Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Patient safety, B6129422 นางสาวศศิธร ลาวกับเพ็ชร - Coggle Diagram
Patient safety
AEC3HRST
การเข้าถึงบริการ (Accessibility): ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงบริการที่จำเป็นได้ตามข้อบ่งชี้ และในเวลาที่สมควร
-
-
-
ประสิทธิผล (Effectiveness): การบริการบรรลุถึงผลลัพธ์ของการรักษาที่เป็นที่ต้องการของผู้ป่วย (responsiveness) และมีความสม่ำเสมอ (consistency)
-
-
-
-
-
-
-
-
คำศัพท์
-
-
ความผิดพลั้ง(Error) คือ การกระทำในสิ่งที่ผิดหรือไม่กระทำในสิ่งที่ถูกมาตรฐานหรือแนวทางปฏิบัติ ซึ่งมีโอกาสนำสู่เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (Adverse Event)
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (ADVERSE EVENT) คือ อุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย ซึ่งอุบัติการณ์นี้เกิดจากความผิดพลั้งของผู้ให้การรักษาพยาบาล
Sentinel Event คือ เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดอันตรายรุนแรง ทำให้ทุพพลภาพถาวร ต้องกู้ชีวิต หรือเสียชีวิต
Sentinel Event Alert คือ เหตุการณ์สำคัญที่พึงระวัง อาจจะเกิดอุบัติการณ์ที่รุนแรงแล้ว หรือ ยังไม่เกิด เพราะสามารถแก้ไขสถานการณ์ได้
-
-
-
Swiss chess model
เป็น model ที่แสดงให้เห็นถึงกระบวนการในการเกิดความเสี่ยง เพื่อแสดงให้เห็นว่าความเสี่ยง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นเกิดจากกระบวนการ ขั้นตอน ระบบ ( Latent Error ) มากกว่าตัวบุคคล ( Active Error) และแสดงให้เห็นความเชื่อมโยงของการเกิดความเสี่ยงว่าการระบบ ขั้นตอน การปฏิบัติใดบ้าง
- ความผิดพลาดที่แท้จริง ( Active Error ) : คือความเสี่ยงที่เกิดจากผู้ปฏิบัติงานที่ให้บริการกับผู้ป่วย เช่น ความพลั้งเผลอ ความผิดพลาดที่ไม่ตั้งใจ เป็นต้น
- ความผิดพลาดที่แฝงอยู่ ( Latent Error ) : คือความเสี่ยงที่เกิดจากกระบวนการหรือระบบที่เราได้วางไว้นั้นมีจุดอ่อน เช่น นโยบายที่ถ่ายทอดลงมา ,วิธีการปฏิบัติงานที่วางไว้มีจุดอ่อน,การสื่อสารที่ขาดประสิทธิภาพ,การวางแผนการดูแลที่ไม่รัดกุม เป็นต้น
- สถานการณ์ที่เอื้อต่อการผิดพลาด
3.1 ไม่ได้ทำในสิ่งที่กำหนดไว้ : คือความเสี่ยงที่เกิดจากผู้ให้บริการปฏิบัติต่อผู้รับบริการ เช่น การปฏิบัติงานที่ไม่ระมัดระวัง
3.2 ช่วงเวลาที่เกิดขึ้น : ความเสี่ยงที่มีเวลามาเป็นตัวส่งเสริมให้เกิดขึ้น เช่น การขึ้นเวร, ช่วงเวลาที่วิกฤติต่างๆ
3.3 ผลลัพธ์ของความเสี่ยงที่เกิดขึ้น : คือความเสี่ยงที่เกิดขึ้นตามระดับความรุนแรงต่างๆ เช่นมีโอกาสที่จะเกิด หรือเกิดแล้วส่งผลกระทบที่รุนแรงต่อผู้ป่วย
3.4 การทำให้โอกาสที่จะเกิดความสี่ยงลดลงหรือเพิ่มขึ้น เช่น การปรับปรุงกระบวนการการทำงาน /การไม่ปรับปรุง
3.5 ปัจจัยอื่นๆ เช่น ตัวผู้ป่วย ,ภาระงาน,สภาพแวดล้อมในการทำงาน ,เครื่องมือที่ใช้ในการทำงาน,การอบรม การฝึกสอน เป็นต้น
-
-
-
PATIENT EXPERIENCE
-
การรายงานและการวิเคราะห์ความผิดพลาดสามารถที่จะทำให้พบปัจจัยหลักที่เป็นสาเหตุ การเข้าใจปัจจัยที่นำไปสู่ความผิดพลาดเป็นเรื่องสำคัญ ที่จะช่วยให้คิดถึงวิธีการเปลี่ยนแปลงที่จะนำไปป้องกันความผิดพลาดนั้น
เหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ที่รุนแรงที่สุด ที่จะทำให้เกิดการเจ็บป่วยที่รุนแรงหรือถึงกับเสียชีวิตจะเรียกว่า “เหตุการณ์ที่เฝ้าระวังเป็นพิเศษ (SENTINEL EVENTS)” ในบางประเทศจะเรียกว่า “เป็นเหตุการณ์ที่ไม่ควรปล่อยให้เกิดขึ้นอีก”
-
องค์กรที่ให้ความสำคัญในเรื่องความปลอดภัยจะวางระบบตรวจสอบทุกด้านในกรณีที่เกิดเหตุการณ์ขึ้น รวมถึงการออกแบบเครื่องมือ, วิธีการปฏิบัติงาน, การฝึกอบรม และปัจจัยอื่นๆขององค์กร
-
-