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CÁNCER DE CANAL ANAL, TEMA: CÁNCER DE CONDUCTO ANAL
- R5 CIRUGÍA…
CÁNCER DE CANAL ANAL
FACTORES DE RIESGO
Infección por VIH
Los datos epidemiologicos indican que las crecientes tasas de cáncer anal en los estados unidos entre 1980 y 2005 estuvieron fuertemente influenciadas por la epidemia del VIH en los hombres, pero fueron independientes de la infección por el VIH en las mujeres
Entre los hombres, las tasas de incidencia aumentaron un 3,4 por ciento anual en general y un 1,7 por ciento anual sin infección por el VIH
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Tabaquismo
Varios estudios de casos y controles han observado un riesgo estadisticamente significativo de cáncer anal en los fumadores especialmente en los fumadores actuales
- El tabaquismo se asoció con un riesgo significativamente mayor de cáncer anal (RR 1.9 para 20 paquetes- año, RR 5.2 para 50 paquetes - año)
Actividad sexual
- Mayor incidencia de la enfermedad en hombres homosexuales.
- Las mujeres con cáncer anal tienen más probabilidad de tener antecedentes de verrugas genitales con un riesgo relativo de 32.5, herpes simple riesgo relativo 4.1, o clamydia thracomatys riesgo relativo 2.3
- Los hombres con cáncer anal tienen más probabilidad de no haber estado nunca casados 8.6 RR, haber tenido actividad sexual homosexual RR 50, Verrugas genitales RR 27, Haber practivado coito anal receptivo RR 33, gonorrea RR 17.
EPIDEMIOLOGÍA
Estadisticas del cáncer de los Estados Unidos, entre 2001 y 2015, las tasas de incidencia del cáncer de células escamosas anales aumentaron un 2.7, por ciento por año y los aumentos más pronunciados se registraron en hombres jovenes de raza negra y mujeres mayores de 60 años y 69.
La distribución por etapas también cambió durante este periodo de tiempo, con un triplicado en la incidencia de enfermedad en etapa distante (cambio porcentual anual en hombres 8.6% y mujeres 7.5%) y una duplicación de enfermedad en etapa regional
En determinadas poblaciones, como los hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres y los pacientes infectados por el VIH, existe una incidencia especialmente alta de cáncer anal
LA tasa de cáncer anal se estimó en 37 por 100.000 entre los homosexuales antes de la epidemia de VIH
Se ha estimado que la incidencia de cáncer anal entre los HSH VIH positivos es aproximadamente el doble que la de los HSH VIH negativos
- A diferencia de otras neoplastias malignas comunes que afectan a personas VIH positivas (p. Ej. Sarcoma de Kaposi y linfoma no Hodgkin), la incidencia de cáncer anal no ha disminuido en la era de la terapia antirretroviral potente
- El cáncer anal comprende sólo el 2.7 % de todas las neoplasias malignas del sistema digestivo en los Estados Unidos, anualmente se diagnostican 9090 casos nuevos
ANATOMÍA
- El canal anal está rodeado por los músculos del esfinter anal interno y externo
- El canal anal está dividido por la línea dentada, un punto de referencia macroscópicamente visible que se superpone a la transición de la mucosa glandular a la escamosa, inmediatamente proximal a la linea dentada, una zona estrecha de mucosa de transición que es similar al urotelio está presente de manera variable
La región proximal del ano incluye mucosa de tres tipos histológicos diferentes: glandular, transicional y escamosa no queratinizante (proximal a la distal, respectivamente)
La mucosa escamosa (que carece de apéndices epidérmicos, como foliculos pilosos, glándulas apocrinas y glándulas sudoriparas) se fusionan con la piel perianal (epidermis verdadera). Esta unión mucocutanea se ha denominado "margen" anal o margen
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PATOLOGÍA
En la región anal surgen cuatro categorías distintida de tumores:
- Los tumores que se desarrollan a partir de cualquiera de los tres tipos de mucosa
- Los tumores que surgen dentro de la piel con pelo en o distal a la unión mucocutanea escamosa se han denominado cánceres del margen anal
- Los tumores que surgen en la mucosa de transición o escamosa son cánceres de células escamosas (SCC) y parecen comportarse de manera similar, a pesar de su apariencia morfológica a veces variable
- El carcinoma basaloide (también denominado de unión o cloacogénico) es una variante de SCC que surgen de la zona de transición epitelial
- Los adenocarcinomas que surgen de elementos glandulares dentro del canal anal son raros, pero parecen compartir una historia natural similar con los adenocarcinomas rectales y se tratan de manera similar.
Los tipos de VPH de alto riesgo. en particular el VPH 13 y 16, pueden integrarse en el ADN de las células escamosas anales y desempeñar un papel importante en la carcinogénesis del cáncer del canal anal.
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DIAGNÓSTICO
PRESENTACIÓN CLINICA:
- El sangrado rectal es el síntoma inicial más común del cáncer anal y se presenta en aproximadamente el 45% de los pacientes.
- El dolor anorrectal o la sensación de una masa rectal está presente en el 30%, mientras que el 20% no presenta síntomas relacionados con el tumor
- Sangrado de una masa en o justo encima del esfínter anal puede atribuirse falsamente a hemorroides y esto puede retrasar el diagnóstico
- Entre lospacientes con cáncer anal de células escamosas (CGE) hay antecedentes de condiloma anorrectal en aproximadamente el 50% de los hombres homosexuales y en menos del 30% de las mujeres y los hombres heterosexuales, estos valores son mucho mayores que en los controles normales (1 a 2 por ciento)
- Los tumores de la piel perianal, especialmente la enfermedad de Bowen o la enfermedad de PAget, pueden presentarse con prurito anal o una placa eccematoide eritematosa sangrante.
DIAGNÓSTICO:
- Un examen digital cuidadoso de la región anal puede proporcionar información esencial sobre la presencia, el sitio y la extensión del cáncer de ano. Se recomienda la biopsia de cualquier área sospechosa sobre una base tipo C. La palpación vaginal y perianal son de gran ayuda para definir el grado de infiltración de la pared rectovaginal y los tejidos laterales. Si el examen anorrectal es doloroso o la estenosis anular está presente, se recomienda un nuevo examen bajo anestesia general sobre una base de tipo C.
- Los ganglios linfáticos metastásicos perirrectales se pueden detectar en el examen digital, pero las evaluaciones de imágenes modernas pueden ser más precisas. los ganglios inguinales se detectan fácilmente con palpación, pero su naturaleza es de dificil evaluación en el compromiso temprano.
- Alrededor de un tercio de los pacientes tienen ganglios inguinales agrandados, pero solo el 50% de ellos tienen un compromiso patológico.
- El reciente uso de PET ha permitido una evaluación más precisa del estado de las estaciones de los ganglios linfáticos con detección de absorción patológica en ausencia de evidencia clínica.
DIAGNÓSTICO PAOLÓGICO: - Se recomienda la biopsia de cualquier área sospechosa en el canal o margen anal sobre una base de tipo C. Los ganglios linfáticos inguinales agrandados deben determinarse patológicamente. En algunos casos, la biopsia se debe realizar bajo anestesia general. Se recomienda la biopsia con aguja fina de ganglios linfáticos inguinalres agrandados sobre una base de tipo C. Si la biopsia con aguja fina es negativa en un ganglio linfático altamente sospechoso, se recomienda una biopsia quirurgica de tipo C.
ETAPIFICACIÓN
TX: El tumor primario no se puede evaluar
T0: No hay evidencia de tumor primario
Tis: Carcinoma in situ (enfermedad de Bowen, lesión intraepitelial escamosa de alto grado HSIL, neoplasia intraepitelial anal AIN II-III)
T1: Tumor de 2cm o menos en su mayor dimensión
T2: Tumor de más de 2cm pero no más de 5cm en su mayor dimensión
T3: Tumor de más de 5cm en su mayor dimensión
T4: Tumor de cualquier tamaño que invade los órganos adyacentes
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales
N0: No hay metpastasis en los ganglios linfáticos regionales
N1: Metástasis en ganglios linfáticos perirrectales
N2: Metástasis en ganglios linfáticos iliacos y/ o inguinales internos unilaterales
N3: Metástasis en ganglios linfáticos perirectales e inguinales y/o ganglios linfáticos iliacos internos bilaterales y/o inguinales
M0: Sin metástasis a distancia
M1: Metástasis a distancia
DISEMINACIÓN
- INVASIÓN DIRECTA: La invasión a vagina, la uretra, la próstata, la vejiga, el sacro o el hueso de la pared lateral de la pelvis en el 15 a 20% de los pacientes
- Linfática: La diseminación linfática regional de las células tumorales es común en el tumor del canal anal ( del 10% al 20% para los tumores pequeños al 60% para los tumores más grandes) y sigue a los vasos linfáticos desde el ano.
- Hematógena: La diseminación hematogénica rara vez (10% de los casos ) causa metástasis a distancia principalmente en el higado, pulmón y piel.
Los tumores en el canal anal distal afectan principalmente a los ganglios linfáticos inguinales, mientras que los tumores en las partes proximales afectan a los ganglios linfáticos pélvicos (pararectales o iliacos)
Finalmente, los ganglios linfáticos abdominales están comprometidos. El 25% de los pacientes positivos para ganglios linfáticos tienen compromiso bilateral
TRATAMIENTO
EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ES UNA CURA DEFINITIVA POSIBLEMENTE SIN CIRUGIA MUTILADORA. LA CIRUGIA DE RESCATE PUEDE SER NECESARIA PARA LA ENFERMEDAD RESIDUAL DESPUÉS DE LA RADIOTERAPIA O LA QUIMIORADIOTERAPIA SIMULTANEA, PARA LA RECAÍDA LOCORREGIONAL Y/O PARA LAS SECUELAS
TRATAMIENTO DEL CARCINOMA IN SITU DEL CANAL ANAL:
- Se debe extirpar quirúrgicamente sobre una base tipo C. el tratamiento con láser es adecuado para uso clínico individual.
TRATAMIENTO PARA EL CÁNCER DEL CANAL ANAL (ESTADIOS I, II, III)
- El tratamiento estándar del carcinoma localmente avanzado del canal anal es la quimiorradioterapia simultánea con 5.Fluororacilo (5FU) y mitomicina C (MMC)
ENFERMEDAD METÁSTASICA - Una minoría de pacientes (12%) presentarán enfermedad metastásica y entre el 10% y el 20% de aquellos tratados con intención curativa desarrollarán más tarde enfermedad metastásica
- El sitio más común de metástasis es el hígado, sin embargo, otros sitios interesados son los pulmonares, los ganglios linfáticos, el peritoneo, los huesos y el cerebro
- La cirugía se ha utilizado con éxito para metástasis, como metástasis cerebrales y hepáticas solitarias
- El régimen de primera línea en la enfermedad metastásica es la combinación de cisplatino y 5FU con tasas de respuesta general (ORR) de aproximadamente 60% y una mediana de supervivencia de aproximadamente 12 meses.
PRONÓSTICO
- Teniendo en cuenta los diferentes subtipos histológicos de la forma escamosa, no se informó de ninguna diferencia significativa
- Es importante el estadio T, cuyo aumento está relacionado con un peor pronóstico
- El compromiso de los ganglios linfáticos es un factor pronóstico desfavorable y está relacionado con una tasa más alta de recaídas locales como se informa en la literatura en dos estudios de fase III, así como el sexo masculino
- La infección por el VIH parecía representar un factor desfavorable, sin embargo, el tratamiento antiviral ha permitido la aplicación de tratamiento estándar en pacientes con recuentos de CD4 superiores a 200/mm 3 que reportan una supervivencia libre de enfermedad similar a la de los pacientes VIH negativos
- En un estudio retrospectivo, también el tabaquismo parece tener un impacto negativo en la supervivencia
- Un mal pronostico parece estar asociado a P53 alto en el hisotipo de células escamosas
TEMA: CÁNCER DE CONDUCTO ANAL - R5 CIRUGÍA ONCOLÓGICA ANA GRISSELD DE LOS SANTOS LÓPEZBIBLIOGRAFÍA:
Young, A. N., Jacob, E., Willauer, P., Smucker, L., Monzon, R., & Oceguera, L. (2020). Anal Cancer. The Surgical clinics of North America, 100(3), 629–634. https://doi.org/10.1016/j.suc.2020.02.007Symer, M. M., & Yeo, H. L. (2018). Recent advances in the management of anal cancer. F1000Research, 7, F1000 Faculty Rev-1572. https://doi.org/10.12688/f1000research.14518.1Valvo, F., Ciurlia, E., Avuzzi, B., Doci, R., Ducreux, M., Roelofsen, F., Roth, A., Trama, A., Wittekind, C., & Bosset, J. F. (2019). Cancer of the anal region. Critical reviews in oncology/hematology, 135, 115–127. https://doi.org/10.1016/j.critrevonc.2018.12.007Wang, C. J., & Palefsky, J. M. (2019). HPV-Associated Anal Cancer in the HIV/AIDS Patient. Cancer treatment and research, 177, 183–209. https://doi.org/10.1007/978-3-030-03502-0_7Wieland, U., Oellig, F., & Kreuter, A. (2020). Anale Dysplasien und Analkarzinom [Anal dysplasia and anal cancer]. Der Hautarzt; Zeitschrift fur Dermatologie, Venerologie, und verwandte Gebiete, 71(4), 284–292. https://doi.org/10.1007/s00105-020-04548-9Wang, C. J., Sparano, J., & Palefsky, J. M. (2017). Human Immunodeficiency Virus/AIDS, Human Papillomavirus, and Anal Cancer. Surgical oncology clinics of North America, 26(1), 17–31. https://doi.org/10.1016/j.soc.2016.07.010