครรภ์ ควรมีการทบทวนและซักประวัติ ภาวะเสี่ยงก่อนระยะคลอดอย่างละเอียด
• ตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 17 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
• ประวัติการคลอดก่อนกำหนด (คลอดก่อน 37 สัปดาห์)
• ครรภ์แรก หรือครรภ์ที่ 4 ขั้นไป
• เคยผ่าตัดที่มดลูก
• มีประวัติเป็นโรคหัวใจ
• ความดันโลหิต>140/90 mm.Hg.
ซักประวัติส่วนตัวเพิ่มเติม
• การติดสารเสพติดต่างๆเช่น บุหรี่สุรา
• ความสูงตํ่ากว่า145 cms.
• การคลอดยาก หรือทารกตายคลอดในครรภ์ก่อน
• เคยได้รับการผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้อง (Previous CIS)
• มีความเจ็บป่วยรุนแรง (เช่น เบาหวาน หอบหืดรุนแรง และหายใจลำบาก)
• การได้รับอุบัติเหตุในอุ้งเชิงกราน และโรคของข้อกระดูก
1.2 ประวัตการเจ็บป่วยของบุคคลในครอบครัว
• โรคหรือภาวะที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่น โรคเลือด ความดันโลหิตสูง เบาหวาน โรคหัวใจ ครรภ์แฝดในญาติสายตรง ภาวะพร่องเอนไซม์ G-6PD
• โรคติดต่อร้ายแรงของบุคคลในครอบครัว เช่น โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ วัณโรค ไวรัสตับอักเสบ
ประวัติที่นำผู้คลอดมาโรงพยาบาล
2.1การเจ็บครรภ์คลอด (Labor pain)
การเจ็บครรภ์จริง
เกิดขึ้นสม่ำเสมอ
ระยะห่าง (interval) ถี่ขึ้นเรื่อยๆ
ความแรง (intensity) เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ
รู้สึกปวดบริเวณหลังและท้อง
ไม่สามารถบรรเทาการปวดด้วยยาแก้ปวด
มีการเปิดขยายของปากมดลูก
การเจ็บครรภ์เตือน
เกิดขึ้นไม่สม่ำเสมอ
ระยะห่างยังคงห่างๆเหมือนเดิม
ความแรงยังคงเหมือนเดิม
รู้สึกปวดบริเวณท้องน้อยเป็นส่วนใหญ่
บรรเทาอาการได้ด้วยยาแก้ปวด
ปากมดลูกไม่เปิดขยาย
2.2 มีน้ำเดิน หรือถุงนํ้าครํ่าแตก (membrane rupture) การมีนํ้าเดิน หรือถุงนํ้าครํ่าแตกอาจเกิดขึ้นในช่วงใดช่วงหนึ่งของการคลอด
2.3 สารคัดหลั่งจากช่องคลอด (Show) ลักษณะอาจเป็นมูก (mucous show) หรือมูกปนเลือด (mucous-bloody show) ออกมาทางช่องคลอด ในกรณีที่ปากมดลูกเปิดมากอาจมี มูกปนเลือดออกมามากและจุกอยู่ที่ช่องคอมดลูกการมีเลือดปนออกมาด้วย
การตรวจร่างกาย พยาบาลควรตรวจร่างกายผู้คลอด เพื่อประเมินแบบแผนสุขภาพ
1.ประเมินแบบแผนอาหารและการเผาผลาญสารอาหาร
2.ประเมินแบบแผนกิจกรรมและการออกกำลังกาย
3.ประเมินแบบแผนเพศ และการเจริญพันธุ์
การตรวจครรภ์
ท่าที่ 2 Umblilical grip เป็นการคลำเพื่อหาส่วนหลังของทารก โดยถ้าได้ส่วนหลัง ทารกอยู่ที่ด้านขวา แสดงว่าท้ายทอยทารกอยู่ด้านขวา เช่น ท่า ROA , ROP , ROT ถ้าคลำได้ ด้านซ้าย แสดงว่า ท้ายทอยทารกอยู่ด้านขวา ทารกอยู่ด้านซ้าย เช่น LOA , LOP , LOT
ท่าที่ 3 Pawlik’s grip เป็นการตรวจหาส่วนนำของทารก ส่วนใหญ่จะคลำได้ศีรษะ ทารกเป็นก้อนกลมแข็ง อยู่บริเวณมดลูกส่วนล่าง ถ้าส่วนนำเคลื่อนเข้าสู่อุ้งเชิงกราน(engagement) จะไม่สามารถโยกศีรษะทารกไปมาได้เหมือนการเคลื่อนไหวของลูกบอลในน้ำ
ท่าที่ 1 Fundal grip เป็นการคลำเพื่อหาระดับยอดมดลูก และส่วนของทารกที่อยู่ยอด มดลูกส่วนใหญ่มักจะคลำได้ก้นที่บริเวณมดลูกส่วนบน
ท่าที่ 4 Bilateral inguinal grip เป็นการตรวจเพื่อดู engagement ตรวจหาส่วนนำและตรวจหาลักษณะการก้มหรือเงยของหัวทารก การคลำท่าได้โดยใช้ปลายนิ้วมือทั้งสองสัมผัสที่ด้านข้างของส่วนนำบริเวณขาหนีบ ของผู้คลอดทั้ง 2 ข้าง จะคลำพบส่วนนูนเด่นของศีรษะทารก (cephalic prominence) อยู่ในด้านตรงข้ามกับหลังของทารกแต่ถ้ามี engagement แล้ว อาจจะคลำไม่พบส่วนนูนดังกล่าว การตรวจภายในจะคลำพบ sagittal suture อยู่ในแนว transverse diameter ของอุ้งเชิงกราน (ในแนวเส้นแบ่งระหว่างกระดูก sacrum และ pubic symphysis) ท่า LOT เราจะคลำได้ posterior fontanelle อยู่ทางด้านซ้ายในขณะที anterior fontanelle จะอยู่ทางด้านขวาของผู้คลอด ซึ่งจะพบตรงกันข้ามกับทารกที่อยู่ในท่า ROT
การตรวจภายใน (Pelvic exam ย่อ PV) จะตรวจหลังการตรวจร่างกาย และการตรวจครรภ์แล้ว โดยประโยชน์ของการตรวจภายใน คือ ทราบถึงระยะของการเจ็บครรภ์คลอด สภาพของถุงน้ำครํ่า และสามารถประเมินได้ว่าคลอดสำเร็จทางช่องคลอดหรือไม่
การเฝ้าคลอด และการเตรียมสำหรับคลอด
ขั้นตอนและรายละเอียดที่ควรคำนึงในการตรวจภายใน
การตรวจสภาพของปากมดลูก
1.2 ความหนาบางของปากมดลูก (Cervix effacement)
การตรวจทำได้โดยสอดนิ้วชี้และนิ้วกลางเข้าไปในช่องปากมดลูกจนปลายนิ้วชนกับถุงน้ำหรือส่วนนำของทารกจากปลายนิ้วสัมผัสจะรู้สึกถึงรอยบุ๋มซึ่งมีขอบโดยรอบตามความหนาของปากมดลูกควรดูด้วยว่าปากมดลูกบวมหรือไม่
1.3 ตำแหน่งของปากมดลูก (Position of cervix) โดยเทียบปากมดลูกกับศีรษะทารกและแบ่งเป็นด้านหน้า ตรงกลาง ด้านหลัง โดยเทียบกับศีรษะทารก ถ้าพบว่าปาก มดลูกอยู่ด้านหลังของศีรษะทารก (posterior) อาจบ่งชี้ว่าอายุครรภ์ยังไม่ครบกำหนด
1.1 การถ่างขยายของปากมดลูก (Cervix dilatation)
การเตรียมผู้คลอด ให้ผู้คลอดนอนในท่านอนหงายชันเข่าสูง (dorsal position) โดยต้องทำความสะอาดบริเวณปากช่องคลอดก่อน แล้วแหวก labia สอดนิ้วกลางและนิ้วชี้เข้าไปในช่องคลอดควรตรวจให้เสร็จแล้วจึงเอานิ้วออก ไม่ควรสอดนิ้วเข้าออกหลายครั้งจะทำให้ปนเปื้อนได้มาก
การตรวจสภาพของถุงน้ำครํ่า ตรวจเพื่อดูว่าถุงน้ำแตกหรือยัง ถ้าแตกแล้วมีขี้เทา ปนหรือไม่ มีกลิ่นจากการติดเชื้อหรือไม่ สภาพถุงน้ำครํ่า
การตรวจหาส่วนนำ
3.1 ชนิดของส่วนนำ (presentation) เช่น ศีรษะ (Vertex) ก้น (Breech)
3.2 ท่า (position) เช่น LOA, ROA, OPP
3.3 ระดับของส่วนนำ (station) ใช้ Ischial spines แบ่งคั่นส่วนบนและล่าง
ระดับบน
ส่วนนำอยู่สูงกว่า ischial spines 2 cms. เรียกระดับ -2
ส่วนนำอยู่สูงกว่า ischial spines 3 cms. เรียกระดับ -3
ส่วนนำอยู่สูงกว่า ischial spines เรียกระดับ 0
ส่วนนำอยู่สูงกว่า Ischial spines 1 cms. เรียกระดับ -1
ระดับล่าง
ส่วนนำอยู่ต่ำกว่า ischial spines 2 cms. เรียกระดับ +2
ส่วนนำอยู่ต่ำกว่า ischial spines 3 cms. เรียกระดับ +3
ส่วนนำอยู่ต่ำกว่า ischial spines 1 cms. เรียกระดับ +1
การตรวจลักษณะของช่องเชิงกราน
4.2 Engagement ยกเว้นกรณีที่ เกิด molding หรือ caput succedaneum ซึ่งศีรษะทารกยาวผิดปกติ
4.3 Midpelvis Estimation สิ่งที่สามารถประเมินได้ว่า Midpelvis แคบ
4.1 Peivic inlet measurement
4.4 Pelvic outlet measurement
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การเลือกตรวจขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาลควรทบทวนผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ผลการตรวจหาความเข้มข้นของเลือด ผลการตรวจหาซิฟิลิส (VDRL) ผลการตรวจหาหมู่เลือด ABO และ Rh ผลการตรวจหา HbsAg และ HbsAb ผล การตรวจหา HIV antibodies ผลการตรวจปัสสาวะ กรณีไม่ได้รับฝากครรภ์หรือไม่มีรายงาน ผลการตรวจเลือดมาด้วย โดยทั่วไปควรพิจารณาตรวจ CBC , HbsAg , HbsAb , ADRL, HIV antibodies และ U/A ในผู้คลอดทุกราย
การตรวจวินิจฉัยทารกที่มีกระหม่อมหลังเป็นส่วนนำ
Occiput anterior position (OA) มี occiput อยู่ด้านเดียวกับ pubic symphysis โดยอาจจะเฉียง 45 องศา
Occiput posterior position กรณีนี้ทารกเข้าสู่อุ้งเชิงกรานที่ sagital sutureศีรษะ ทำมุมกับ transverse dimeter ของอุ้งเชิงกรานประมาณ 45-90 องศา
Occiput transverse position (OT) ทารกที่กระหม่อมหลังจะเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนในระยะที่ 1 ของการคลอด
การดูแลผู้คลอดเมื่อแรกรับ เมื่อวินิจฉัยได้ว่าผู้คลอดเข้าสู่ระยะคลอดจริง หรือมี ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลควรเตรียมผู้คลอดดังนี้
2.2 วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชั่วโมง ยกเว้นในรายที่สภาวะผิดปกติ เช่น ความดันโลหิตสูงควรดูแลเอาใจใส่เป็นพิเศษ
2.3 ตรวจการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ โดยการคลำหน้าท้องที่บริเวณยอดมดลูก ตั้งแต่เริ่มมีการหดตัว จนถึงระยะที่เริ่มมีการคลายตัว ให้สังเกตความรุนแรงความถี่ห่าง ของการหดรัดตัวแต่ละครั้ง
2.1 เซ็นใบยินยอมให้การรักษา (Informed consent) โดยต้องอธิบายถึง เหตุผลในการเซ็นใบยินยอมให้ผู้คลอดเข้าใจ และเปิดโอกาสให้ซักถามก่อนเซ็นใบยินยอม
2.4 ฟังเสียงหัวใจทารกในครรภ์ การฟังควรสังเกตความสมํ่าเสมอของจังหวะและอัตราการเต้นของหัวใจด้วย ถ้ามากกว่า 160 ครั้ง/นาที หรือน้อยกว่า 120 ครั้ง/นาที ควรรีบรายงานแพทย์
2.5 เตรียมบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกโดยโกนขนบริเวณหัวเหน่า ผีเย็บ และทารกหนัก เป็นการเตรียมผิวหนังเพื่อให้ง่ายต่อการทำความสะอาด การตัดและซ่อมแซมฝีเย็บภายหลังคลอด
2.6 สวนอุจจาระ (unison enema) เพื่อไม่ให้อุจจาระไหลออกมาเปรอะเปื้อน บริเวณฝีเย็บในระหว่างการคลอด ลดสิ่งขัดขวางการเคลื่อนตํ่าของส่วนนำ
2.7 ตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการตามความเหมาะสม ได้แก่ ความเข้มข้น ของเลือด (Hot), ภูมิต้านทานต่อเชื้อซิฟิลิสในเลือด (VDRL) , ตรวจภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (Anti HIV) , ตรวจหาโปรตีนและน้ำตาลในปัสสาวะ (Urine strip) ในผู้คลอดที่ไม่มีผลตรวจ หรือผลตรวจทางห้องปฏิบัติการข้างต้นเกิน 3 เดือน
2.8 รายงานแพทย์ กรณีตรวจพบภาวะแทรกซ้อนจากประวัติ จากผลการตรวจ ทางห้องปฏิบัติการ จากผลการตรวจร่างกาย หรือจากผลการตรวจภายใน เพื่อการช่วยเหลือ ที่เหมาะสมและทันท่วงที
การให้ข้อมูลหรือความรู้แก่ผู้คลอด เป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยพัฒนาการรับรู้เพื่อให้ ประสบการณ์การคลอดเป็นไปในทางบวก ช่วยให้ผู้คลอดเผชิญความเจ็บปวดได้อย่างเหมาะสม และลดความวิตกกังวล เรื่องที่พยาบาลควรให้ข้อมูลกับผู้คลอดระยะที่ 1 ได้แก่
การช่วยเหลือการคลอด การให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง
การติดตามสุขภาพทารก
การเสริมการหดรัดตัวของมดลูก
การตัดแผลฝีเย็บ
ยาบรรเทาปวด และวิธีการผ่อนคลายความเจ็บปวด
ความก้าวหน้าของการคลอด อิริยาบถในระยะคลอด
การให้ยาหดรัดตัวของมดลูกในระยะที่ 3 ของการคลอด
การสัมผัสลูกครั้งแรก ความตั้งใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมผู้คลอด
การตัดสายสะดือ การให้ยาวิตามินเค และยาป้ายตาในทารกแรกคลอด
การพิจารณาอาการสำคัญของผู้คลอด
มีน้ำเดิน
มีมูก หรือเลือดออก
เจ็บครรภ์จริง
แพทย์นัด (เพื่อการรักษา เพื่อเร่งคลอด เพื่อผ่าตัดคลอด)
มีภาวะเสี่ยง เช่น ความดันโลหิตสูง ทารกไม่ดิ้น ทารกดิ้นน้อยลง เลือดออก เป็นต้น
หลักการพยาบาลผู้คลอดในระยะเฝ้าคลอด
ให้กำลังใจ เข้าใจ และให้คำแนะนำ
เฝ้าติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
เฝ้าติดตามความก้าวหน้าของการคลิด
การดูแลเรื่องความสุขสบายของร่างกาย