Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การคลอดในระยะที่ 1 และการพยาบาล - Coggle Diagram
การคลอดในระยะที่ 1 และการพยาบาล
การคลอดปกติ
คลอดเมื่ออายุครรภ์ครบกําหนด คือประมาณ 40 + - 2 สัปดาห์
ทารกเอาศีรษะเป็นส่วนนํา (vertex presentation) ในลักษณะท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าของช่องเชิงกราน (occiput anterior)
การคลอดเกิดขึ้นได้เอง ไม่ใช้สูติศาสตร์หัตถการ
ระยะการคลอดทั้งหมดไม่เกิน 24 ชั่วโมง
ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ตลอดกระบวนการคลอด เช่น การตกเลือดก่อนคลอด ระยะคลอดที่ยาวนาน การตกเลือดหลังคลอด เป็นต้น
ระยะของการคลอด
ระยะที่ 1 ของการคลอด เป็นช่วงที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกตั้งแต่เจ็บครรภ์จริง / 1 เซนติเมตร ถึง 10 เซนติเมตร
แบ่งย่อยได้เป็น 2 ระยะ
ระยะปากมดลูกเปิดช้า/ ระยะเฉื่อย : Latent phase เจ็บครรภ์จริงถึงปากมดลูกเปิด 2.5 ซม. เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิดขยายช้า
ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว/ ระยะเร่ง : Active phase (ปากมดลูกเปิด 2.5 - 10 ซม.)
ระยะเริ่มเร่ง : Acceleration phase (ปากมดลูกเปิด 2.5 - 4 ซม.)
ระยะรวดเร็ว : Phase of maximum slope (ปากมดลูกเปิด 4 - 9 ซม.)
ระยะลดลง : Deceleration phase (ปากมดลูกเปิด 9 - 10 ซม.)
ระยะที่ 2 ของการคลอด หรือระยะเบ่ง เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิดหมดจนถึงทารกคลอดครบ
ครรภ์แรก ใช้เวลาประมาณ 30 นาทีถึง 3 ชั่วโมง เฉลี่ยประมาณ 50 นาที (ไม่เกิน 1-2 ชม.)
ครรภ์หลัง ใช้เวลา 5-30 นาที เฉลี่ยประมาณ 20 นาที (ไม่เกิน 1/2 - 1ชม.)
ระยะที่ 3 ของการคลอด หรือระยะคลอดรก
เริ่มตั้งแต่ทารกคลอดครบจนถึงรกและเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ
ครรภ์แรกและครรภ์หลัง ใช้เวลา ประมาณ 5-10 นาที แต่ไม่เกิน 30 นาที
ระยะที่ 4 ของการคลอด หรือระยะ 2 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
เริ่มตั้งแต่รกและเยื่อหุ้มทารกคลอดครบ จนถึง 2 ชั่วโมงหลังคลอด เป็นระยะที่พบอุบัติการณ์การตกเลือดได้สูงกว่าระยะอื่นๆ
6 P
แรงผลักดัน (Powers)
1.1. แรงหดรัดตัวของมดลูก (primary power /uterine contraction)
เป็นแรงที่อยู่ภายนอกอํานาจจิตใจ ไม่สามารถ
ควบคุมได้
สําคัญต่อการบางและการเปิดขยายของ
ปากมดลูกการเคลื่อนต่ำลงของทารก การก้ม
และการหมุนของศีรษะทารก การลอกตัวของรก
และการคลอดรก
การหดรัดตัวของมดลูกจะเริ่มจากบริเวณ
ส่วนบนของมดลูกและแผ่มายังส่วนล่าง
ตั้งแต่ 16 wks. จะมีการหดรัดตัวเล็กน้อยเป็น
ระยะแต่ไม่สม่ําเสมอ ไม่รู้สึกเจ็บปวด
ประกอบด้วยลักษณะที่สําคัญ
ความนานของการหดรัดตัวของมดลูก (Duration)
latent phase มดลูกจะหดรัดสั้นๆ ประมาณ 20 – 30 วินาท
ปลาย latent จะหดรัดตัวนานขึ้นเป็น 30-45 วินาที
เมื่อเข้าสู่ Active phase จะนานขึ้นเป็น 45-60 วินาที
จนถึงปลายระยะที่ 1 จะหดรัดตัวนานถึง 60-70 วินาที
แต่ไม่ควรนานเกิน 90 วินาที
ระยะห่างของการหดรัดตัวของมดลูก (Interval)
latent phase มดลูกจะหดรัดตัวทุก 5 – 10 นาที
ปลาย latent phase มดลูกหดรัดตัวถี่ขึ้นเป็นทุก 3 – 5 นาที
เข้าสู่ Active phase มดลูกจะหดรัดตัวทุก 2 – 3 นาที ต่อเนื่องจนถึง
ปลายระยะที่หนึ่ง แต่ไม่ควรน้อยกว่า 2 นาที
ความแรงของการหดรัดตัวของมดลูก (Intensity / severity)
ในระยะ latent phase (Mild or + ) (คล้ายแก้มคน)
ในระยะเริ่ม active phase (Moderate or ++) (คล้ายกับคาง)
ในระยะระยะที่ 1 – ระยะที่ 2 (Strong or +++ ) (คล้ายหน้าผาก)
1.2. แรงเบ่งของผู้คลอด (secondary power /bearing down effort)
ประเมินการเบ่งของผู้คลอด
หากแรงเบ่งของผู้คลอดดี จะช่วยให้การคลอดในระยะที่สองดําเนินไป
ตามปกต
แต่หากแรงเบ่งไม่ดี อาจทําให้เกิดการคลอดยาก
ดูแลไม่ให้ผู้คลอดเบ่งในขณะที่ปากมดลูกยังเปิดไม่หมด
สิ่งที่คลอดออกมา (Passengers)
1.ขนาดของศีรษะทารก
Frontal bones มี 2 ชิ้น ลักษณะ
กระดูกเป็นชิ้นค่อนข้างสี่เหลี่ยม
Parietal bones เป็นกระดูกที่ใหญ่ที่สุด
ของกะโหลกศีรษะ มี 2 ชิ้น
Temporal bones อยู่ทางด้านข้างของ
ศีรษะทารก มีอยู่ 2 ชิ้น
Occipital bone เป็นกระดูกอยู่
ทางด้านหลัง
รอยต่อระหว่างกะโหลกศีรษะ (suture)
Frontal suture เป็นรอยต่อระหว่าง
frontal bone
Coronal suture เป็นรอยต่อระหว่าง
parietal bone กับ frontal bone
Sagittal suture หรือรอยต่อแสก
กลาง
Lambdoidal suture เป็นรอยต่อ
ระหว่างparietal bone กับ
occipital bone
ขม่อม Fontanelles
ขม่อมหน้า
(anterior fontanelle จะปิดภายหลัง
คลอดเมื่อทารกมีอายุได้ 18 เดือน
ขม่อมหลัง
(posterior fontanelle) จะปิดภายหลังคลอดเมื่อทารกอายุได้
6 – 8 สัปดาห์
ส่วนต่างๆบนศีรษะทารกที่มีความสําคัญในการคลอด
Face
Sinciput or brow
Bregma
Vertex
Occiput
Subocciput
Mentum
เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารกที่มีความสําคัญในการคลอด
Bi – parietal (BPD) มีความยาวประมาณ 9.5 cms.
Bi – temporal มีความยาวประมาณ 8
cms.
Sub occipito bregmatic (SOB) มีความยาว
ประมาณ 9.5 cms. ความยาวของเส้นรอบวง
31 -32 cms.
Occipito frontal (OF) มีความยาว
ประมาณ 11. 5 cms. เส้นรอบวงประมาณ
34.5 cms.
Sub occipito frontal (SOF) มีความยาว
ประมาณ 9.5 - 10.5 cms.
Sub menta bregmatic (SMB) ยาวประมาณ 9 – 9.5 cms.
Sub mento vertical (SMV) ความยาวประมาณ 11.5 cms.
Occipito – mental (OM) ความยาวประมาณ 13.5 cms.
2.แนวของลําตัวทารกในครรภ์ (Lie)
Longitudinal lie
Transverse lie
3.ทรงของทารกในครรภ์(Attitude)
ทรงกลม (Flextion attitude)
ทรงเงย (Deflexion attitude)
4.ส่วนนํา ของทารกในครรภ์ (presentation or presenting part)
ศีรษะเป็นส่วนนํา (Cephalic presentation หรือ head
presentation)
ก้นเป็นส่วนนํา (Breech presentation)
ไหล่ (Shoulder presentation)
ส่วนข้างของลําตัว (trunk presentation)
Denominator/ leading point
Vertex presentation ใช้ส่วนท้ายทอย (occiput หรือ O)
Brow presentation ใช้หน้าผาก (frontal หรือ F)
Face presentation ใช้คาง (mentum หรือ M)
Breech presentation ใช้ก้นกบ (sacrum หรือ S)
Shoulder presentation ใช้ไหล่ (scapula <Sc> หรือ acromion <Ac>)
ส่วนของลําตัวทารก
ไหล่ ทรวงอก ท้อง ก้น
จํานวนของทารกในครรภ์
รกและเยื่อหุ้มทารก
น้ําคร่ำ
ใสหรือสีขาวขุ่น เหมือนน้ำมะพร้าว
ไม่มีกลิ่น
ไม่มีขี้เทาปนในน้ำคร่ำ
ถ้าน้ำคร่ำมีสีขุ่น เขียว มีขี้เทาปน อาจแสดงว่า ทารกมีภาวะขาดออกซิเจนได้
ช่องทางคลอด (Passages)
ช่องเชิงกราน (bony passage หรือ
hard part)
เชิงกรานเทียม (False pelvis)
เชิงกรานแท้ (True pelvis)
pelvic inlet ลักษณะรูปรีตามขวาง
Transverse diameter ยาวที่สุด
ประมาณ 12.5-13.5 cms.
Pelvic cavity (mid pelvis) ลักษณะเป็นท่อโค้งและทรงกลม
เส้นผ่าศูนย์กลางในแนวขวาง:
interspinous diameter 10 cms.
Pelvic outlet ลักษณะเป็นรูปรีตามยาวหน้า-หลัง
Anteroposterior diameter 11.5 cms.
Subpubic arch ปกติต้องมากกว่า 85 องศา
ช่องทางคลอดที่ยืดขยายได้ (soft
passage หรือ soft part)
ท่าของผู้คลอด (Position of labor)
ท่านอนศีรษะสูง (upright position)
ท่าเดิน (walking)
ท่ายืน (standing)
ท่านั่ง (sitting)
ท่านั่งคุกเข่า (kneeing)
ท่านอนตะแคงศีรษะสูง
ช่วยให้เลือดไปเลี้ยงมดลูกและรกได้ดีขึ้น ลดการเกิด abnormal
fetal heart rate pattern
ท่านั่งยองๆ (squatting)
ช่วยเพิ่มความกว้างของ pelvic outlet ทําให้การคลอดดําเนินไป
ได้ตามปกติ
ท่าแมว ลดความเจ็บปวด
ท่านอนหงายชันเข่า (dorsal recumbent position) ,ท่านอนหงายเท้าพาดบนขาหยั่ง (lithotomy position)
สภาวะจิตใจ (Psychological condition)
ผู้คลอดที่มีเจตคติที่ดีต่อการตั้งครรภ์ การเจ็บครรภ์ และการ
คลอด
ผู้คลอดที่ได้รับการเตรียมตัวเพื่อการคลอดมาอย่างดี
การเผชิญกับความเครียด การควบคุมความกลัว ความเจ็บปวดในระยะ
คลอด
มีผลต่อความก้าวหน้าของการคลอด ทําให้การคลอดดําเนินไปตามปกติ
สภาวะร่างกาย (Physical condition)
อายุ : < 17 ปี > 35 ปี
BW > 70 kg.
ส่วนสูง < 145 cms.
อ่อนเพลีย เหนื่อยล้า
การรับใหม่
การซักประวัติ
ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
เคยมีประวัติแท้ง หรือขูดมดลูกหรือไม่ ถ้าเคยควรระวังเรื่องรกแน่นกว่าปกติ (Adherentplacenta)
ประวัติหลังคลอดในอดีต มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ หรือไม่ เช่น มีไข้ ตกเลือดหลังคลอด เป็นต้น
การตรวจร่างกาย
การตรวจร่างกายทั่วไป
อาการซีด
แสดงว่ามารดามีภาวะโลหิตจาง (Anemia)
ถ้ามีหอบอาจจะแสดงว่ามารดาอาจมีภาวะโรคทางเดินหายใจหรือโรคหัวใจ
ความดันโลหิต (Blood pressure)
อาการบวม (Edema)
การตรวจร่างกายเฉพาะที่
การตรวจหน้าท้อง หรือ การตรวจครรภ์
การตรวจอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกและตรวจทางช่องคลอด
การบวมของ vulva มีหรือไม่ ถ้าบวมในมารดาเป็น Severe pre-eclampsia(ความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์)
มีมูกเลือด (show) หรือเลือด(bleeding) หรือไม
มี Skin lesion หรือ condyloma accuminata (หูดหงอนไก่)
การมีเส้นเลือดขอดหรือไม่ ถ้ามีต้องระวังการฉีกขาดของเส้นเลือดในระหว่างการทําคลอด
การตรวจภายในช่องคลอด (vaginal examination)
ตรวจสภาพช่องคลอด
ตรวจสภาพปากมดลูก
ความหนาของปากมดลูก
การถ่างขยายของปากมดลูก
ตรวจสภาพของถุงนํ้าทูน
ตรวจหาส่วนนํา
ขนาดของ molding
การตรวจสภาพของช่องเชิงกราน
ข้อห้ามในการตรวจภายใน
ในรายที่มีประวัติเลือดออกทางช่องคลอด เพราะจะกระตุ้นให้เลือดออกมากขึ้น
ผู้ป่วยโรคพิษแห่งครรภ์ซึ่งต้องการให้พักผ่อนมาก ๆ
อายุครรภ์ไม่ครบกำหนด จะกระตุ้นให้คอลดก่อนกำหนด
มารดาที่มีความดันโลหิตสูง
มารดาที่ครรภ์ก่อนเคยผ่าตัดมาก่อน
วิธีการตรวจครรภ์
การดู (Inspection) ดูขนาดหน้าท้องว่าใหญ่ผิดปกติหรือไม่ ลักษณะทั่วไปของท้อง มีท้องหย่อนหรือไม่ สีของผิวหนังหน้าท้อง และดูว่ามีรอยผ่าตัดหรือไม่ ลักษณะของมดลูกโตตามขวางหรือตามยาว
การฟัง ฟังเสียงหัวใจเด็กได้เมื่อตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ 120-160 ครั้งต่อนาที จังหวะสมํ่าเสมอ ตรวจดูว่าทารกยังมีชีวิตอยู่หรือไม่ วินิจฉัยการตั้งครรภ์แฝด
การคลํา
อายุครรภ์ หรือระยะเวลาของการตั้งครรภ์ (period of gestation)
แนวลําตัวเด็ก (presentation)
ส่วนนําของเด็ก (presentation)
ท่าของเด็ก (position)
การลงในอุ้งเชิงกรานของศีรษะเด็ก (engagement)
สภาพของเด็กในครรภ์ (condition)
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
การตรวจปัสสาวะ โดยหา นํ้าตาลและโปรตีนในปัสสาวะ
การสวนอุจจาระเพื่อเตรียมคลอด
ผู้คลอดที่อาการท้องผูก หรือถ่ายอุจจาระไม่ออก
ข้อห้ามในการสวนอุจจาระ
ครรภ์แรกปากมดลูกเปิดมากกว่า 7 เซนติเมตรและครรภ์หลังเปิดมากกว่า 5 เซนติเมตร เพราะอาจทําให้เกิดการคลอดในระหว่างเบ่งถ่ายอุจจาระได้
มีนํ้าเดินหรือถุงนํ้าครํ่าแตก อาจทําให้เกิดการคลอดเฉียบพลัน
มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกําหนด (Preterm labor)
มีเลือดออกทางช่องคลอด
มีโรคแทรกซ้อน เช่น ความดันโลหิตสูงรุนแรง
อาการเจ็บครรภ์จริงและเจ็บครรภ์เตือน
เจ็บครรภ์จริง เช่น เจ็บทุก 2 ครั้งใน 10 นาทีหรือ การเจ็บสม่ำเสมอ อาการปวดลงมาที่มดลูก เมื่อเปลี่ยนท่าอาการเจ็บจะไม่หาย
เจ็บครรภ์เตือน นานๆเจ็บครั้ง เช่น เจ็บ 3-4 ครั้ง/วัน หรืออาจจะเจ็บจากลูกดิ้น
ภาวะแทรกซ้อนของการคลอดระยะที่ 1
ภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนกำหนด (Preterm premature rupture of membranes; PPROM)
การดูแลทั่วไป
ให้การวินิจฉัยภาวะน้ำเดินโดยตรวจดูภายในช่องคลอดด้วย sterile speculum
ไม่ตรวจภายในด้วยนิ้วมือ ไม่สวนอุจจาระ
รับสตรีตั้งครรภ์เข้ารับการดูแลรักษาในโรงพยาบาล
ประเมินอายุครรภ์และน้ำหนักทารกในครรภ์ตลอดจนท่าและส่วนนำของทารก
ประเมินสุขภาพมารดา ได้แก่ สัญญาณชีพ การตรวจครรภ์และการตรวจร่างกายทั่วไปเบื้องต้น
ประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ด้วยการฟังอัตราการเต้นของหัวใจทารก
ประเมินสาเหตุของการมีน้ำเดินก่อนกำหนด
การให้ยาปฏิชีวนะ
ทารกมีภาวะเครียดในครรภ์ (Fetal distress)
การรักษาและป้องกัน
ให้มารดานอนตะแคงซ้าย
หยุดให้oxytocin
ตรวจภายใน ประเมินปากมดลูกและภาวะสายสะดือย้อย
ให้ออกซิเจนแก่มารดาทางหน้ากาก 8-10 ลิตรต่อนาที
ให้ IV fluid เพื่อเพิ่ม intervillous perfusionหรือแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ
ดูแลการหดรัดตัวของมดลูก ฟังFHS นับการดิ้นของทารก