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SUA + endometriose + Infertilidade + contracepção, esses dois últimos são…
SUA + endometriose + Infertilidade + contracepção
Sangramento uterino anormal
tipos
estruturais PALM
pólipos
adenomiose
leiomioma
maligna
não estruturais COEIN
coagulopatia
ovulatória
endometriais
iatrogênica
aco apenas progesterona ou combinados com baixa dose de estrogênio
terapia hormonal
medicações que interferem com a hemostasia
não classificada
investigação
1) origem do sangramento - exame especular
2) Idade - causas p/ faixa etária
neonatal
sangramento de privação do estrogênio materno - clampeamento de cordão
infância
corpo estranho (tb causa vulvovaginite recorrente na infância ou sangramento de repetição)
infecção inespecífica
puberdade precoce --> olhar as características sexuais secundárias
traumatismo acidental - queda em cavaleiro e laceração vulvar
traumatismo genital com penetração no canal vaginal - ABUSO SEXUAL
neoplasias
vagina:sarcoma botroide - massa parecida com caixo de uva
ovário - tumor anexial secretor de estrogênio - puberdade precoce periférica
adolescente
disfunção ovulatória (anovulação)
até 2 anos da menarca: imaturidade do eixo HH ovariano
CICLO IRREGULAR !!
no menacme
sangramentos da gestação
infecção: específicas depois da sexarca
coagulopatias
PISTAS
ciclo regular - diminui a chance de ser anovulatória e FLUXO AUMENTADO
sangra muito com pequenas feridas / epistaxe / gengivorragia
a pct já precisou de hemotransfusão
desde a menarca
a menstruação vai ser o primeiro "teste" por sistema de coagulação dessa menina - posso diagnosticar coagulopatias
geralmente; PTI ou von willebrand
SOP
pra adolescente: reavaliar os critérios de Roterdam em 2 anos (pq pode ser irregularidade do eixo)
adultas
disfunção ovulatória (stress e alterações hormonais)
anormalidade de gestação
infecções sexualmente transmissíveis
neoplasias hormonio dependentes
adenomiose
pólipo
mioma
pós menopausa
PRINCIPAL: atrofia endometrial e fragilidade vascular (30%)
terapia hormonal 30% (se usa)
terceira hipótese: CA DE ENDOMÉTRIO !!
3) É sexualmente ativa ? (gestação, IST)
4) momento do sangramento
pós coito: trauma, IST - cervicite, CA de colo, laceração de canal...
5) Tem alguma dç sistêmica ?
dçs tireoide
hepatopatias...
6) Medicamentos
escape do contraceptivo ?
TH na pós-menopausa ?
exames complementares
beta HCG> no menacme ou sem contracepção
USGTV
1º exame pra avaliar sangramento uterino
INICIAL
MIOMAS MAIOR CAUSA
(>) 4-5mm sem TH ou (>) 8mm com TH = endométrio suspeito --> avaliação endometrial + biópsia (histeroscopia é padrão ouro)
histeroscopia
PADRÃO OURO pra avaliar a cavidade uterina
mas sempre faço após USGTV
hemograma - sempre pedir
coagulograma - só se suspeito de coagulopatia
MIOMAS
95% dos tumores benignos do trato genital
nem todo mioma causa sangramento - MAIORIA ASSINTOMÁTICOS
tipos
subseroso
JAMAIS CAUSA SANGRAMENTO
pode: dor, compressao de estruturas adjacentes, sintomas intestinais
conduta: nada, acompanhar...
INTRAMURAL
pode justificar sangramento
abaulamento da cavidade - aumento de superfície sangrante
se for pequeno não interfere na fertilidade - questionável
SUBMUCOSO
causa de sangramento
aumento da superfície de área sangrante + estase venosa
infertilidade ? n sei... pode piorar mas não posso culpá-lo
classificação da FIGO
0 ---> 8 (do mais intracavitário pro mais pra fora)
0) submucoso pediculado
7) subseroso pediculado
8) QQ mioma fora do corpo uterino: mioma parasita ou cervical (tá tão pra fora q soltou pq necrosou o pedículo)
3 e 4 - intramurais
5, 6 e 7 - subserosos
0, 1 e 2 - submucosos
2-5: mioma que pega todas as paredes -tto: laparoscopia
tumor benigno de musculatura lisa
Diagnóstico ultrassonográfico: nódulo
hipoecogênico
no USG
tto
assintomática/ sintomática sem comprometimento geral / perimenopausa e pós: CONDUTA EXPECTANTE (USG seriado 3/6m)
Sintomática
o mioma justifica o sintoma ?
sintoma leve/ moderado - expectante clínico
ACO - NÃO FAZ REGREDIR - trata o sangramento
AINE
Ácido tranexâmico
danazol e gestrinona - reduzem o volume + reduzem sangramento BUT muitos efeitos colaterais androgênicos
intenso e nulípara
miomectomia - explicar que pode evoluir pra histerectomia se ela não parar de sangrar
miomectomia laparoscópica se for subseroso
miomectomia por histeroscopia se for submucoso
intenso e multípara
histerectomia
se for só submucoso faço miomectomia histeroscópica
remédio não trata mioma !!! é só pra diminuir sangramento nos casos leves
droga no preparo cirúrgico: análogo GnRH
DIMINUI O TAMANHO DO TUMOR + DIMINUI ANEMIA (melhora dos níveis hematimétricos)
Uso por tempo limitado - provoca uma menopausa química: risco de fogacho, ressecamento, osteoporose
esse é o único remédio q trata mioma....
é uma ferramenta pré operatória: usar 3 meses antes
embolização da artéria uterina
isquemia no mioma
fazer ressonância antes
não pode fazer se for pediculado: pq pode gerar uma necrose só no pedículo e ele vai cair e virar mioma parasita
cateteriza a a.femoral pra chegar na a.uterina
nulípara tb n é bom - n posso garantir q n vou isquemiar o ovário
miólise por USG focalizado de alta intesnidade guiado por RM
problema: n sabemos das complicações a longo prazo no miométrio... pode interferir no futuro reprodutivo
preferencia por MIOMECTOMIA se desejo reprodutivo
podem degenerar (transfomação com aumento do tec conj e diminuição dos leiomiócitos)
hialina + comum
rubra ou necrose asséptica
dor súbita numa gestante que tem mioma
sarcomatosa - mioma que virou câncer <0,5% rara
avisa: ele cresce quando não deveria -- cresce ou sangra após menopausa (se suspeito devo tirar mesmo assintomática)
tumores hormônio dependentes - crescem por
estradiol +++
progesterona
fatrores de risco
obesidade
menarca <10a
nulípara/primiparidade tardia
hist familiar
raça negra
fatores protetores
tabagismo, pasmem
ACO
paridade
Adenomiose
Ddx de miomas
presença de tecido endometrial (GLANDULAR E ESTROMA) no meio na musculatura uterina
SANGRAMENTO + DISMENORREIA SECUNDÁRIA PROGRESSIVA
exames
USG
pouco específico
miométrio heterogêno
ressonância
zona juncional mioendometrial > 12mm (mto sugestivo)
diagnóstico definitico: HISTOPATOLÓGICO (só é possível colher esse material com histerectomia)
TTO
Definitivo: histerectomia
opções...
diu de progesterona
ACO pra atrofiar endométrio
ablação de endométrio se n quer ter filhos claro
MAIS COMUM EM MULTÍPARAS
Teoria dos traumas cirúrgicos
aumento de volume uterino
manejo SUA AGUDO
controle da instabilidade hemodinâmica
Estrogênios Equinos Conjugados em altas doses
1,25mg, VO, de 6/6h, por 21 dias |---- em 48h vai parar !!
(+) dar acetato de medroxiprogesterona por 10 d depois
pausa 7d - sangramento de deprivação
(+) dar ACO pra manutenção
sangramento leve a moderado: pode entrar direto com a progesterona | mas o melhor pra parar sangramento é o estrogênio !!!
opção: ACO (com estradiol de 30 a 35mcg + qq progesterona) - dar 3x/dia até parar o sangue (mínimo 48h) + continuar com 1cp/dia por 21 dias
antifibrinolíticos
AINES
excluir gravidez
PÓLIPO
cervical
geralmente leva a sinusorragia
endometrial
maioria assintomáticos
na USG
imagem
hiperecogênica
histeroscopia é diagnóstica e terapêutica
tto: polipectomia histeroscópica ou retira com pinça de chevron se for cervical
Infertilidade do CASAL
ausência de gravidez após 1ano de atividade sexual regular
principais causas
35% fator tuboperitoneal
35% masculinas
15%ovulatória
10% ISCA
5% outros
Investigação o casal infértil
idade da mulher
<35a: aguardar 1 ano de relações sexuais frequentes para investigar
(>)35a: investigar imediatamente ou espera 6 meses
avaliar frequência das relações
razoável: 3x por semana
avaliação básica
hormônios (FSH, progesterona, TSH, prolactina)
USGTV
histerossalpingografia
espermograma
normal: nem repetir
concentração: pelo menos 40 milhões + 1/3 móvel e 1/3 com morfologia normal
alterado
repetir em 3 meses
avaliação avançaada
VÍDEO (laparoscopia e histeroscopia)
masculina
azospermia
2 causas
obstrutivas
não obstrutivas (+comum)
n tem espermatozoide pq n produziu !!!
aqui é mais complicado pq nem tem como fazer FIV com o parceiro (vai precisar de doação de esperma)
pedir cariótipo | dosar FSH | ver se o testículo está atrofiado
Feminina
fator ovariano ?
dosar de progesterona na fase lútea (21-24 dia) > 3ng/ml
indica que ela ovula
dosagem de FSH
dosado no 3º dia do ciclo
mede indiretamente a inibina B e estradiol produzidos pelo pool de folículos
avalia a reserva ovariana
bom prognóstico <10 (entre 2 e 5º dia)
mau prognóstico >15 (preciso de mto hormônio pra fazer o ovário responder e produzir as inibinas)
opção
dosar hormônio antimulleriano (qq fase do ciclo) que é preditor de quantidade de oócitos (menos folículos é menor o antimulleriano - mas ele é preditor de quantidade e não de qualidade)
a idade é melhor preditor de resposta ovariana
USG TV seriada
documenta ovulação (para programar coito e captação) e contagem de folículos (valor prognóstico - qto mais folículos cresceram quer dizer q ela vai responder melhor à estimulação ovariana)
Fator tuboperitoneal
histerossalpingografia
exame inicial para trompa
trompa prévia - prova de cotte positiva (significa que houve o extravasamento do contraste = trompa pérvia)
se negativa - indícios de aderência...
fazer VIDEOLAPAROSCOPIA - padrão ouro p/ doença tubária e peritoneal
principal fator feminino
fator uterino
USGTV e Histerossalpingografia avaliam
se eles deram alterados HISTEROSCOPIA = padrão ouro para cavidade abd
tto
masculino
maioria FIV
convencional
óocito e SPTZ na placa
FIV com ICSI (inseminação intrauterina)
SPTZ é injetado no óocito
pra fator masculino leve ou sem causa aparente
(>) 5 milhões e SPTZ normais
é mais barato e mais simples
feminino
fator tuboperitoneal
laparoscopia
retira aderência, foco endometriose, salpingoplastia
outros fatores juntos ou mais grave: FIV
fator uterino
histeroscopia cirúrgica
retirada de pólipos, septos....
fator ovariano
indução de ovulação
clomiifeno, letrozol
risco de síndrome do hiperestímulo ovariano
perde líquido pro terceiro espaço
ascite | derrame pleural | IRA | TEP
mais comum com o uso de gonadotrofinas
FIV se não deu certo
sem causa aparente
inseminação intrauterina
pré requisitos
mulher ovulando
útero normal
trompas pérvias
espermograma normal ou pouco alterado
Endometriose
tecido endometrial FORA DO ÚTERO
tecido endometrial no miometrio é adenomiose
clínica
dismenorreia (nem sempre)
infertilidade
fatores mecânicos
citocinas e substâncias químicas
dispareunia de profundidade
dor pélvica
examinar no período menstrual é melhor pq sente mais dor
massa anexial
nódulo vaginal/ no toque retal
útero com pouca mobilidade/ doloroso
etiologia
Teoria da menstruação retrógrada - dissemina pelas trompas
Teoria imunológica: endométrio que caiu fora da cavidade uterina que escapa do sistema imune
Teoria metaplásica - células totipotentes viram endométrio
localização mais comum de implante: OVARIANA
fatrores de risco
história familiar 1º grau
nulípara
primípara tardia
menopausa tardia
menarca precoce
ciclos curtos e fluxo aumentado
excesso de café e álcool
Exames
USG
ENDOMETRIOMA ( VIDRO FOSCO)
pélvico com preparo pra avaliar endometriose intestinal
Ressônancia
ruim pra lesões pequenas e superficiais
principais métodos pra detecção e estadiamento
USGTV
USG c/ preparo int
RM
Padrão ouro para diagnóstico definitivo
LAPAROSCOPIA: visualização + histopatológico
não é ESSENCIAL para o diagnóstico ....< que exames de imagem
diagnóstico é diferente de diagnóstico definitivo -------> diagnóstico = exame clínico + imagem
se fiz tto clínico e n respondeu - aí sim faço uma laparoscopia (mas essa tb vale como terapêutica)
atividade das lesões na laparoscopia: vermelha > preta > branca
NÃO HÁ CORRELAÇÃO DIRETA: EXTENSÕES DE LESÕES X INTENSIDADE DE DOR (mas a extensão da dç tem relação com sucesso reprodutivo)
CA125
não define doença: pouco sensível em estágios iniciais
(+) em
CA de ovário
adenomiose
mioma
USADO PARA CONTROLE DE pós TRATAMENTO E DE RECIDIVAS
marcador de linhagem epitelial
tto
dor
tto clínico
ACO CONTÍNUO
nunca dar só estradiol - VAI MATAR ELA DE DOR /?/?
progesterona ATROFIa o endométrio
Progesterona CONTÍNUA (dienogeste, noretindrona...)
análogo do GnRH ---> dar um cheirin de estrogênio junto pra proteger o osso
inibidores de aromatase (letrozol)
se o clínico não der certo - LAPAROSCOPIA: retirar todos os focos que eu ver
ou se já tem lesão de ureter, suboclusão intestinal ou endometrioma > 4cm
ENDOMETRIOMA
melhor é cistectomia (ressecar pela cápsula) | ooforoplastia
endometriose de ovário - líquido achocolatado
infertilidade
TTO CLÍNICO NÃO RESOLVE
ENDOMETRIOSE SEM DOR
FIV se doença severa
cirurgia se doença leve
ENDOMETRIOSE + DOR
avaliar prognóstico: idade, reserva ? - o único fator de infertilidade é a endometriose --> tentar a laparoscopia
se o prognóstico reprodutivo é baixo - vai direto pra FIV
infiltrativa ou profunda
penetra espaço retroperitoneal ou órgãos adjacentes OU invade órgãos pélvicos com profundidade maior que 5mm
Contracepção
métodos comportamentais
tabelinha
curva témica
muco cervical
tentam prever ovulação....
cálculo do período fértil
ciclo mais curto - 18 / ciclo mais longo - 11 (por 6 meses)
o resultado é o período q ela é considerada fértil
métodos de barreira
condom: prevenção de IST
diafragma
alta taxa de falha com uso habitual: 20 a 25% | índice de Pearl
saber: mecanismo de ação e contraindicações de cada método
contraindicações
critérios médicos de elegibilidade
1) pode usar
2) pode usar com cautela
3) contraindicação relativa - só pode usar se n tiver nenhuma saída
4) contraindicação absoluta
DIU
Cobre
mecanismo: ação espermicida, irritativa e inflamatória
duração: 10 anos
piora cólica e sangramento
formato em T: torna a retirada mais incômoda
Progesterona
duração: 5 anos
mecanismo: atrofia o endométrio e torna o muco cervical hostil
formato em Y
NÃO SÃO MÉTODOS ANOVULATÓRIOS
usuária de DIU grávida ---> procurar na trompa
se engravidar na cavidade endometrial com DIU: recomenda-se puxar a cordinha no 1º T se visível
instrumentos pra inserção
espéculo
pinça de Pozzi
histerômetro
Cobre + prata
formato em Y
duração de 5 anos
mecanismo de ação: é pelo cobre | mas a prata estabiliza o cobre e preciso de menor quantidade do metal (dura menos e menos efeitos colaterais)
contraindicações
patologias da cavidade uterina
distorção de cavidade (miomas submucosos...)
suspeita de gravidez
CA de colo
CA de endométrio
SUA inexplicado
infecção uterina/ endometrite
CA de mama: contraindica o DIU com progesterona
entre 48h e 4 semanas pós parto
aumenta risco de expulsão
LARC´s
contraceptivos reversíveis de longa duração
DIU de cobre (10) | DIU de progesterona (5) | implante (3)
adolescente é grupo elegível !!!!
Hormonais sistêmicos
Minipílula (Progesterona)
mecanismo: efeito local da progesterona (altera muco cervical e atrofia endométrio)
sofre efeito de primeira passagem hepática - por isso o índice de pearl é menor do qDIU de progesterona apesar de ser o mesmo hormônio
pra who é bom
pra quem já n está ovulando mto
Aleitamento
alto índice de pearl - NÃO É ANOVULATÓRIO
Injetável trimestral (Progesterona) e Implante subdérmico (Progesterona)
mecanismo: altera muco, endométrio e ANOVULAÇÃO
índice de proteção é mto alto - n depende de tomar todo dia e é anovulatório
qual o método com o menor índice de pearl ?
o implante subdérmico
é menor q a laqueadura no primeiro ano
problemas
métodos só de progesterona em geral dão spotting
Pilula de Desogestrel 75mcg
consegue alto percentual de anovulação
ela é boa
Contraindicações de Progesterona sistêmica
só uma categoria 4
CA de mama atual
NÃO PODE USAR NUNCA HORMÔNIO NENHUM
Único método aqui: só DIU de cobre
categoria 3
gestação (se ocorreu por engano)
tumor hepático
HAS grave
AVE
TVP e TEP aguda
passado de trombose pode usar !!!
aleitamento
primeiras 6 semanas pode
minipílula e implante (categoria 2)
injetável trimestral é categoria 3
só pode depois de 6 semanas
Combinado (E+P)
Oral
anel vaginal
adesivo
injeção mensal
mecanismo de ação
anovulação: o principal mecanismo
pq ?
estrogênio alto inibe FSH
jamais fazer só estrogÊnio numa mulher que tem útero
progesterona: inibe o LH que pode subir com o estrogênio alto
alteram muco cervical, endométrio e motilidade tubária
a progesterona que predomina no efeito local
contraindicações
categoria 4
amamentação < 6 semanas pós parto (cat 4)
CA de mama atual
fumo após 35 anos (15 ou mais cigarros)
IAM, TVP, TEP, AVE atual ou prévio
doença hepática grave
enxaqueca com aura
o risco é AVE
categoria 3
6 semanas a 6 meses - amamentação pós parto
fumar 1 cigarro com mais de 35 anos
HAS leve
anticonvulsivante: não usar pílula (nem de progesterona nem combinado)
exceção: ácido valpróico pode
antimicrobiano: o único q interfere é rifampicina
emergencial
levonorgestrel: 1cp 1,5mg VO uma dose
ideal: até 72h, mas pode até 5 dias
legislação brasileira de laqueadura
10 de agosto de 2022 - mudanças na lei de esterilização
atual
maior de 21 anos OU pelo menos 2 filhos
cônjugue não precisa assinar
pode fazer laqueadura no parto desde que tenha 60 dias desde a manifestação de vontade da cirurgia
ainda falta a sanção presidencial
esses dois últimos são controversos se desejo reprodutivo
dispareunia de início: ressecamento, atrofia, vaginismo
TODA ESTROGENIOTERAPIA ISOLADA DEVE SER SEGUIDA DE PROGESTAGENIOTERAPIA !!!