Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AIDS - Coggle Diagram
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS AIDS
Sd. retroviral aguda >> latência clínica >> imunodepressão (AIDS). Envelhecimento acelerado, inflamação constante e aberrante
Sd. Retroviral aguda
Manif. assim que o paciene monta a resposta imune contra o vírus CERCA DE 4 SEMANAS APÓS CONTÁGIO
50-90% dos pctes manifestam
Inespecífico:
flu-like
PRINCIPAIS: Febre, mialgia, cefaleia, faringite, dor ocular, rash cutâneo, linfadenopatia.
OUTROS: Astenia, letargia, anorexia, depressão, ulceras orais, esplenomegalia, nauseas e vomitos, diarreia e perda ponderal
INCOMUM: Hepatite, pancreatite, meningite asseptica, neuropatia craniana, neuropatia periférica, sd. guillan-barré
Resolvem em 4 semanas e ALTA INFECTIVIDADE!
DIAGNÓSTICO
Elevada suspeita clínica (exposição nos ultimos 30 dias). Mesmo com os sintomas inespecíficos não custa perguntar se o pcte se expos.
ENSAIO IMUNOENZIMÁICO DE 4ª GERAÇÃO (ELISA) = POSITIVO >> PEDIR TESTE MOLECULAR QUALITATIVO
SOROLOGIA NEGATIVA >> PEDIR CARGA VIRAL
FASE DE LATÊNCIA CLÍNICA
Dura 10 anos na ausência de TARV com queda gradual do CD4 (50 céls./ ano)
Vírus ainda está replicando!!
Ex. físico normal ou LINFADENOPATIA GENERALIZADA PROGRESSIVA: Adenopatia >1cm em duas ou mais cadeias extrainguinais por > 3 meses , sem outra causa aparente
BIÓPSIA??
CD4 >200 = Somente se tiver febre, sudorese, perda ponderal, tuberculose, infecção fungica profunda ou neo linfoproliferativa.
CD4 < OU IGUAL A 200= SEMPRE BX mesmo assintomático
IMUNODEPRESSÃO PROGRESSIVA
(FASE PRÉ-AIDS)
CD4 EM QUEDA
Sinusite
PNM
TB apical cavitária
CD4 LIMÍTROFE (~ 350)
Sinusite de repetição
PNM de resolução lenta
TB não cavitária: comprometimento de lobos inferiores, adenomegalia associada
AIDS NA PORTA...
Candidíase oral : remoção do exsudato branco com espátula dos pilares amigdal. e palato. Causado por fungo.
Leucoplasia pilosa: Exsudato não sai ao tentar remover com a espátula nos bordos da língua. Efeito patológico da replicação do Epstein-barr. Não é lesão pré-maligna.
Diarreia e febre persistentes
MANIFESTAÇÕES PULMONARES
DA AIDS
PNEUMOCISTOSE
AE:
Pneumocistis jiroveci
. Fungo saprófita que coloniza vias aéreas
25% das PNM em CD4 <200
Quadro arrastado, ,ausculta alterada em somente 1/3 dos pctes
Rx normal em 20% dos pacientes (fazer TC de alta resolução)
CLÁSSICO = INFILTRADO PERI-HILAR
:FIRE: NÃO CAUSA ADENOPATIA NEM DERRAME PLEURAL, mas pode causar PNEUMOTÓRAX ESPONTÂNEO devido ao rompimento do cisto subpleural.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: Clínica, Rx de torax, LDH elevado, hipoxemia (PO2 < 70mmHg)
Pode fazer: escarro induzido, LBA, Bx transbronquica mas é muito oneroso e demorado
TTO EMPÍRICO: SMX + TMP por 21d. + corticoterapia se po2 < 70mmHg com desmame progressivo a cada 5 dias. Alergia à sulfa= claritromicina + primaquina 21 d.
PROFILAXIA SE: CD4 <200, febre de origem indeterminada por >2 sem., candidíase oral, episódio prévio de pneumocistose ou outra doença definidora de AIDS. = SMX +TMP 3X/ sem. até CD4 FICAR > 200 POR > 3 MESES COM TARV.
MANIFESTAÇÕES
CARDIOVASCULARES
DOENÇA CORONARIANA devido a inflamação aberrante que causa disfunção endotelial e aterosclerose acelerada. (~10% dos óbitos)
Fatores de risco de DAC mais exuberantes no pcte com aids : fumam mais, mais dislipidemia tbm causada pelo inibidores de protease.
ABORDAGEM p/ diminuir risco cardiovasc: MEV'S + ESTATINAS ou FIBRATOS (se TG > 500mg/ml)
:FIRE: QUAL ESTATINA USAR COM TARV?
INIBIDORES DE INTEGRASE (Doludegravir ou raltegravir) = usar qualquer estatina
INIBIDOR DE TRANSCRIPTASE REVERSA NÃO ANÁLAGO DE NUCLEOSÍDEO (EFAVIRENZ) = Cautela com sinvastatina, pravastatina e lovastatina
INIBIDOR DE PROTEASE = Somente atorvastina (no max 20mg) e pravastatina.
MANIFESTAÇÕES GASTRINTESTINAIS
CAVIDADE ORAL
CANDIDÍASE ORAL: TTO: Nistatina tópica ou fluconazol
LEUCOPLASIA PILOSA. TTO: Se tiver muito incomodo, fazer podofilina oral
ÚLCERAS AFTOSAS: Não é causada por A.E. específico e sim pela resposta inflamatória aberrante. TTO: Talidomida
ESÔFAGO
Odinofagia, dor ao deglutir = Endoscopia
CANDIDÍASE ESOFAGEANA. TTO= fluconazol
HERPES: Úlceras dolorosas em 1/3 distal do esôfago
CMV: Uma ou mais úlceras grandes em pouca quantidade. Bx: inclusoes intranucleares ("olho de cotuja"). TTO: Ganciclovir sistêmico
DIARREIA
Aumento de incidencia de
Salmonella, Shigella e Campilobacter
,
criptosporidium, isosporidium, micosporidium
Colite por CMV
Enteropatia por HIV
FLUXOGRAMA
DE
ABORDAGEM
História, ex. físico, coprocultura, EPF 3X,
pesquisa de toxina de C. dificile
Diagnóstico = Tratar
Não diagnóstico
S/ sinais de colite: Diarreia de grande volume,
esteatorreica
EDA C/ BX
NEGATIVO= ENTEROPATIA POR HIV
POSITIVO= TRATAR
C/ sinais de colite: Tenesmo, fezes finas, varios episódios
COLONO C/ BX
POSITIVO (CMV)= TRATAR
NEGATIVO= ENTEROPATIA POR HIV
HEPATOBILIARES
HEPATITES VIRAIS
Coinfecção com HBV e/ou HCV: Acelera a infecção por HIV, aumenta cirrose e mortalidade. = indicação de TARV > Atrasa a evolução das duas doenças
HBV= TENOFOVIR+ LAMIVUDINA (Ativos contra ele)
HCV
Iniciar TARV depois drogas anti-HCV
SOFOSBUVIR + DACLASTAVIR. Se nefropatia= ombitasvir, veruprevir, dasbuvir e ritonavir
ESTEATOSE HEPÁTICA: Secundário à sd. metabólica ou toxicicidade dos inibidores da transcriptase reversa (afetam DNA-polimerase mitocondriais no fígado prejudicando a beta-oxidação dos acidos graxos levando a esteatose)
HIPERSENSIILIDADE: Ao Abacavir (HLA-B'5701), NEVIRAPINA (com CD4 alto)
HEPATITE GRANULOMATOSA: Sd. da resconstituição imune: Quando o paciente começa a TARV ele reage com algum microorganismo (TB, MAC, fungo) e faz a hep. granulom. (observado da Bx)
RENAIS
NEFROPATIA INDUZIDA POR HIV: Glomeruloesclerose focal colapsante (GESF colapsante). Causa IRA, proteinúria, rins aumentados. Há a deposição no glomérulo de inumocomplexos de antígeno viral e anticorpo >> destruição glomerular (Mau prognóstico). TTO: TARV
NEUROLÓGICAS
NEUROTOXOPLASMOSE
PRINCIPAL CAUSA DE LESÃO FOCAL C/ EFEITO DE MASSA (DÉFCIT NEUROLÓGICO FOCAL) E CRISE CONVULSIVA
Infecção prévia por
toxoplasma gondii
(IgG +) e contem cistos latentes >> REATIVAÇÃO DA DOENÇA quando CD4 <100
ABSCESSO NECROSADO: Clínica de febre, cefaléia arrastada, déficit focal, convulsão
Neuro imagem: múltiplas lesões com centro hipodenso, captação anelar, intenso edema perilesional que empurra estruturas próximas, geralmente ataca ganglios da base, lobo frontal e temporal
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO: HIV (+) + CLÍNICA COMPATÍVEL + IMAGEM SUGESTIVA DE TOXO = TRATAMENTO! Bx somente se falha terapeutica de 2-4 sem. DD: Linfoma primario de SNC, TB, neuroriptococose
TRATAMENTO
Sulfadiazina + pirimetamina + ác. folínico (mín. 6 sem.)
Corticóide se desvio de linha média
QUIMIOPROFILAXIA
SECUNDÁRIA: (pcte hiv + que já fez 1 epi de neurotoxo): mesmo esquema do tratamento 2x/ dia até quando o CD4 > 200 por 6 meses.
PRIMÁRIA
IgG +: CD4 <100 : SMX +TMP 1x/d. até CD4 >200 por > 3 meses
IgG - : Medidas preventivas: cuidado ao mexer com terra, fezes de gato, não comer alimentos crus
NEUROCRIPTOCOCOSE
Principal causa de meningite na AIDS
Quadro clínico arrastado, sinais e sintomas de HIC, febre
Pode não ter irritação meníngea.
Líquor normal ou pouco alterado, mas PRESSÃO DE ABERTURA AUMENTADA
Criptococo libera antígenos no espaço subaracnóide que formam grandes complexos macromoleculares que obstruem as granulações subaracnóideas. A drenagem do líquor é bloqueada fazendo um hidrocefalia comunicante entre os ventrículos.
DIAGNÓSTICO:
Tinta nanquim +- látex : Encontrar o antígeno
Rx (1/3 tem lesão) e se tiver pedir antigenemia/ hemocultura
TRATAMENTO:
INDUÇÃO (2 semanas) : ANFOTERICINA B + FLUCITOCINA
CONSOLIDAÇÃO (8 semanas): Fluconazol 400mg/d
MANUTENÇÃO (PROFILAXIA SECUNDÁRIA) por no min. 1 ano: Fluconazol 200mg/d. Suspender se CD4 > 200 por >6 meses
MANIFESTAÇÕES
OCULARES
RETINOPATIA DO HIV :
Disturbio microvascular da retina causando microinfartos isquemicos na retina (Infiltrados algodonosos)
Retinite por CMV: Infecção oportunista com perda visual indolor, CD4 <100, lesão em "queijo com ketchup" (hemorragia retiniana)
TTO: Ganciclovir ou Foscarnet (injeção intravítrea + EV) 2-3 sem.
Profilaxia secundária (manutenção do tto): Valganciclovir VO até CD4 >100 por >3 meses
MANIFESTAÇÕES NEOPLASICAS:
Definidoras de AIDS pois elas aparecem
em imunodepressão avançada
Ca invasivo de colo de útero
Sarcoma de Kaposi
FISIOPATO: HIV + HHV -8 + INFLAMAÇÃO ABERRANTE
Transformação de céls. vasculares em CÉLULAS FUSIFORMES (histológico!)
Atinge pele, pulmão, TGI e linfonodos
Lesão violácea com característica vascular
TTO: TARV!
Se ainda tiver kaposi após o TTO ele se instala de verdade com mau prognático = Cirugia local ou sistêmico com IFN-ALFA
Linfoma não-Hodgkin
5% dos pacientes se não recebem tto com TARV vão ter LNH
Derivados de cels B com celulas transformadas pelo epstein- barr.
IMUNOBLÁTICO
Plasmacítico de cav. oral: Tumorzão em cav. oral
Linfoma de cavidades corporais ("efusão primária"): Derrames serosos sem adenomegalia e sem lesões tumorais. Em derrames pleurais, peritoneal, pericardicos são encontradas céls linfomatosas sem encontrar lesão tumoral ou adenomegalia.
BURKITT
Peq. céls não-clivadas, mau-prognóstico: T(8;14), T (8;22)
PRIMÁRIO DE SNC: Imagem parecida com a de neurotoxo, porém a lesão é pouca (1-3 lesões), localização periventricular, NÃO RESPONDE AO TTO DA NEUROTOXO. Péssimo prognpostico
Não definidoras de AIDS mas aumenta incidencia: Pulmão, anal, linfoma de Hodgkin, fígado
MANIF.
PSQUIATRICAS
Depressão mais profunda com alto risco de suicídio e baixa taxa de adesão ao tratamento medicamentoso de AIDS
TTO: Precoce com INIBIDORES DA RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA