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FIBRILACIÓN AURICULAR: Diagnóstico y Tratamiento
Fibrilación auricular
FA parosxótica
: menos de 7 días
FA persistente
: más de 7 días
FA persistente con larga duración
: ritmo más de 12 meses
Fisiopatología:
Excitación de alta frecuencia que luego hará contracciones asincrónicas y excitación ventricular irregular
Disparo ectópico focal o circuitos de reentrada en forma de venas, auricula derecha o izquierda
Diagnóstico diferencia
l (palpitaciones, disnea): Bloqueos AV, MAT, SCA, insufiencia cardíaca, valvulopatía, embolia pulmonar, anemia, hipertiroidismo, ataque de pánico, etanol (uso excesivo), estimulantes (uso)
Hallazgos electrocardigráficos
Ausencia de onda P, ritmo ventricular irregular, ausencia de línea isoeléctrica
Fibrilación auricular Conducción 2:1 150 lpm Conducción 3:1 100 lpm Conducción 4:1 75 lpm
Diagnóstico
Diagnóstico diferencial (taquicardia): Taquicardia sinusal, auricular, de reentrada al nodulo AV, reentrada AV, auricular multifocal, síndrome de WPW
Dimero D
Pruebas de función tiroidea
Indicación: Px en urgencias con FA sin antecedentes previos
Cuadro clínico: pérdida de peso, amenorrea, fiebre, cambios en estado mental conmitentes con FA y respuesta ventricular rápida
Marcadores de suero cardíaco
Troponina elevada
Estudios de imagen
Radiografía de tórax, evalúa o insuficiencia cardíaca, neumonía y
cardiomegalia, presencia de desfibrilador
Ecocardiograma: descartar causas de shock, estimar fracción de eyección, guiar terapia
Examen físico
: Signos vitales, niveles de saturación de oxígeno
Enfermedad tiroidea: exoftalmos, tiroides agrandada, pérdida de peso, uso de hormona tiroidea exógena
Enfermedad tromboembólica: trombosis venosa profunda, embolia pulmonar
Exploración pulmonar: crepitantes, sibilancias
Causas cardíacas: HTA, enfermedad miocardica, trastornos de conducción electrica, bloqueos AV, valvulopatía mitral, síndromes de preexitación (WPW)
Factores de riesgo: tabaquismo, obesidad, sedentarismo, alcohol, DM, HTA, antecedente familiares de FA, cirugía de enfermedad aguda, genéticos,
Reorganización estructural/eléctrica
Tratamiento
Estabilidad hemodinámica, controlar los síntomas, prevenir complicaciones
Acceso intravenoso, suministro de oxígeno, monitorización cardíaca
Pacientes enfermos críticos
Manejo inicial: acceso intravenoso, monitoreo cardíaco, evaluar estado hemodinamico
Cardioversión electrica: px inestable en Fa/AFL con hipotensión, dolor torácico agudo, IC aguda, alteración en conciencia, características de shock
Pacientes con inestabiliad hemodinamica
Cardioversión eléctrica, medicamentos, reanimación con líquidos por IV, fenilefrina (50-200 mcg cada 2-5 minutos)
Hipotensión (evitarla): diltiazem (0,15 mg / kg)
Pacientes estables
minimizar síntomas, controlar FC, controlar ritmo, evitar complicaciones
Estrategias
Control de FC
Fármacos: prolongación período refractario del nodo AV.
1: Beta-Bloqueadores (metoprolol, atenolol, bisoprolol, carvedilol, esmolol), Bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridínicos (diltiazem, verapamilo-oral/IV), Magnesio
amiodarona, digoxina (se usan poco en FA)
Control ritmo
Indicación: Preferencia del px, px muy sintomatico/físicos activos, disfunción del ventrículo izq, FA paróxistica, ausencia de agrandamiento auricular grave, FA aguda
Cardioversión
Eléctrica: En FA conocida <48 horas, procainamida
Protocolo agresivo de Ottawa
Farmacologica: arritmicos (procainamida, flecainida, vernakalant, ibutilida, propafenona)
"Esperar y ver": cardiovertiran luego de 24 hrs
Reevaluación de 24 hrs
Aleteo auricular
EKG: ritmo regular, onda de aleteo "dientes de sierra" en I, II aVF, FC 300 lpm
Fisiopatología
: Actividad eléctrica por macro-entrada cerca de aurícula derecha en cada ciclo
Estratificación de riesgo para predecir
Tromboembolismo
Sistema de puntuación clínica ayuda a predecir el riesgo de EVC y tromboembolismo en pacientes con FA.
El objetivo es equilibrar la necesidad de anticoagulación, sistémica con el riesgo de hemorragia. Inicialmente, se utilizó la puntuación CHADS2.
Cada aumento de 1 punto en CHADS2 se asoció mayor riesgo de tromboembólicos y probabilidad de complicaciones hemorrágicas por anticoagulación.
Pacientes con riesgo bajo se agrego el sistema CHA2DS2-VASc, sistema agregó el sexo femenino, la edad y la enfermedad vascular.
Los hombres con una puntuación de 1 o las mujeres con una puntuación de 2 se consideran de riesgo intermedio; y los hombres con una puntuación ≥2 o las mujeres con una puntuación ≥3 se consideran de alto riesgo.
Selección del tratamiento anticoagulante debe basarse en el riesgo de tromboembolismo
Disminución del riesgo tromboembólico
En varones con una puntuación de CHA2DS2-VASc ≥2 o mujeres con una puntuación de CHA2DS2-VASc ≥3, se debe iniciar la anticoagulación
Decisiones compartida sobre los riesgos y beneficios de los anticoagulantes orales.
Aspirina como una posible alternativa a la terapia con anticoagulantes orales en el grupo de riesgo intermedio
Aspirina puede ser inferior al tratamiento anticoagulante oral para la prevención del EVC
Pacientes con una puntuación CHA2DS2-VASc de 1 en hombres y 2 en mujeres.
Epidemiología: 2 y 4% son <65 años y 9% >65 años
Riesgo de hemorragia con anticoagulación
HAS BLED es una puntuación validada para el riesgo de hemorragia.
Puntuación ≥3 indica un alto riesgo de hemorragia
Aunque una puntuación alta de HAS-BLED se asocia con un mayor riesgo de hemorragia, no es una contraindicación para comenzar con un anticoagulante oral
Prevención de la poscardioversión
Indicaciones de anticoagulación antes y después de la cardioversión
En pacientes con FA de duración desconocida o> 48 horas, se recomienda la anticoagulación oral durante al menos 3 semanas antes y al menos 4 semanas después de la cardioversión.
No anticoagulados durante 3 semanas, se puede realizar una ecocardiografía transesofágica para descartar trombo auricular izquierdo y, si es negativo, anticoagulación debe iniciarse y realizarse la cardioversión, seguida de al menos 4 semanas de anticoagulación.
Pacientes con FA o AFL de <48 horas CHA2DS2-VASc de 0 en hombres o 1 en mujeres no requieren anticoagulación oral
Hombres con CHA2DS2-VASc de 0 y mujeres con CHA2DS2-VASc de 1, el riesgo de tromboembolismo debe sopesarse con el riesgo de hemorragia para el paciente individual.
