Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การวางแผนการพยาบาลผู้ป่วย Glottic Carcinoma Stage 3 - Coggle Diagram

- - - - S : ผู้ป่วยบอกว่า รู้สึกกลัว ไม่รู้ว่าต้องเตรียมตัวยังไงก่อนผ่าตัด
      - O : จากการสังเกต ผู้ป่วยมีสีหน้าไม่ยิ้มแย้ม ไม่สดใส ดูเครียดๆ
    - - ผู้ป่วยไม่มีอาการแสดงถึงความวิตกกังวล เช่น สีหน้าไม่ยิ้มแย้ม ไม่สดใส เครียดเมื่อพูดถึงเรื่องผ่าตัด
      - ผู้ป่วยเข้าใจและดูแลตนเองได้อย่างเหมาะสมก่อนผ่าตัด
    - - 1.ประเมินความรู้และการรับรู้ต่อความเจ็บป่วย เพื่อนำข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์อภิปราย และวางแผนการดูแลผู้ป่วยร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพให้ครอบคลุมปัญหาและความต้องการของผู้ป่วย
      - 2.สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยโดยการพูดคุยใช้คำพูดที่นุ่มนวล รับฟังปัญหาของผู้ป่วยด้วยท่าทีที่เต็มใจ เพื่อเปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและครอบครัวระบายความรู้สึก
      - 3.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจเกี่ยวกับโรคและความจำเป็นในการผ่าตัดอย่างคร่าว ๆ ว่าผู้ป่วยเป็นโรคมะเร็งสายเสียงที่จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัด เพราะมีการแพร่กระจายมากขึ้นและให้ความมั่นใจเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล เพื่อให้ข้อมูลและลดความวิตกังวลของผู้ป่วย
      - แนะนำให้ผู้ป่วยได้คุยกับผู้ป่วยโรคเดียวกัน ที่ได้รับการผ่าตัดและสภาพร่างกายดีขึ้นแล้ว เพื่อลดความเครียดและความวิตกกังวล ความกลัวต่อการผ่าตัด
      - 4.อธิบายการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัด
        
        การงดน้ำและอาหารหลังเที่ยงคืน
        
        เจ้าหน้าที่อาจให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแทน
        
        การดูแลทำความสะอาดทั่วไป เช่นอาบน้ำทำความสะอาดในช่องปาก สระผม ตัดเล็บให้สั้นโกนหนวดเคราในตอนเย็นก่อนวันผ่าตัดและเช้าวันผ่าตัด โกนขนบริเวณคอ หน้าอก
        
        นอนหลับพักผ่อนให้เต็มที่ก่อนการผ่าตัดถ้านอนไม่หลับแจ้งพยาบาลเพื่อหาแนวทางช่วยเหลือ
        
        ก่อนการผ่าตัดให้ผู้ป่วยถอดของมีค่าและเครื่องประดับ
  - - - O : on Tracheostomy ชนิด Silver Tube No. 8
      - O : มีเสมหะมากและเหนียว
      - A : ผลของการคั่งค้างของเสมหะทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ เกิดแรงต้านของทางเดินหายใจมากขึ้น นำไปสู่ภาวะพร่องออกซิเจน การแลกเปลี่ยนก๊าซและการระบายอากาศไม่ดี เมื่อเสมหะคั่งค้างนานๆไม่สามารถระบายออกได้ จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในทางเดินหายใจ
    - - 1.วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยสังเกตค่า O2 sat และอัตราการหายใจ (keep o2 sat >95%) กับสังเกตอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว เพราะแสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจนเพื่อรายงานแพทย์พิจารณาการรักษาต่อไป
      - จัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงศีรษะสูง เพื่อให้หายใจได้สะดวกและช่วยระบายน้ำลายและเสมหะในปากให้ ไหลออกมาได้ง่าย
      - ดูแลแผลเจาะคอ ทำความสะอาด Tracheostomy ชนิด Silver Tube ตามหลัก Aseptic technique
        และประเมินความจำเป็นในการช่วยดูดเสมหะเมื่อผู้ป่วยไม่สามารถไอขับเสมหะออกมาได้ โดยทำด้วยความนุ่มนวล และไม่ทำบ่อยเกินไป
      - สอนให้ผู้ป่วยไออย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อช่วยขับเสมหะออกจากหลอดลมและปอด ทำวันละหลายๆ ครั้ง ดังนี้ นั่งในท่าโน้มตัวไปข้างหน้า หรือครึ่งนั่ง ครึ่งนอน ก่อนไอ หายใจเข้า – ออกลึกๆ ประมาณ 4-5 ครั้ง สูดลมหายใจเข้าเต็มที่ กลั้นไว้แล้วหายใจออกพร้อมกับไอแรงๆ 2-3 ครั้ง
      - กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำมากๆ วันละ 2,000-3,000 มิลลิลิตร เพื่อให้เสมหะอ่อนตัวช่วยขับออกได้ง่ายขึ้น
      - ติดตามผลการตรวจ Chest X-ray เป็นระยะ
    - - ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียวลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีการหายใจเร็ว แรง ลึก
      - ทางเดินหายใจโล่งไม่มีเสมหะ
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
        
        O2 Sat ≥ 95 %
- - - - O: Hct = 28.4% ต่ำกว่าปกติ
      - A: ปริมาณเม็ดเลือดแดงลดลงทำให้นำออกซิเจนไปยังเซลล์และเนื้อเยื่อในอวัยวะต่างๆ ได้น้อยลงหรือภาวะซีดที่มีการเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
    - - ไม่มีอาการของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย ปลายมือปลายเท้าเขียวลักษณะการหายใจปกติ ไม่มีการหายใจเร็ว แรง ลึก
      - ค่าความเข้มข้นของโลหิตอยู่ในเกณฑ์ปกติ Hct 37-47%
      - สัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        อัตราการหายใจ 16-24 ครั้ง/นาที
        
        O2 Sat ≥ 95 %
    - - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยสังเกตค่า O2 sat และอัตราการหายใจ (keep o2 sat >95%) กับสังเกตอาการแสดงของภาวะพร่องออกซิเจน เช่น หายใจหอบเหนื่อย สีของเล็บ ปลายมือปลายเท้า เยื่อบุผิวหนัง ลักษณะการซีด เขียว เพราะแสดงถึงภาวะพร่องออกซิเจนเพื่อรายงานแพทย์พิจารณาการรักษาต่อไป
      - ดูแลให้พักผ่อนและกำหนดกิจกรรมที่ผู้ป่วยกระทำได้ตามความรุนแรงของภาวะซีด เพื่อลดความ
        ต้องการการใช้ออกซิเจนในร่างกาย
      - ดูแลให้ได้รับอาหารที่จำเป็นต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง เช่น ธาตุเหล็ก โปรตีน วิตามินซี โฟลิอามีน
        และเป็นอาหารอ่อนย่อยง่าย เพื่อส่งเสริมการสร้างเม็ดเลือดแดง
      - ป้องกันและลดภาวะติดเชื้อ ซึ่งทำให้ร่างกายต้องใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้น
      - ดูแลให้ได้รับเลือด Packed red cells (PRC) 1 Unit เพื่อชดเชยเลือดที่เสียไปตามแผนการรักษา และสังเกตอาการผิดปกติหลังจากการให้เลือด ได้แก่ อุณหภูมิร่างกาย หนาวสั่น ผื่นคัน หายใจลำบาก ความดันโลหิตสูงหรือต่ำกว่าเดิม
      - ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ Hct เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการรักษา
  - - - O: มีไข้อุณหภูมิ 38-39 องศาเซลเซียส
      - O: แผลที่คอบวมแดง
      - O: WBC 14.6 103/uL (สูงกว่าปกติ)
      - O: ผล Pus C/S พบ Moderate Klebsiella pneumonia
      - A: แผลติดเชื้อเกิดจากการสะสม และการเพิ่มจำนวนของเชื้อจุลินทรีย์ที่เข้าสู่บาดแผล
    - - 1.ไม่พบอาการแสดงของภาวะติดเชื้อ เช่น บริเวณบาดแผลไม่มีบวม แดง สารคัดหลั่งซึม
      - 2.อุณหภูมิร่างกายอยู่ระหว่าง 36.5-37.4 องศาเซลเซียส
      - 3.WBC อยู่ที่ 5-10 103/uL
      - 4.ผลตรวจ Pus Culture ไม่พบเชื้อ
    - - วัดสัญญาณชีพทุก 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะค่าอุณหภูมิถ้ามากกว่า 38.0 องศาเซลเซียส อาจเป็นอาการแสดงของการติดเชื้อของแผลผ่าตัด ให้ทำการพยาบาลโดยดูแลเช็ดตัวลดไข้ถ้าไข้ไม่ลด พิจารณาให้ยาลดไข้ตามแผนการรักษาและแจ้งเพทย์เพื่อทำการพิจารณาการรักษาต่อไป
      - ดูแลทำความสะอาดแผลตามแผนการรักษาโดยยึดหลัก Aseptic Technique เพื่อลดปริมาณเชื้อโรคบนบาดแผล และดูแลสิ่งแวดล้อมรอบเตียงผู้ป่วย
      - สังเกตอาการแสดงของการติดเชื้อที่แผลผ่าตัดว่ามีลักษณะของแผลบวม แดง ร้อน สารคัดหลั่งซึมและมีกลิ่นเหม็นหรือไม่ เพื่อประเมินการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด
      - 4.แนะนำให้รับประทานอาหารที่ส่งเสริม การหายของแผลเช่น เนื้อ นม ไข่ ผัก และผลไม้ต่างๆ เพื่อส่งเสริมการหายของแผล
      - 5.แนะนำไม่ให้ผู้ป่วยเปิดแผล แกะ เกาแผลและระวังไม่ให้แผลโดนน้ำ
      - ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะตามแผนการรักษาของแพทย์ ได้แก่ Fortum เพื่อรักษาการติดเชื้อแบคทีเรีย
      - 7.ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ WBC, Pus Culture เพื่อประเมินความก้าวหน้าของการรักษา
  - - - O: Pain score = 6 คะแนน
      - A: เมื่อเนื้อเยื่อได้รับอันตรายจะปล่อยสารเคมี เช่น โพรสตาแกลนดิน อีทูฮิสตามิน เป็นต้น ปฏิกิริยาที่เกิดจะเป็นเฉพาะที่บริเวณเนื้อเยื่อผ่าตัด สารเคมีเหล่านี้จะไปกระตุ้นปลายประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดให้ไวต่อการกระตุ้น ทำให้เนื้อเยื่อไวต่อการเจ็บปวดมากขึ้น เมื่อปลายประสาทรับความรู้สึกเจ็บปวดจะนำส่งไปตามใยประสาทขนาดเล็ก
    - - 1.ไม่แสดงสีหน้า หรืออาการปวดแผล
      - Pain Score อยู่ในระดับ 0-3
    - - ประเมินระดับความปวดโดยการใช้มาตรวัดความปวด คือ Pain score การแบ่งค่าระดับความเจ็บปวดแบบ Face Rating Scale แบ่งออกเป็น 6 ระดับ
        
        วิธีการจัดการกับความเจ็บปวด
        
        คะแนน 0-4 ให้เป็นการลดปวด โดยประคบเย็น
        
        -คะแนน 5-6 ให้เป็นยากิน เช่น Paracetamol
        
        -คะแนน 7-10 ให้ยาฉีดเข้าทางหลอดเลือดดำ เช่น Morphine
      - ประเมินปัจจัยที่ทำให้ผู้ป่วยปวดมากขึ้น และผลของความปวดที่มีผลต่อการทำกิจวัตรประจำวัน เช่นสีหน้า ท่าทางที่แสดงถึงความเจ็บปวด
      - 3.จัดให้ผู้ป่วยนอนในท่า Fowler position รองบริเวณผ่าตัดด้วยผ้า พยุงบริเวณคอและศีรษะเวลาขยับ และกระตุ้นให้มีการพลิกตะแคงตัว จัดบริเวณรอบๆเตียงให้สงบเพื่อให้ผู้ป่วยได้พักผ่อน
      - 4.ช่วยส่งเสริมการทำกิจวัตรประจำวันให้กับผู้ป่วย เช่น คอยให้ความช่วยเหลือในการหยิบจับของใช้ เป็นต้น
      - 5.แนะนำวิธีการลดความเจ็บปวดโดยใช้ relaxation technique ได้แก่ การหายใจเข้าออกลึกๆ การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ การทำสมาธิ เป็นต้น
  - - - O : ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด Total Laryngectomy with Lymph Node เป็นครั้งแรก
      - O : หลังผ่าตัดใส่ Protex Tube with T – piece
      - A = เมื่อผู้ป่วยมีความรู้ ความมั่นใจในการดูแลตนเองต่อเนื่องเมื่อกลับบ้าน และสามารถ
        กลับไปดำรงชีวิตในสังคมได้อย่างปกติสุข มีคุณภาพชีวิตที่ดี ลดการกลับเข้ารักษาซ้ำในโรงพยาบาล
    - - ผู้ป่วยมีความรู้เรื่องวิธีการปฏิบัติตนหลังผ่าตัดที่ถูกต้อง
      - ผู้ป่วยมีความรู้ในการปฏิบัติตัวก่อนกลับบ้าน
    - - ให้การพยาบาลผู้ป่วยหลังผ่าตัดประเมินภาวะผู้ป่วยหลังผ่าตัดในระยะ 24 ชั่วโมงแรกของการผ่าตัด
        
        ด้านร่างกาย
        
        1.1 ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วยโดย Glasgow coma scale
        
        1.2 ประเมินและบันทึกสัญญาณชีพของผู้ป่วยทุก 15 นาที 4 ครั้ง ทุก 30 นาที 2 ครั้งและทุก 1 ชั่วโมง จนสัญญาณชีพอยู่ในเกณฑ์ปกติ
        
        1.5 สังเกตอาการข้างเคียงของยาระงับความรู้สึกที่ได้รับและอาการทั่วไป เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ เป็นต้น เพื่อแจ้งแพทย์หากพบอาการผิดปกติ
        
        1.4 ประเมินอาการเจ็บปวดแผลผ่าตัด จากการซักถามและการสังเกต โดยใช้แบบการประเมินความเจ็บปวด (pain score) และให้ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา
        
        1.3 ดูแลให้สูดดมออกซิเจนจนผู้ป่วยรู้สึกตัวดี กรณีที่ใช้วิธีระงับความรู้สึกแบบทั่วไป บันทึกปริมาณออกซิเจนในร่างกายให้มากกว่า 95 เปอร์เซ็นต์
        
        1.6 ประเมินแผลผ่าตัดทุก 2 ชั่วโมงในวันแรก สั่งเกตเลือดหรือสารคัดหลั่งซึมจากแผลที่ผ้าปิดแผลและประเมินอาการเสียเลือด
        
        1.7 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำทดแทนทางหลอดเลือดคำอย่างเพียงพอ
      - 2.ดูทำความสะอาดแผลเจาะคอ ตรวจสอบปริมาตรและความดันของ ลูกโป่ง เป็นระยะทุก 8-12 ชั่วโมง โดยความดันใน ลูกโป่งที่วัดได้ไม่ควรเกิน 20 -25 ซม.น้ำ
      - เตรียมผู้ป่วยกลับบ้าน
        
        ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวเมื่อกลับบ้าน
        
        แนะนำการดูแล tracheostomy care
        
        ทำความสะอาดแผล และเปลี่ยนผ้าก็อซทุกวันอย่างน้อยวันละ 1 - 2 ครั้งหรือเมื่อเปียกแฉะ
        
        2. ทำความสะอาดท่อหลอดลมชั้นใน วันละ 2 - 3 ครั้งขึ้นกับว่าเสมหะมากหรือเหนียวหรือไม่
        
        แนะนำให้ดื่มน้ำมากๆวันละ 2,000-3,000 มิลลิลิตร
        
        ป้องกันสิ่งแปลกปลอมเข้าท่อหลอดลม โดยใช้ผ้าเช็ดหน้าปิดคอไว้ เวลาออกนอกบ้าน
        
        ไม่ดูดเสมหะภายหลังรับประทานอาหารทันที เพื่อป้องกันการอาเจียน
        
        ระวังในขณะอาบน้ำ สระผม อย่าให้น้ำเข้าไปในหลอดลม เพื่อป้องกันการติดเชื้อ
        
        2.แนะนำให้มาพบแพทย์ตามนัด และสังเกตอาการผิดปกติที่ต้องมาพบแพทย์ก่อนวันนัด
        
        2.1 ท่อหลอดลมหลุด ท่อชั้นในหาย หรือใส่เข้าไม่ได้
        
        2.2 หายใจลำบาก หอบเหนื่อย
        
        2.3 มีการติดเชื้อที่แผลที่เจาะคอ เช่น ปวด บวม แดง มีหนอง
        
        2.4 มีเลือดออกจากท่อหลอดลม หรือรอบๆ ท่อมีการติดเชื้อในปอด หรือหลอดลม เช่น ไอมาก เสมหะข้น และมีไข้ร่วมด้วย
        
        3.แนะนำผู้ป่วยในการรับประทานอาหารช่วงแรก ผู้ที่เจาะคออาจมีปัญหาในการกลืน แต่เมื่อเวลาผ่านไปก็จะสามาถรับประทานอาหารได้ตามปกติ โดยเริ่มจากการจิบน้ำทีละน้อย จากนั้นจึงค่อยเริ่มรับประทานอาหารอ่อนหรืออาหารที่เคยรับประทานตามปกติ
        
        อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติเข้าใจถึงวิธีการติดต่อสื่อสารที่ใช้และกระตุ้นให้ญาติพูดคุยกับผู้ป่วยโดย
        
        4.1 แนะนำให้ผู้ป่วยพูดช้าๆ และให้สังเกตริมฝีปากผู้ป่วยขณะพูด และพูดช้า ๆ ชัดเจนเป็นประโยคสั้นๆ
        
        4.2 การใช้กริยาท่าทางเช่นการพยักหน้าเป็นการตอบรับหรือการส่ายหน้าเป็นการปฏิเสธ
        
        ให้คำแนะนำเกี่ยวกับการฝึกพูดโดยฟื้นฟูอวัยวะหรือเครื่องมือที่ทำหน้าที่ทดแทนกล่องเสียง ได้แก่
        
        การพูดด้วยหลอดอาหาร (esophageal speech) เป็นการพูดโดยใช้ลมในลักษณะของการเรอผ่านหลอดอาหารให้เกิดการสั่นสะเทือนของเนื้อเยื่อบริเวณคอหอย
        
        การใช้กล่องเสียงไฟฟ้า (electrolarynx) เป็นอุปกรณ์ไฟฟ้ากำเนิดแรงสั่นสะเทือนให้เกิดเสียงที่มีความใกล้เคียงกับเสียงพูดเพื่อส่งผ่านไปยังช่องปากโดยส่วนใหญ่จะเป็นชนิดวางคอ (neck placement device)