Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
แนวคิดทฤษฎีความปลอดภัยของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ - Coggle…
แนวคิดทฤษฎีความปลอดภัยของผู้ป่วยที่เกี่ยวข้องกับการดูแลสุขภาพ
มิติคุณภาพ
AEC3HRST
Accept การยอมรับ
Appropriate ความเหมาะสม
Competency ความสามารถ
Continuity เชื่อมโยงต่อเนื่อง
Coverage การครอบคลุมทั่วถึง
Effective ผลลัพธ์ที่ดี
Efficient การใช้ทรัพยากรคุ้มค่า
Equity ความเสมอภาค เท่าเทียมในการบริการ
Humanize เข้าใจผู้ป่วย
Responsive ความรับผิดชอบ
Safety ความปลอดภัย
Timeliness การได้รับการรักษาที่ทันเวลาเหมาะสม
Access การเข้าถึงบริการ
ระดับความรุนแรงของการเกิดอุบัติการณ์
แบ่งเป็น 9 ระดับ
A ไม่มีความคลาดเคลื่อนแต่มีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน
B เกิดความคลาดเคลื่อนข้ึน แต่ไม่เป็นอันตราย/ไม่ส่งผลเสียหาย เนื่องจากความคลาดเคลื่อนยังไม่ถึงผู้มารับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงาน และองค์กร
C เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ไม่เป็นอันตราย/ไม่ส่งผลเสียหายถึงแม้ว่าความคลาดเคลื่อนนั้นจะไปถึงผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงาน และองค์กรแล้ว
D เกิดความคลาดเคลื่อนแต่ไม่เป็นอันตราย/ไม่ส่งผลเสียหายแต่ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เป็นอันตราย/ไม่ส่งผลเสียหายต่อผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงาน และองค์กร
E เกิดความคลาดเคลื่อน ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราวต่อผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงานและองค์กร ต้องได้รับการรักษา/แก้ไขเพิ่มเติม
G เกิดความคลาดเคลื่อน เกิดอันตรายถาวรต่อผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงาน และองค์กร
H เกิดความคลาดเคลื่อน เกิดอันตรายเกือบถึงชีวิตต่อผู้รับบริการ ต้องทำการช่วยชีวิต เกิดความเสียหายต่อผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงาน และองค์กร ต้องมีการแก้ไขอย่างเร่งด่วน (CPR)
I เกิดความคลาดเคลื่อน เกิดอันตรายจนถึงชีวิตผู้รับบริการ เกิดความเสียหายจนแก้ไขไม่ได้ ต่อผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงานและทำให้เสื่อมเสียชื่อเสียง ถูกฟ้องร้องทางกฎหมาย
F เกิดความคลาดเคลื่อน เกิดอันตรายชั่วคราวต่อผู้รับบริการ เครื่องมือ อุปกรณ์ กระบวนการทำงาน ต้องนอนโรงพยาบาลนานขึ้น ใช้เวลาแก้ไขนานขึ้น
รูปแบบของความปลอดภัยของผู้ป่วย 4 ด้าน
ผู้รับบริการ หรือผู้มีส่วนได้ส่วนเสียของบริการนั้น
โครงสร้างพื้นฐานของระบบการรักษา (กระบวนการให้การดูแลสุขภาพ)
ผู้ให้บริการ
วิธีการให้ข้อมูลย้อนกลับและการปรับปรุงอย่างต่อเนื่อง
Type of errors
การผสมยา/ฉีดยาผิด
เทคนิคการรักษาผิดพลาด
สิ่งแวดล้อมไม่ปลอดภัย
ขาดความเอาใจใส่
ไม่ปฏิบัติตามมาตรฐาน
มีข้อผิดพลาดทางเอกสาร
งานของรีสัน
วิเคราะห์ลักษณะการเกิดความหายนะของเหตุการณ์ใหญ่ๆที่ตั้งข้อสังเกตว่าความผิดพลาดที่ซ่อนเร้นของมนุษย์มีความสำคัญมากกว่าความล้มเหลวทางเทคนิค
การฝ่าฝืน
การฝ่าฝืนที่ทำเป็นประจำ
•บุคลากรวิชาชีพที่ไม่ล้างมือ เมื่อเปลี่ยนไปตรวจผู้ป่วยอีกคนหนึ่งเพราะเขารู้สึกว่าเขายุ่งมาก เป็นตัวอย่างหนึ่งของการฝ่าฝืนที่ทำเป็นประจำ
การฝ่าฝืนที่ปรับให้เข้ากับความต้องการ
•บุคลากรวิชาชีพอาวุโสให้นักศึกษาทำหัตถการโดยไม่มาให้คำแนะนำเพราะเขายุ่งมากกับผู้ป่วยของเขาเป็นตัวอย่างหนึ่งของการฝ่าฝันที่ปรับให้เข้ากับความต้องการกลุ่มนี้เกี่ยวข้องกับการฝ่าฝืนที่มีแรงจูงใจจากเป้าหมายส่วนบุคคล
การฝ่าฝืนเมื่อจำเป็น
•พยาบาลและแพทย์ที่มีเวลาน้อยรู้ดีว่าได้ข้ามขั้นตอนที่สำคัญในการให้ยาหรือสั่งยาหรือผดุงครรภ์ไม่ได้บันทึกความก้าวหน้าของการคลอดเพราะมีข้อจำกัดเรื่องเวลา * เมื่อคน ๆ หนึ่งได้ทำบางอย่างที่เขารู้ว่าเป็นอันตรายหรืออาจก่อให้เกิดผลเสียนั่นไม่ได้หมายความว่าเขาตั้งใจเกิดผลลัพธ์ที่ไม่ดี แต่ความเข้าใจที่ไม่ถูกต้องต่อหน้าที่ที่รับผิดชอบในอาชีพและโครงสร้างที่อ่อนแอในการจัดการกับพฤติกรรมที่ไม่ได้ทำตามหลักวิชาชีพ
•นำวิธีคิดอย่างเป็นระบบมาใช้พิจารณาความผิดพลาดและความล้มเหลวเราสามารถแน่ใจได้ว่าเมื่อเหตุการณ์เกิดขึ้นเราจะไม่รีบไปตำหนิใครที่น่าจะทำความผิดนั้นมากที่สุด
เข้าใจถึงปัจจัยที่หลากหลายที่มาเกี่ยวข้องกับความล้มเหลว
•มองให้ลึกว่าเรื่องความผิดพลาดและความล้มเหลวในการดูแลมีปัจจัยที่หลากหลายมาเกี่ยวข้อง ให้นักศึกษาตั้งคำถามว่าปัจจัยอะไรบ้างที่อยู่ภายใต้ปัญหานี้และช่วยกระตุ้นให้คนอื่น ๆ มาคิดพิจารณาความผิดพลาดจากมุมมองเชิงระบบ
หลีกเลี่ยงการตำหนิเมื่อเกิดความผิดพลาด
•เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่ควรจะให้กำลังใจซึ่งกันและกันและแก่เพื่อนร่วมงาน
•นักศึกษามักไม่ได้เข้าร่วมในการอภิปรายเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์นอกจากนี้บางโรงเรียนบางโรงพยาบาลและบางคลินิกก็มิได้จัดให้มีการประชุมปัญหานี้สิ่งนี้มิได้หมายผิดพลาด แต่อาจหมายความว่าเขาไม่คุ้นเคยกับกลวิธีการเรียนรู้เรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยจากความผิดพลาดที่เกิดขึ้นอาจจะกลัวความผิดตามกฎหมายและวิตกกังวลว่าผู้บริหารจะจัดการเรื่องนี้อย่างไรและจะปรับปรุงให้ดีขึ้นเพื่อลดความผิดพลาดให้เหลือน้อยที่สุด
ตระหนักถึงบทบาทของเรื่องความปลอดภัยของผู้ป่วยในการให้การดูแลอย่างปลอดภัย
เมื่อเริ่มต้นเข้ามาสู่สภาพแวดล้อมทางคลินิกหรือที่ทำงานมีความแตกต่างกันไปตลอดหลักสูตรการฝึกอบรมก่อนที่จะขึ้นชั้นคลินิกควรที่จะถามคำถามเกี่ยวกับส่วนอื่นของระบบสุขภาพที่มีบริการให้แก่ผู้ป่วย
ฝึกปฏิบัติการดูแลโดยใช้หลักฐานเชิงประจักษ์
เรียนรู้ถึงวิธีการนำหลักฐานเชิงประจักษ์มาใช้ในการทำงานควรจะได้ตระหนักถึงความสำคัญของแนวทางคู่มือและให้คุณค่าว่ามีความสำคัญมากที่จะต้องปฏิบัติตาม
การสร้างความสัมพันธ์กับผู้ป่วย
ผู้ให้บริการด้านสุขภาพควรจะสร้างความสัมพันธ์และสื่อสารกับผู้ป่วยแต่ละคนในฐานะที่เขาเป็นปัจเจกชนคนหนึ่งซึ่งมีประสบการณ์ของโรคและความเจ็บป่วยของเขาเอง การใช้ความรู้และทักษะตามที่ได้เรียนมาเพียงอย่างเดียวจะไม่สามารถทำให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีต่อผู้ป่วยได้ผู้ป่วยด้วยว่าเขามองการเจ็บป่วยของเขาอย่างไรและมีผลกระทบอย่างไรแก่ตัวเขาเองและครอบครัวการดูแลที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพขึ้นอยู่กับการที่ผู้ป่วยเล่าให้ฟังถึงประสบการณ์ของการเจ็บป่วย, สภาพแวดล้อมทางสังคมของเขา, ทัศนคติของเขาต่อความเสี่ยงและการให้คุณค่าและความชอบของเขาที่เขาอยากจะได้รับการรักษาวิธีใด
ความเสี่ยงคือโอกาสความน่าจะเป็นที่จะเกิดอุบัติการณ์
อุบัติการณ์คือเหตุการณ์หรือสถานการณ์ที่อาจก่อให้เกิดอันตรายต่อบุคคล
ความผิดพลั้งคือการกระทำในสิ่งที่ผิดหรือไม่กระทำในสิ่งที่ถูกมาตรฐานหรือแนวทางการปฏิบัติ
เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์คืออุบัติการณ์ที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วยซึ่งอุบัติการณ์นี้เกิดจากความผิดพลั้งของผู้ให้การรักษา
Sentinel Event คือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ที่เกิดอันตรายรุนแรงทำให้ทุพพลภาพถาวรต้องกู้ชีวิต
Sentinel Event Alert คือเหตุการณ์สำคัญที่พึงระวังอาจเกิดแล้วหรือยังไม่เกิดเพราะสามารถแก้ปัญหาได้
Concurrent Trigger Tool กำหนดสถานการณ์ที่ต้องมีการทบทวนส่งทีมเข้าช่วยแก้ไขในขณะเกิดสถานการณ์