Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

Case ที่ 1 กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน (Acute Myocardial lnfarction) -…

- - - - PR = 102 ครั้ง/นาที (เร็ว)
      - R = 24 ครั้ง/นาที (เร็ว)
      - BP = 96/62 mmHg (ต่ำ)
      - SaO2 = 94% room air
- - - - ผู้ป่วยรายนี้มีปัจจัยที่ทำให้เกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดฉียบพลันคือ
        
        1.ผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรค ไขมันในเลือดสูง 2 ปี ซึ่งส่งผลำให้การไหลเวียนของ Coronary artery ลดลง
        
        2.ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่ก้นกรอง วันละ 2-3 มวน คาร์บอนมอนอกไซด์ในควันบุหรี่จะแย่งจับออกซิเจน ทำให้ร่างกายรับออกซิเจนได้น้อยลง เป็นเหตุให้หัวใจต้องทำงานหนักมากขึ้นแต่เลือดมาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจไม่i
        
        3.ผู้ป่วยมีค่าBMI=32.3 อยู่ในภาวะอ้วนมาก ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวะกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันโดยไม่ต้องอาศัยปัจจัยอื่นร่วม
        
        4.ผู้ป่วยออกกำลังกายทำให้มีความต้องการออกซิเจนเพิ่มมากจุ้นหัวใจบีบคัวมากขึ้นเพื่อสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงอวัยวะต่างๆ แต่เลือดที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจตีบแคบปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงจึงไม่เพียงพอต่อความต้องการของกล้ามเนื้อหัวใจ
    - - จำแนกออกเป็น 4 ปัจจัย
        
        1ปัจจัยที่ทำให้ร่างกายต้องการoxygen เพิ่มมากขึ้น
        
        1.1 การออกกำลังกาย
        
        1.2 การสูบบุหรี่
        
        2.ปัจจัยที่ทำให้การไหลเวียนของ Coronary artery ลดลง
        
        2.1อุณหภูมิต่ำ
        
        2.2 กระบวนการย่อยและดูดซึมหลังรัประทานอาหาร
        
        2.3 ความผิดปกติของระดับไขมันในเลือด
        
        2.4 ความอ้วนและน้ำหนักเกินมา
        
        3.ความเครียด ส่งผลให้ร่างกายมีการหลั่ง catecholamines
        
        4.ปัจจัยที่ทำให้เกิดการเพิ่มความดันในช่องท้อง เช่นการเบ่งถ่ายอุจจาระ การยกของหนักในท่ายืน
  - - - ผู้ป่วยรายนี้ขณะออกกำลังกายมีอาการเจ็บหน้าอก ร้าวไปแขนซ้าย กรามซ้าย นั่งพักอาการไม่ดีขึ้น แน่นหน้าอกคล้ายมีของหนักมาทับ เหงื่อแตก ใจสั่น หน้ามืดคล้ายเป็นลม
    - - มีอาการเจ็บหน้าอกชนิด angina pectoris เป็นอาการเต็บหน้าอกที่จำเพาะต่อโรค โดนมีอาการเต็บแน่นๆ หนักๆ เหมือนมีของมาทับบริเวณอกซ้าย อาจมีอาการอึดอัด รู้สึกหายใจไม่ออก พบอาการเจ็บร้าว (refer pain)ไปยังแขนซ้าย เจ็บร้าวบริเวณกาม
  - - - 1.ซักประวัติเกี่ยวกับอาการเจ็บหน้าอก
        
        2.ประเมินสัญญาณชีพ คือ BP ต่ำ การเค้นของหัวใจและการหายใจผิดปกติ
        
        3.ผลตรวจ EKG ผิดปกติ
        
        4.ประเมินภาวะหัวใจล้มเหลว ฟังเสียงปอดพบเสียงcrepitation ที่ปอดทั้งสองข้าง
    - - จากการซักประวัติผู้ป่วยรายนี้มีอาการเจ็บหน้าอก ร้าวไปแขนซ้าย กรามซ้ายขณะ pain score 8 คะแนน
        
        Vital signs
        
        PR = 102 ครั้ง/นาที (เร็ว)
        
        R = 24 ครั้ง/นาที (เร็ว)
        
        BP = 96/62 mmHg (ต่ำ)
        
        SaO2 = 94% room air
        
        ค่า EKG ผิดปกติ
  - - - 1.ระยะฉุกเฉิน วินิจฉัยให้เร็วที่สุดและรีบประเมินอัตราเสี่ยงผู้ป่วย ทำให้อาการเจ็บหน้าอกหายโดยการให้ยา MO
        
        2.ดูแลในระยะแรก พิจารณาให้ reperfusion therapy เพื่อลดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ ป้องกัน infarc extension และ expansion การให้opกลุ่มละลายลิ่มเลือดอย่างเร็ว การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด
        
        3.การดูแลภายหลังระยะแรก การให้ยารับประทานเช่น ASA ACE เพื่อบดอัตราการคายลดอาการเจ็บหน้าอก แบะเพิ่มการบีบตัวของหัวใจ
        
        4.การดูแลระยะก่อนออกโรงพยาบาล ปรเมินอาการเสี่ยงและการกลับมาเป็นซ้ำ
    - - สำหรับผู้ป่วยรายนี้ได้รับการรักษาโดยการให้ยา MO 10 mgเพื่อลดอาการปวดหน้าอก Isordril 5 mg ซึ่งเป็นยาขยายหลอดเลือดทำให้หัวใจบีบเลือดผ่านหลอดเลือดง่ายขึ้น ASA เพื่อบรรเทาอาการปวด clopidogrel 75 mgซึ่งเป็นยาต้านเกล็ดเลือดลดการตายของกล้ามเนื้อหัวใจ
- - - - กลุ่มที่เสี่ยงสูง
        
        Congestive heart failure
        
        Malignant arrhythmia
        
        ผู้ที่ยังมีอาการเจ็บหน้าอก
        
        Hypotension
    - - แนะนำให้หยุดสูบบุหรี่
      - ควบคุมปัจจัยเสี่ยงอื่นๆเช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง
      - หลีกเลี่ยงอาหารที่มีไขมันสูง อาหารเค็ม
    - - การเกิดหัวใจล้มเหลวและลดการตาย
  - - - ยาละลายลิ่มเลือด(Thombolytic agents)
      - ยาต้านเลือดแข็งตัว(Anticiagulant agents) '
        
        Clopidogrel 75 mg
        
        ผลข้างเคียง
        
        ผลข้างเคียงจากการใช้ยาโคลพิโดเกรลที่พบได้บ่อยมากสุด ได้แก่ อาการฟกช้ำและมีเลือดออกที่ไม่รุนแรง หากพบอาการข้างเคียงดังกล่าวผู้ใช้ยาควรปรึกษาแพทย์
        
        เหตุผลที่ผู้ป่วยได้รับยา
        
        ผู้ป่วยรายนี้ได้รับยา clopidogrel เนื่องจากภาวะกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดไปเลี้ยงจากพยาธิสภาพของโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน
        
        กลไกการออกฤทธิ์
        
        ออกฤทธ์จับกับตัวรับพีทูวายทเวลฟ์ของเกล็ดเลือดเกิดเป็นสะพานไดซัล ไฟด์ (Disulfide bridge) ยับยั้งการรวมตัวของเกล็ดเลือด ทางระบบเอดีพี(Adenosine diphosphate: ADP) อย่างถาวร
      - ยาต้านเกล็ดเลือด(Antiplatelet agents)
        
        Aspirin (ASA)
        
        กลไกการออกฤทธิ์
        
        -แอสไพรินออกฤทธ์ิขัดขวางการทำงานของ cyclooxygenase (COX) เอนไซม์ ซึ่งทำหน้าที่เปลี่ยนarachidonicacidไปเป็นprostaglandinGB2B(PGGB2B)อันเป็นขั้นตอนแรกของการสังเคราะห์prostaglandins(เช่นชนิดEและF)
        
        ผลข้างเคียง
        
        -ผื่นคัน ลมพิษ บวมที่ตาใบหน้า ริมฝีปาก ลิ้นหรือช่องคอ หายใจลำบากหรือ หายใจมีเสียงหวีด เสียงแหบ ตัวเย็น มีเสียงในหู หรือไม่ได้ยินเสียง อาเจียนเป็นเลือด อุจจาระเป็นสีแดงสด หรือสีดาคล้ำ
        
        ข้อบ่งใช้
        
        บรรเทาอาการปวด
        
        เหตุผลที่ผู้ป่วยได้รับยา ASA
        
        เพื่อบรรเทาอาการปวดหน้าอกจากพยาธิสภาพของโรคกล้ามกัวใจตายเฉียบพลัน
        
        Dipyridamole
    - - ในกรณีนี้ผู้ป่วยได้รับเป็นยา Isordril 5 mg
        
        ผลข้างเคียง
        
        ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ มึนงง ความดันโลหิตต่ำเมื่อเปลี่ยนอิริยาบถอย่างรวดเร็ว
        
        เหตุผลที่ผู้ป่วยได้รับยา Isordril
        
        ผู้ป่วยรายนี้ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคกล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลัน ดังนั้นจึงได้รับยานี้เพื่อป้องกันการเกิดอาการปวดเค้นหัวใจและเพื่อบรรเทาอาการเจ็บหน้าอกที่เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน
        
        กลไกการออกฤทธิ์
        
        ยากลุ่มน้ีมีผลทาให้กล้ามเน้ือเรียบคลายตัว โดยกลไกที่เกี่ยวข้องกับการปลด ปลอ่ย nitricoxide(NO)พบว่าNOหรือNOที่เปลี่ยนแปลงไปเป็น nitrosothiols มีฤทธ์ิกระตุ้น การทำงานของ guanylyl cyclase ที่อยู่ใน cytoplasm ส่ง ผลให้มีการเพิ่มปริมาณของ intracellularcGMP โดย cGMP มีบทบาทสำคัญที่ทำให้กล้ามเน้ือเรียบคลายตัว
  - - - กลไกการออกฤทธิ์
        
        ออกฤทธิ์โดยจับกับ mu (μ) receptors เป็นหลัก ที่บริเวณสมองและไขสันหลัง มีผล บรรเทาอาการปวด และ ทาให้เกิดอารมณ์เคลิ้มสุขได้
      - ข้อควรระวัง/ข้อห้ามใช้
        
        • ห้ามใช้ในผู้ป่วยหอบหืดรุนแรงและเฉียบพลัน (acute severe asthma) ความดันใน สมองสูง ผู้ป่วยช็อค ผู้ป่วยไตวาย
        
        • ระมัดระวังการใช้ในหญิงให้นมบุตร เนื่องจากยานี้ผ่านและขับออกทางน้านมได้ หากจาเป็นต้องใช้ในหญิงให้นมบุตร ควรเฝ้าระวังการกดการหายใจในทารกด้วย
        
        • ให้ระมัดระวังการใช้กับผู้ใหญ่ที่ปัสสาวะน้อยกว่าวันละ 600 ซีซี หรือผู้ที่ไต บกพร่องหรือเสีย เพราะยาอาจสะสมได
        
        • ระมัดระวังพิเศษในผู้ป่วยสูงอายุ เด็ก ผู้ป่วยโรคหัวใจ ไต ตับ
      - ผลข้างเคียง
        
        Overdose จะง่วงซึม หายใจช้า และม่านตาหดเล็กเท่ารูเข็ม
        -คลื่นไส้อาเจียน เบื่ออาหาร ท้องผูก ปัสสาวะคั่ง ง่วงซึม วิงเวียน ตาพร่า หัวใจเต้น ช้า ความดันโลหิตต่า เหงื่อออก คัน
      - เหตุผลที่ผู้ป่วยได้รับยา MO
        
        ผู้ป่วยรายนี้มีอาการเจ็บหน้าอก ประเมิน pain score ได้ 8คะแนน แพทย์จึงให้ยา MO เพื่อบรรเทาอาการปวด