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DERRAME PLEURAL, Grupo 2: Thiago Botelho, Paulo Henrique, Sophia Back,…
DERRAME PLEURAL
FISIOPATOLOGIA
O movimento do líquido através das membranas da pleura é governado pela Lei de Starling, onde o fluxo de líquido é controlado pelo equilíbrio das pressões oncóticas e hidrostáticas dentro dos capilares e do espaço pleural
O equilíbrio dessas forças favorece a reabsorção de líquido através da pleura visceral, mas a maior parte da reabsorção ocorre via linfáticos da pleura parietal
Outros fatores também afetam a homeostase pleural como:
a viscosidade do líquido pleural
a espessura da membrana pleural
a gravidade
a distribuição dos locais de drenagem linfática ao longo da pleura parietal
Um pequeno desequilíbrio entre ABSORÇÃO e O ACÚMULO DE LÍQUIDO pleural causará um derrame pleural
Entre os mecanismos para esse desequilíbrio temos:
pressão hidrostática aumentada
pressão intrapleural negativa aumentada
permeabilidade capilar aumentada
pressão oncótica plasmática diminuída
drenagem linfática diminuída ou interrompida
Um aumento da pressão hidrostática ou diminuição da pressão oncótica plasmática (como a hipoalbuminemia) resultará em um acúmulo de líquido com baixa concentração de proteína, caracterizado como transudato
Já mudanças na permeabilidade da membrana pleural pode produzir coleções com alto teor de proteína, chamado exsudatos.
Os derrames pleurais podem ser classificados como:
benignos
A maioria dos benignos são transudatos e as principais causas são:
condições hipoalbuminêmicas
retenção/sobrecarga de fluidos
síndrome nefrótica
embolia pulmonares
cirrose
colapso lobar
insuficiência cardíaca
malignos
Apresentam citopatologia positiva e em sua maioria se apresentam como exsudatos. Podem estar relacionados com:
patologias infecciosas como tuberculose ou outras causas bacterianas
doença vascular/do colágeno como artrite reumatóide e lúpus eritematoso sistêmico
neoplasias malignas (como carcinoma broncogênico e linfoma)
doenças abdominais/gastrointestinal como em casos de perfuração esofágica, abcesso subfrênico ou pancreatite
MANIFESTAÇÕES
CLÍNICAS
Geralmente, os sintomas decorrentes do derrame pleural são:
Dor
A dor provém do acometimento da pleura parietal, geralmente por processos inflamatórios,
Dispneia
A dispneia está presente, por conta da limitação imposta aos movimentos ventilatórios, ou quando há derrame pleural volumoso, por perda de área pulmonar
Tosse seca
A tosse ocorre por conta do estímulo de receptores da tosse, nas vias aéreas torcidas, pelo deslocamento mecânico das mesmas
Pode ocorrer hipoxemia
As manifestações de derrame pleural variam de acordo com a causa
Exame Clínico
Redução ou abolição do frêmito toracovocal
Assimetria do tórax
Redução da expansibilidade do hemitórax
Submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral
DIAGNÓSTICO
(principais métodos)
O diagnóstico do derrame pleural é realizado através da radiografia de tórax em PA e em perfil para investigações iniciais sendo possível identificar derrames com volume de aproximadamente 200 ml.
Os principais achados são: obliteração do seio costofrênico; elevação e alteração da conformação do diafragma (retificação de sua porção medial) e hipotransparência nas bases com formação de uma parábola com concavidade voltada para cima (curva de Damoiseau).
A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais (incidência de Hjelm-Laurell) pode auxiliar no diagnóstico de derrames com pequenos volumes, na indicação da toracocentese e na avaliação de complicações relacionadas ao derrame.
Nessa incidência, pode-se notar alteração da imagem quando comparada à PA, correspondendo ao deslocamento lateral do derrame (nos casos não complicados) ao longo da superfície pleural. Uma espessura de nível líquido maior que 10 mm indica a presença de derrame passível de toracocentese.
TOMOGRAFIA COMTUTADORIZADA DE TÓRAX
A tomografia computadorizada (TC) de tórax é capaz de detectar pequenos derrames (menos de 10 mL). O espessamento da pleura visceral e parietal, bem como o reforço dessas serosas após a injeção de contraste intravenoso (o “sinal de pleura dividida” ou split pleural sign) sugerem a presença de inflamação e, portanto, um derrame exsudativo.
A administração de contraste intravenoso em pacientes com acometimento pleural é importante em alguns casos, pois pode facilitar a investigação. Além da avaliação da pleura, a TC de tórax pode auxiliar na avaliação do parênquima pulmonar e do território cardiocirculatório.
DEFINIÇÃO
Entre as duas pleuras, existe uma camada muito fina de líquido, que facilita o deslizamento suave dos pulmões dentro da caixa torácica quando eles se enchem e esvaziam de ar. O derrame pleural, ou água na pleura, é caracterizado pelo acúmulo excessivo de líquido no espaço entre a pleura visceral e a pleura parietal.
EPIDEMIOLOGIA
Estima-se que ocorram por volta de 1.500.000 de casos de derrame pleural nos EUA por ano. No Brasil, estudos indicam que 20% a 30% dos pacientes internados por Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) cursam com derrame pleural parapneumônico. Além disso, o derrame pleural neoplásico é uma complicação frequente em pacientes oncológicos.
TRATAMENTO
Toracocentese e análise do líquido pleural
A toracocentese tem como objetivo avaliar as características macroscópicas, bioquímicas e citológicas do derrame. Caso não haja contraindicações (como infecções de pele no local da punção e coagulopatias graves) e exista líquido suficiente, todos os pacientes com derrame pleural devem ser submetidos a toracocentese. A exceção a essa regra são os pacientes onde o diagnóstico de insuficiência cardíaca está bem estabelecido e não há sinais de alerta.
Na presença de dispneia associada a derrame pleural volumoso, a toracocentese de alívio está indicada. Nestes casos, recomenda-se a retirada de forma lenta, sem uso de vácuo e, tradicionalmente, não excedendo 1500 ml de líquido pleural, pelo risco de edema de reexpansão. O surgimento de sintomas como tosse seca, piora da dispneia ou dor torácica são indicativos da necessidade de interrupção da toracocentese.
Grupo 2: Thiago Botelho, Paulo Henrique, Sophia Back, Matheus Monteiro, Mariana Franco, Barbara Ribeiro, André Caio, André Gizani, Camila Mariano, Silas Monteiro