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Homem de 22 anos :red_flag:
Quadro clínico
Dor abdominal
Náusea
Vômito
Febre baixa
História clínica
A dor se iniciou na região abdominal periumbilical há 6h, migrando para QID. A dor é de característica estável, e se agrava com a tosse
Exame físico
Temp. Axilar: 38ºC
Temp. Retal: 39,2°C
Dor a palpação do QID
Exame laboratorial: leucocitose (12,000/microlitro) com 85% de neutrófilos
Menina de 12 anos :red_flag:
Quadro clínico
Dor abdominal intensa de início súbito
Vômito
Náuseas
Diarreia
Exame físico
Temperatura axilar 40ºC
Indisposição
Abdome rígido com contração muscular e sensibilidade generalizada
Sem ruídos hidroaéreos
RX - Alça intestinal distendida com presença de nível hidroaéreo e fecalito
Hipóteses diagnósticas :question:
Abdome agudo inflamatório
Apendicite
Pancreatite?
Colescistite?
Diverticulite?
DIP?
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Doença diverticular dos colos:
Diverticulite
Doença diverticular do sigmoide
Divertículo do ceco
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Irritação peritoneal ou até mesmo peritonite generalizada.
Dor abdominal, geralmente em fossa ilíaca esquerda ou suprapúbica, podendo ser do tipo contínua ou cólica, possivelmente irradiando para o dorso do mesmo lado.
Pode também apresentar anorexia e náuseas, obstipação ou diarreia.
Ao atingir a bexiga ou ureter, o processo inflamatório pode causar sintomas urinário como disúria e polaciúria.
EXAME FÍSICO
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Orientado de acordo com a apresentação da doença e pela classificação de Hinchey
Hinchey I: internação hospitalar para jejum, hidratação, antiespasmódicos, antibióticos (coberturas para Gram negativos e anaeróbicos) e observação por 48 a 72 horas
:warning: casos não complicados que responderam ao tratamento podem ser conduzidos sem cirurgia, apenas com medidas dietéticas.
Hinchey II: falha no tratamento clínico de um abcesso pequeno ou presença de grande coleção pélvica que demanda drenagem, a qual por feita preferencialmente por meio de radiologia intervencionista ou com abordagem cirúrgica
:warning: quando há necessidade de drenagem do abcesso deverá ser considerada cirurgia de forma eletiva.
Hinchey III: ressecção cirúrgica e, dependendo do caso, anastomose primária (pode ser realizada ressecção videolaparoscópica).
Hinchey IV: cirurgia de Hartmann preferencialmente por laparotomia.
:!!: Outros critérios de indicação cirúrgica são 2 ou mais crises bem documentadas em pacientes com mais de 50 anos ou quadro agudo em paciente com de 50 anos, presença de complicações, como fístulas, estenose segmentar, perfuração e hemorragia, pacientes imunodeprimidos e impossibilidade de exclusão de câncer.
:!!: Cirurgia para os que não respondem ao tratamento clínico: laparotomia, limpeza da cavidade e colostomia a montante da lesão.
:!!: Colectomia: realizada em uma fase posterior, quando as condições gerais forem satisfatórias e eletivamente em doentes com estenose, fístulas ou suspeita de neoplasia.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
TRATAMENTO
ETIOLOGIAS
Principal causa:
Colelitíase - obstrução decorre da impactação de cálculo na região infundíbulo-colocística. Com a mobilização do cálculo, o processo por involuir/abortar. Também pode evoluir para hidropisia vesicular, empiema, necrose, perfuração bloqueada ou peritônio livre (coleperitônio).
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MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Dor (principal): frequentemente desencadeada pela ingestão de alimentos colecistocinéticos. Inicia-se em caráter de cólica (obstrução) e torna-se contínua (fenômenos vasculares e inflamatórios). Inicialmente localiza-se no hipocôndrio direito, irradia para epigástrio, dorso e difusa para o abdome se complicações.
Associada a náuseas e vômitos.
Febre até 38ºC, porém não é comum na fase inicial da doença.
20% apresenta icterícia discreta.
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TRATAMENTO
Colecistectomia convencional (complicações= infecção da parede abdominal e hérnia incisional)
Colecistectomia videolaparoscópica
(PADRÃO-OURO).
Antibioticoterapia: é de curta duração, exceto em caso de infecção associada ou em pacientes de alto risco de repercussões sistêmicas.
:!!: Só não são realizadas de imediato quando a doença apresenta-se na forma não complicada em indivíduos de alto risco operatório.
:!!: Em casos muito graves, com sepse e instabilidade hemodinâmica, pode-se realizar a colecistostomia (drenagem da vesícula) associada a antibiótico venoso e operar o paciente assim que ele se estabilizar, mas esta é uma conduta de exceção.
FISIOPATOLOGIA
Inflamação química e/ou bacteriana da vesícula biliar, geralmente desencadeada pela obstrução do ducto cístico por cálculo impactado no infundíbulo, o que torna a vesícula inflamada e distendida.
CLÍNICA
Nem sempre o quadro clínico da pancreatite aguda é característico, o que, por vezes, torna difícil o seu diagnóstico.
Dor intensa em região epigástrica com irradiação para dorso (“em faixa”);
Náuseas e vômitos;
Íleo paralítico com parada de eliminação de fezes e flatos e redução dos ruídos
hidroaéreos;
Abdome doloroso difusamente à palpação profunda, sobretudo em abdome
superior.
Vômitos precoces e volumosos.
80 a 90% dos casos tratam-se de casos leves com a presença de um estado
geral regular e posição antálgica, sinais de desidratação e hipovolemia;
Nos casos de pancreatite grave (10 a 20%) pode-se encontrar um indivíduo
com comprometimento do estado geral, taquicárdico, taquidispneico, hipotenso e com
abdome distendido apresentando sinais de peritonite
Em casos severos hematomas periumbilical (sinal de Cullen) e/ou em flancos (Grey Turner) podem ser vistos, evidenciando hemorragia retroperitoneal;
Pode haver icterícia quando associada à litíase biliar.
FISIOPATOLOGIA
Processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, gerando edema, hemorragia e até necrose hemorrágica e peripancreática.
As principais causas estão relacionadas à doença biliar litiásica ou ao álcool; trauma, drogas, infecciosas, vasculares e manuseio endoscópico. Alguns casos têm origem desconhecida - idiopática.
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de pancreatite aguda requer pelo menos dois dos três seguintes
achados:
Dor abdominal consistente com pancreatite aguda;
Lipase sérica ou níveis de amilase maiores ou iguais a 3 vezes o limite superior de referência;
Achados de pancreatite aguda na tomografia ou ressonância magnética de abdome;
OBS
: A amilase sérica eleva-se precocemente, apresentando normalização dos seus níveis após 48 horas, enquanto que a lipase eleva-se mais tardiamente que a amilase, porém seus níveis permanecem altos por mais tempo.
exames de imagem:
TC de abdome contrastada:
Exame de escolha;
Permite boa visualização do pâncreas e de
complicações;
Útil para diagnóstico e estratificação da gravidade
do quadro;
Estadiamento precoce através da classificação de
Balthazar;
RM de abdome contrastada:
Excelente alternativa diagnóstica e de estadiamento;
Útil em pacientes com contraindiação ao contraste iodado;
Imagens ponderadas em T2 são úteis para avaliar com precisão coleções
líquidas, pseudocistos e hemorragias.
exame físico:
O exame físico da pancreatite aguda nas formas leves (80 a 90%) mostra um paciente em regular estado geral, por vezes em posições antálgicas, sinais de desidratação e taquicardia. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente à
palpação profunda, especialmente no andar superior e com ruídos hidroaéreos diminuídos. Algumas
vezes, é possível palpar abaulamentos de limites indefinidos, os quais sugerem a presença de coleções peripancreáticas.
Nas formas graves de pancreatite aguda (10 a
20%), o paciente se encontra em estado geral ruim, ansioso, taquicárdico, hipotenso, dispnéico e desidratado. O abdome encontra-se distendido, doloroso difusamente e com sinais de irritação perito
neal difusa. É possível identificar equimose e hematomas em região periumbilical (sinal de Cullen)
ou nos flancos (sinal de Grey Turner). Os ruídos hidroaéreos encontram-se reduzidos, ou mesmo abolidos.
Nessa eventualidade, impõe-se tratamento em
unidades de terapia intensiva e por equipe multidisciplinar.
DEFINIÇÃO
A pancreatite aguda é uma doença que tem
como substrato um processo inflamatório da glândula pancreática, decorrente da ação de enzimas inadequadamente ativadas, que se traduz por edema, hemorragia e até necrose pancreática e peripancreática. Este quadro é acompanhado de repercussão sistêmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de múltiplos órgãos e sistemas e, finalmente, ao óbito.
EPIDEMIOLOGIA
Baseando-se em evidências epidemiológicas,
admite-se, na atualidade, que aproximadamente 80% das pancreatites agudas estão relacionadas à
doença biliar litiásica ou ao álcool.
ANATOMIA DO APÊNDICE
O apêndice é um prolongamento do ceco de forma filiforme com fundo cego, localizado há,
aproximadamente, 2,5 cm abaixo da válvula íleo-cecal, na convergência das três tênias colônicas (que é uma referência anatômica cirúrgica).
Seu tamanho varia de 5 a 30 cm de extensão com,
aproximadamente, 0,5 cm de diâmetro. O apêndice involui com a idade avançada.
Embora a
implantação do apêndice seja num ponto constante, a sua localização pode variar de acordo com o posicionamento de sua extremidade, podendo ser retrocecal, pélvico, subcecal, na goteira parietocólica, em posição póstero-ileal. Outras localizações infrequentes como a sub-hepática ou
retroperitoneal podem simular patologias da vesícula biliar ou do rim.
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DEFINIÇÃO
Apendicite aguda é quando ocorre inflamação apêndice vermiforme e é causado por uma obstrução repentina de sua luz.
A apendicite é a causa cirúrgica mais
comum de dor abdominal em atendimentos de urgência.
É importante a diferenciação da apendicite no sexo feminino com as afecções pélvicas como doença inflamatória pélvica, endometrite e abscesso ovariano.
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EPIDEMIOLOGIA
É a causa mais comum de abdome agudo não traumático, com incidência no
mundo ocidental de 8%.
Possui discreto predomínio no sexo masculino e é mais comum
entre os 10 e 30 anos de idade.
É a emergência cirúrgica mais comum e utilizar precocemente da via cirúrgica melhora os resultados.
FISIOPATOLOGIA
A obstrução da luz, característica da apendicite aguda, pode ser causada por
fezes espessadas (apendicolito ou fecalito), neoplasias, hiperplasia linfóide ou matéria vegetal (sementes, por exemplo).
Algo que predispõe o quadro é a natureza anatômica do apêndice - sua luz é pequena em relação ao seu comprimento.
O lúmen obstruído
favorece o crescimento bacteriano (especialmente E. coli e B. fragilis) e a secreção da mucosa favorece pressão sobre a luz. Inclusive é a distensão da luz que promove a dor
visceral que o paciente refere como dor periumbilical ou visceral mal-definida.
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QUADRO CLÍNICO
As manifestações clínicas da apendicite aguda são diversas, dependendo da localização do apêndice e do tempo da evolução clínica.
A apresentação clássica inicia-se com hiporexia, seguida de dor ou desconforto abdominal de baixa intensidade, localizada inicialmente no mesogástrio ou na região periumbilical, muitas vezes associados a problemas gastrointestinais
A dor não
apresenta relação com atividade física, posição e não melhora com a eliminação de flatus; é progressiva, com piora nas 24 horas subsequentes. A partir de 6 horas do seu início, pode migrar
para o quadrante inferior direito Ponto de McBurney) devido à irritação parietal
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SITUAÇÕES ESPECIAIS
Criança:
quadro atípico. Paciente apresenta letargia, febre alta, vômitos intensos e diarréia frequente. O diagnóstico geralmente é tardio e a progressão do processo inflamatório é mais rápida que o comum, com taxa de perfuração entre 15% e 65% - maior que no adulto. O omento ainda não está formado por completo e não auxilia na contenção da perfuração e a peritonite generalizada é mais frequente.
Possui maior morbimortalidade.
Idoso:
apresentação atípica, também. Temperatura menos elevada e a dor no
abdome é mais insidiosa. A incidência de perfuração é ainda maior que na criança e apresenta, consequentemente, maior mortalidade.
Gestante:
emergência extrauterina mais comum em grávidas, com frequência
maior nos dois primeiros trimestres. O útero gravídico descola o apêndice superior e lateralmente, por isso dificulta o diagnóstico. Por isso, uma gestante pode
apresentar dor em hipocôndrio direito, por exemplo, se estiver com apendicite aguda Somado a isso a gestação possui sintomas semelhantes como náuseas e
vômitos. Leucocitose também é comum em grávidas. Sendo assim, o diagnóstico é tardio e existem maiores chances de complicações. A intervenção cirúrgica mais indicada no segundo trimestre é a videolaparoscópica. Em outros períodos, utiliza-se a abordagem aberta.
DIAGNÓSTICO
Possui como base a anamnese e exame físico do paciente, com auxílio de alguns
exames complementares - sendo que estes não devem atrasar a intervenção cirúrgica. Além da cronologia característica: dor abdominal difusa > anorexia, vômito e náusea > migração da dor para a fossa ilíaca direita, existem alguns sinais que podem auxiliar no diagnóstico:
Exame físico
Blumberg – descompressão dolorosa.
Rovsing – dor localizada na fossa ilíaca direita quando realizada compressão da fossa ilíaca esquerda.
Lenander – diferença entre as temperaturas axilar e retal maior do que um grau
Lapinsky – dor à compressão da fossa ilíaca direita enquanto o paciente eleva seu membro inferior de forma esticada.
Sinal do obturador – dor na região hipogástrica após realizar a rotação
interna e passiva da coxa direita flexionada com o paciente em decúbito dorsal
Sinal do psoas – paciente deitado sobre seu lado esquerdo e sente dor à
extensão da coxa direita seguida de sua abdução.
Sinal de Dunphy – dor na fossa ilíaca direita que piora com ao tossir.
escala de alvarado
Exames laboratoriais:
hemograma: Leucocitose discreta nas fases iniciais (em torno de 16 mil), com predomínio de neutrófilos. Pode haver desvio à esquerda nos quadros mais avançados, além de granulações tóxicas ou leucopenia.
Exames de imagem:
Raxio x de abdome:
Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%
Em casos de dúvida diagnóstica, sobretudo em mulheres
no diagnóstico diferencial com patologias ginecológicas, e em crianças, na possibilidade de tratar-se de adenite mesentérica;
TC de abdome:
Sensibilidade de 90 a 100% e especificidade de 91 a 99%.
Pode ser utilizada quando a dúvida diagnóstica persistir a despeito da USG e em pacientes obesos.
Considerada de escolha na suspeita de apendicite perfurada ou complicada.
OBS:
O diagnóstico pode ser difícil em crianças, mulheres e idosos e/ou quando houver posição
atípica do apêndice, sobretudo pélvica e retrocecal.
TRATAMENTO
A apendicectomia é o tratamento padrão da apendicite complicada e não complicada;
Para a apendicite não complicada → apendicectomia dentro de 12 horas após o diagnóstico;
Em pacientes sem
complicações, deve ser administrada uma quantidade pequena de solução cristalóide - somente o suficiente para corrigir uma diminuição de volume, antes de ocorrer a
anestesia geral. Quando existem complicações, deve-se infundir grande quantidade de líquidos antes do anestésico.
Antibioticoprofilaxia 1 hora antes da cirurgia para aqueles que serão abordados
imediatamente e antibioticoterapia venosa para os que esperarão por tempo maior a cirurgia
Pacientes instáveis com apendicite perfurada devem ser submetidos à cirurgia
imediatamente; para os estáveis, antibioticoterapia inicial e drenagem percutânea de coleções localizadas com apendicectomia 6 a 8 semanas após pode ser uma altenativa;
Pode ser por videolaparoscopia ou laparotomia;
Em relação às cirurgias: pode ser tanto aberta quanto por videolaparoscopia, sendo essa última mais indicada em paciente obesos e perfurados com bloqueio, pois diminui o tempo de internação e a dor pós-operatória e reduz as chances de infecção de sítio cirúrgico.
Nas cirurgias abertas
, é empregada a incisão transversa do quadrante inferior
direito (no ponto de McBurney), chamada de Davis-Rockey, ou incisão oblíqua, chamada de McArthur-Rockey. A preferida dos cirurgiões é a primeira abordagem e após a divisão do mesoapêndice e posterior ressecção, o coto apendicular é ligado e sepultado na parede do ceco, com fio de sutura absorvível.
Em casos de perfuração livre associado a peritonite difusa, a incisão recomendada é a
laparotomia
. Durante a cirurgia a conduta é a lavagem intensa da cavidade somada à antibioticoterapia sistêmica.
na videolaparoscopia
, é utilizado três trocartes - na via supraumbilical (por onde
o orgão sai), no acesso suprapúbico e o terceiro entre os dois, porém á esquerda da bainha do reto do abdome. Após a ressecção, a ligadura do coto é realizada através de Endoloop com fio inabsorvível de polipropileno.
DEFINIÇÃO
O
abdome agudo
é definido como uma condição mórbida, súbita e inesperada, manifestada, fundamentalmente, pela presença de dor abdominal com menos de oito horas de evolução. Seu diagnóstico precoce assume vital importância na
conduta e na evolução desses pacientes. De igual importância é tentar definir se estamos diante de um abdome agudo de tratamento clínico ou cirúrgico
O
abdome agudo inflamatório
pode ser definido como um quadro de dor abdominal, com as características inicialmente mencionadas, decorrente de um processo inflamatório e/ou infeccioso localizado na cavidade abdominal, ou em órgãos e estruturas adjacentes.
FISIOPATOLOGIA
Os dados fisiopatológicos no abdome agudo inflamatório estão relacionados com a reação do peritônio e as modificações do funcionamento no trânsito intestinal
A cavidade peritoneal é revestida pelo peritônio, uma membrana serosa derivada
do mesênquima que possui uma extensa rede capilar sangüínea e linfática, com função protetora
por meio da exsudação, absorção e formação de
aderências.
Topograficamente, a membrana peritoneal divide-se em visceral e parietal. O peritônio visceral
é inervado pelo sistema nervoso autônomoe o peritônio parietal, pelo sistema nervoso cerebroespinal,
o mesmo da musculatura da parede abdominal.
Todo agente inflamatório ou infeccioso, ao atingir o peritônio, acarreta irritação do mesmo, cuja
intensidade é diretamente proporcional ao estádio do processo etiológico.
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QUADRO CLÍNICO
Sintoma predominante: dor abdominal
Algumas características dessa dor podem sugerir a natureza do processo.
Noções da embriologia do sistema gastrointestinal poderiam ajudar, de alguma forma, na interpretação inicial da dor abdominal.
Além da topografia da dor abdominal, é de fundamental importância definir as características da
mesma, tais como: início, irradiação, evolução, caráter, intensidade, duração, condições que a intensificam ou atenuam
Náuseas e vômitos
podem acompanhar uma série de doenças abdominais
A febre é um sintoma freqüente, surgindo precocemente, sendo menos intensa no início e assumindo características próprias e maior intensidade
nas fases de supuração
Alterações no hábito intestinal no abdome agudo inflamatório, especialmente
a constipação, acontecem nas fases avançadas da doença devido à peritonite
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DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da síndrome de abdome agudo
inflamatório
é fundamentalmente clínico.
Exames laboratoriais:
Gerais: hemograma completo, amilase, beta-HCG, sumário de urina, eletrólitos, função renal
Direcionados pela história: lipase, bilirrubina total e frações, TGO, TGP, FA, GGT, glicemia
Se sinais de instabilidade ou suspeita de abdome agudo vascular: gasometria arterial com lactato
Se sepse grave/choque séptico: hemocultura e/ou urocultura, de acordo com o foco
Outros exames podem ser colhidos de acordo com as comorbidades: TAP, TTPA, função hepática etc
Exames complementares:
Os exames devem ser direcionados para a suspeita clínica
O excesso de exames onera o sistema e atrasa o tratamento definitivo
Antibióticos só devem ser iniciados após coleta dos exames iniciais
Nos pacientes instáveis, a coleta e a realização de exames complementares não deve atrasar as medidas para estabilização nem a avaliação por cirurgião.
Exames de imagem:
Radiografia simples de abdome: decúbito, ortostase e cúpulas diafragmáticas
USG Abdome total é diagnóstico na maioria dos casos
TC de abdome comcontraste VO e EV se USG não esclarecer ou em forte suspeita de diverticulite aguda ou pancreatite aguda grave
TRATAMENTO
Na maioria das vezes, a definição da síndrome clínica permite iniciar o tratamento, mesmo sem o diagnóstico etiológico preciso
O tratamento definitivo depende do diagnóstico correto da etiologia do abdome agudo
Abdome agudo perfurativo e hemorrágico tem tratamento cirúrgico na grande maioria doa casos
EXAMES COMPLEMENTARES