Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง - Coggle Diagram
การพยาบาลทารกแรกเกิดที่มีภาวะเสี่ยงสูง
ทารกแรกเกิด
หมายถึง ทารกที่อายุในช่วง 28 วันแรกของชีวิต
เป็นระยะเริ่มต้นที่มีความสำคัญมากต่อการมีชีวิตรอด
และมีผลต่อภาวะสุขภาพในวัยต่อมา
เป็นกลุ่มประชากรที่มีอัตราการเจ็บป่วย (morbidity) และมีอัตราการตาย
(mortality) มากที่สุดเมื่อเทียบกับประชากรวัยอื่น
เนื่องจากมีการเปลี่ยนแปลงจากการเป็นทารกในครรภ์มาเป็นทารกที่อยู่นอกครรภ์มารดา
บ่งบอกถึงปัญหาที่จะเกิดขึ้นกับทารกและการช่วยเหลือทารกแรกเกิดได้
การจำแนกตามน้ำหนักแรกเกิด
ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักน้อย (low birh weight infani) คือ ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิด
ต่ำกว่า 2,500 กรัม ในกลุ่มนี้อาจแบ่งย่อยเป็น
ทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 1,500 กรัม (very low birth weight)
ทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่า 1,000 กรัม (cxtreme low birth weight)
ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักปกติ (normal birlh weight infant) คือ ทารกที่มีน้ำหนัก
แรกเกิด 2,500 -4,000 กรัม
การจำแนกคามอายุครรภ์ องค์การอนามัยโลก กำหนดไว้ ดังนี้
ทารกคลอดก่อนกำหนด (preterm infant) คือ ทารกที่มีอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็มหรือ
ต่ำกว่านี้
ทารกแรกเกิดครบกำหนด (term or mature infant) คือ ทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า
37 สัปดาห์ ถึง 41 สัปดาห์เต็ม
ทารกแรกเกิดเกินกำหนด (post term infant) คือ ทารกที่เกิดเมื่ออายุครรภ์มากกว่า
41 สัปดาห์
ทารกคลอดก่อนกำหนด
ทารกคลอดเมื่อายุครรภ์
มารดา
อายุมารคาน้อยกว่า 18 ปีหรือมากกว่า 35 ปี
-โรคประจำตัว เช่น เบาหวาน ความดันโลหิด หัว้ใจ
-มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
มดถูกขยายตัวมากเกินไป เช่น กรรภ์แฝด ภาวะน้ำคร่ำมากกว่าปกติ
ติดเชื้อในร่างกาย
-ดื่มสุรา สูบบุหรี่ ใช้ยาเสพติดขณะตั้งครรภ์
ทารกในครรภ์
โครโมโซมผิดปกติ
ติดเชื้อ
น้ำหนักน้อย
รูปร่าง แขนขามีขนาดเล็ก
ศีรษะมีขนาดใหญ่เมื่อเทียบกับลำตัว กะ โหลกศีรษะนุ่ม รอยต่อกะ โหลกศีรบะและขม่อมกว้าง
เปลือกตาบวมและนูนออกมา ตามักปิดตลอดเวลา
การเจริญของกระดูกหูมีน้อย ใบหูอ่อนนิ่มเป็นแผ่นเรียบ งอพับได้ง่าย
ผิวหนังบางสีแดงและเหี่ยวน มองเห็บเส้นเลือดใต้ผิวหนังได้ชัดเจน มักบวมตามมือและเท้า
ไขมันคลุมตัว (Vernix caseosa) มีน้อยหรือไม่มีเลย
พบขนอ่อน (Lanugo hair) ที่บริเวณใบห่น้า หลังและแขน ส่วนผมมี่น้อย
ลายฝ่ามือฝ่าเท้ามีน้อยและเรียบ เด็บมือเล็บเท้าอ่อนนิ่มและสั้น
มีกล้ามเนื้อ และไขมันใต้ผิวหนัง (Subcutaneous fat) น้อย ผิวหนังเหี่ยวย่น
กล้ามเนื้อระหว่างกระดูกซี่โครงยังเจริญไม่ดี กระดูกซี่โครงค่อนข้างอ่อนนิ่ม
ขณะหายใจอาจถูกกระบังลมดึงรั้งเข้าไปเกิด intercostal retraction
หายใจไม่สม่ำเสมอ มีการกลั้นหายใจเป็นระยะ (periodic breathing)
เขียวและหยุดหายใจได้ง่าย (Apnea)
ความดึงตัวของกล้ามเนื้อไม่ดี ทารกมักจะเหยียดแขนและขาขณะนอนหงาย
มีการเคลื่อนไหวน้อย การเคลื่อนไหวสองข้างไม่พร้อมกันและมักเป็นแบบกระตุก
เสียงร้องเบาและร้องน้อยกว่าทารกแรกเกิดครบกำหนด reflex ต่าง ๆ มีน้อยหรือไม่มี
หัวนมมีขนาดเล็ก หรือมองไม่เห็นหัวนม
ท้องป้องเพราะกล้ามเนื้อหน้าท้องไม่แข็งแรง
ขนาคของอวัยวะเพศก่อนข้างเล็ก ในเพศชายลูกอัณทะยังไม่ลงในถุงอัณทะ รอยย่นบริเวณถุง
(rugae )มีน้อย ในเพศหญิงเห็นแคมเด็กชัดเจน
ปัญหาที่พบได้ในทารกคลอดก่อนกำหนด
การควบคุมอุณหภูมิของร่างกาย
ระบบการไหลเวียนโลหิต
ระบบการหายใจ
ระบบทางเดินอาหาร
ระบบประสาท
การควบคุมอุณห๓ุมิร่างกาย
ทารกแรกเกิดจะไวต่ออุณหภูมิของสิ่งแวคล้อมที่เปลี่ยนแปลง
ศูนย์ควบคุมอุณหภูมิร่างกายที่ hypothalamus, CNS เจริญเติบโตไม่เต็มที่
ผิวหนังบาง ทำให้เส้นเลือดอยู่ชิดกับผิวหนัง
พื้นผิวของร่างกายมากเมื่อเทียบกับน้ำหนักตัว
มีไขมันใต้ผิวหนังน้อย
ต่อมเหงื่อยังทำหน้าที่ได้ไม่ดี จนกว่าอายุ 4 wks
ความสามารถในการผลิตความร้อนโดยไม่ควบคุมยังน้อย เช่น การสั่น
การสูญเสียความร้อนในทารกแรกเกิด
การนำ (conduction) เกิดจากผิวของทารกสัมผัสกับวัตถุที่เย็น
การพา (convection ) เป็นการพาความร้อนจากทารกสู่สิ่งแวคล้อม
ที่เย็นกว่า
การแผ่รังสี (radiation) การสูญเสียความร้อนไปสู่ที่เย็นกว่า
แต่ไม่สัมผัสวัตถุโดยตรง
การระเหย (evaporation) การสูญเสียความร้อน
เมื่อของเหลวเปลี่ยนไปเป็นไอน้ำ
การวัดอุณหภูมิทารก
ทางทวารหนัก
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 3 นาที ลึก 2.5 ซม.
ทารกครบกำหนด วัดนาน 3 นำที ลึก 3.0 ซม.
ทางรักแร้
ทารกเกิดก่อนกำหนด วัดนาน 5 นาที
ทารกครบกำหนด วัดนาน 8 นาที
ภาวะอุณหภูมิกายต่ำ(Hypothermia)
หมายถึง อุณหภูมิกายต่ำกว่า 36,5 องศาเซลเซียส
แต่ทารกแรกเกิดอาจมีอาการผิดปกติตั้งแต่อุณหภูมิกาย
ต่ำกว่า 36.8 องศาเซลเซียส
อาการเริ่มแรก คือ มือเท้าเย็น ตัวซีด ผิวหนังลายจากเส้นเลือดขยายตัว
ซึม ดูคนมช้า ดูคนมน้อยลง หรือไม่ดูคนม อาเจียน ท้องอืด น้ำหนักไม่ขึ้น
หรือน้ำหนักลด เป็นต้น
หมายถึง อุณหภูมิกายสูงกว่า 37.5 องศาเซลเซียส
อาจเกิดจากการติดเชื้อ การอยู่ในอุณหภูมิสิ่งแวคล้อมที่ร้อนเกินไป
อาการเริ่มแรก คือ จะหงุดหงิดเมื่อร้อนขึ้น มีการเคลื่อนไหวลดลง
หายใจเร็วและแรง หรือหยุดหายใจ ซึม สัมผัสผิวหนังพบว่าอุ่นกว่าปกติ
การดูแล
จัดให้อยู่ในที่อุณภูมิเหมาะสม (NTE) 32 - 34 องศาเซลเซียส
วัดอุณหภูมิ Body temperature ทารก 36.8-37.2 องศาเซลเซียส
keep warm (warmer, incubator หรือผ้าห่มห่อตัว)
ระวัง "Cold stress"
ปรับอุณหภูมิห้องให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม (25-26 องศาเซลเซียส)
ป้องกันการสูญเสียความร้อนของร่างกายทารก 4 ทาง
ตรวจสอบอุณหภูมิร่างกายทุก 4 ชม.และปรับให้เหมาะสมกับสภาพของทาร
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิด้วยมือ หรือ ปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36 องศาเซลเชียส
ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.2 องศาเซลเชียส (max 38.0 องศาเซลเชียส )
-ติดตามอุณหภูมิกายทุก 1 5 - 30 นาที
ถ้ำวัดอุณหภูมิกายได้ 36.8 -37.2 องศาเซลเชียส 2 ครั้งติดกัน ให้ปรับอุณหภูมิตู้อบ
ตาม Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อทุก 1 5 -30 นาทีอีก
2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
กรณีทารกอยู่ในตู้อบปรับอุณหภูมิอัตโนมัติ (Skin Servocontrol mode)
ติด Skin probc บริเวณหน้าท้อง โดยหลีกเดี่ยงบริเวณตับและ bony prominence
ปรับอุณหภูมิตู้อบเริ่มที่ 36.5 องศาเซลเชียส
-ปรับอุณหภูมิตู้อบเพิ่มขึ้นครั้งละ 0.1 องศาเซลเชียส (max 38.0 องศาเซลเซียส)
-ติดตามอุณหภูมิกายทุก 1 5 - 30 นาที (max 38.0 องศาเซลเซียส)
ถ้วัดอุณหภูมิกายได้ 36.8 -37.2 องศาเซลเชียส เป็นเวถ1 2 ครั้งติดกัน ให้ปรับ
อุณหภูมิตู้อบตาม Neutral thermal environment (NTE) แล้วติดตามอุณหภูมิกายต่อ
ทุก 15 -30 นาที อีก 2 ครั้งและต่อไปทุก 4 ชม.
ระบบการไหลเวียนเลือด
การหายใจของทารกแรกเกิดเปลี่ยนจาก รกเป็นปอด
Fetal circulation เป็น Neonatal circulation
ส่งผลให้
Foramen ovale ปิดสมบูรณ์
Ductus arteriosus จะหดตัวและปิดกลายเป็นเอ็น(ligamentum
arteriosum)
Ductus venosus ปิดเมื่อสายสะดือถูกตัดกลายเป็นเอ็นที่ดับ
ligamentum venosum)
ภาวะหลอดเลือดหัวใจเกิน
(Patent Ductus Arteriosus)
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็ว
หอบเหนื่อย
รับนมได้น้อย
ท้องอึด(เลือดไหลลัดไปปอด ทำให้เลือดไปเลี้ยงลำไส้สดลง)
น้ำหนักไม่ขึ้น
ภาวะตัวเหลืองในทารกแรกเกิด
(Hyperbilirubinemia)
เกิดจากบิลลิรูบิน bilirubin) ในเลือดสูงกว่าปกติ
แบ่งออกเป็น 2 ชนิด
ภาะตัวเหลืองจากสรีรกาวะ (Physiological jaundice) เกิดจากมีการ
สร้างบิลิรูบินมากเพราะเม็ดเลือดแดงอายุสั้นกว่าและความไม่สมบูรณ์ในการทำงานของตับ
จึงทำให้กระบวนการในการขับบ๊ริลูบินออกทำได้ช้า
พบในช่วงวันที่ 2 - 4 วันหลังคลอด และหายไปเองใน 1 - 2 สัปดาห์
ภาวะตัวเหลืองจากพยาธิกาวะ (Pathological jaundice) เป็นภาวะที่
ทารศมีบิลลิรูบินในเลือดสูงมากผิดปกติและเหลืองเร็ว ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังเกิด
เกิดได้จากหลายสาเหตุ
สาเหตุ
มีการสร้างบิลลิรูบินเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติ จากภาวะต่งๆที่มีการทำลายเม็ดเลือดแคง ได้แก่
มีการแตกทำลายของเม็ดเลือดแดงจากหมู่เลือดของแม่ลูกไม่เข้ากัน ที่พบบ่อย คือ ABO
incompatability เช่น แม่มีเลือดกลุ่ม O ลูกมีเลือดกลุ่ม A หรือ B
-มีความผิดปกติเยื่อหุ้มเม็ดเลือดแดง ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกง่ายกว่าปกติ เช่น
congenital spherocytosis
มีความผิดปกติของเอนไซด์ในเม็ดเลือดแดง เช่น G6PD deficiency
มีเลือดออกในร่างกาย เช่น cephalhematoma ecchymosis
hemangioma หรือมีเลือดออกในลำไส้
เม็ดเลือดแดงเกิน (polycythemia ) จากการที่ทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนเรื้อรัง
-โรคธาลัสซีเมีย
การวินิจฉัย
การซักประวัติ
ประวัติมีบุคคลในครอบครัวมีโรคเม็ดเลือดแดงแตกง่ายหรือไม่
มารคามีโรคประจำตัวการได้รับยาการติดเชื้อในระหว่างตั้งครรภ์หรือไม่
ประวัติการคลอดของทารก คะแนน A pgar การได้รับบาดเจ็บในระยะคลอด
การตรวจร่างกาข
ซีด เหลือง ตับ ม้ามโตหรือไม่มีจุดเลือดออกบริเวณใดหรือไม่
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ( CBC, Coombs'test, LFT, G6PD)
การักษา
การส่องไฟ (phototherapy)
การเปลี่ยนถ่ายเลือด (exchange transfusion)
กาวะแทรกซ้อนของการรักษาด้วยการส่องไฟ
Increases metabolic rate
Increased water loss / dehydration
Diarrhea
Retinal damage
Bronze baby /tanning
Disturb of mother-infant interaction
Thermodynamic unstable
non-specific erythrematous rash
การพยาบาล
ปิคตาทารกด้วยผ้าปิดตา (eyes patches) เพื่อป้องกันการกระตายเคืองของแสงต่อดา
เช็ดทำความสะอาดตาและตรวจตาของทารกทุกวัน เพราะอาจมีการระคายเคืองจากผ้าปิดตา
ทำให้ตาอักเสบ
ควรเปิดตาทุก 4 ชม.และเปลี่ยนผ้าปิดตาทุก 8-12 ชม.
ระหว่างให้นมควรเปีดผ้าปิดตาเพื่อให้ทารกได้สบตากับมารคา เป็นการกระตุ้นความรักผูกพันกัน
ระหว่างมารคากับทารก
ลอดเสื้อผ้าทารกออกและจัดให้ทารกอยู่ในท่านอนหงาย หรือนอนคว่ำและเปลี่ยนท่นอนทุก 2-4
ชม.เพื่อให้ผิวทุกส่วนได้สัมผัสแสง
ดูแลให้ทารกได้นอนอยู่บริเวณตรงกลางของแผงหลอดไฟ ห่างจากหลอดไฟ 35-50 ชม.
บันทึกและรายงานการเปลี่ยนแปลงของสัญญาณชีพทุก 1-4 ชม.
สังเกตลักษณะอุจจาระ ระหว่างการส่องไฟทารกอาจถ่ายอุจจาระบ่อยขึ้นอาจจะมีอาการ
ถ่ายเหลวสีเขียวปนเหลืองจากบิลิรูบินและน้ำดี
บันทึกลักษณะและจำนวนอุจจาระอย่างละเอียดเพื่อประเมินภาวะสูญเสียน้ำ
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจเลือดหาระดับบิรูบินในเลือดอย่างน้อยทุก 12 ชม.
เพื่อติดตามความก้าวหน้าของโรคอย่างต่อเนื่อง
สังเกตภาวะแทรกซ้อนจากการ ได้รับการส่องไฟรักษา ได้แก่ ภาวะขาดน้ำ ถ่ายเหลว
คูคนมไม่ดี มีผื่นที่ผิวหนัง หรือภาวะแทรกซ้อนที่ต
ระบบทางเดินหายใจ
RDS (Respiratory Distress Syndrome)
Perinatal asphyxia
Respiratory Distress Syndrome
(RDS)
คือภาวะกลุ่มอาการหายใจลำบาก
พบได้บ่อยในทารกคลอดก่อนกำหนดที่ GA <34-36 wks
น้ำหนักตัว < 1,500 gm.
อายุครรภ์ต่ำกว่า 28 Wks น้ำหนัก <1,000 gM. มีโอกาสเกิดได้ใน 60-80%
ปัจจัยที่เสี่ยงต่อการเกิดโรค
มารดามีเลือดออกทางช่องคลอดก่อนกำหนด
ทารกมีภาะ hypothermia, Perinatal asphyxia
มารคาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ครรภ์ก่อนบุตรมีภาวะ RDS
สาเหตุ
เกิดจากการขาดสารลดแรงดึงผิวที่ผิวของถุงลม
ㆍโครงสร้างของปอดมีพัฒนาการ ไม่เต็มที่
ㆍ ซึ่งสาร surfactant
ทำหน้าที่ให้ถุงลมคงรูปไม่แฟบขณะหายใจออก
สร้างจาก aveolar call type II ที่ผนังถุงลมเมื่ออายุกรรภ์ประมาณ 22-24wks
และสร้างมากขึ้นจนเพียงพอหลัง 35 Wks
การป้องกัน
มารตาที่มีความเสี่ยงจะคลอดก่อนกำหนดแต่ถุงน้ำคร่ำขังไม่แตก ไดยเฉพาะอายุกรรภ์
24- 34 สัปดาห์ ควรได้ antenatal corticosteroids อย่างน้อย 24 ชั่วโมงก่อน
คลอด เพื่อกระตุ้นให้มีการสร้างสารลดแรงตึงผิวและปอดมีความสมบูรณ์มากขึ้น ที่นิยมใช้
ในปัจจุบันมี 2 ชนิดคือ
Betamethazone 12 mg ทางกล้ามเนื้อทุก 24 ชั่วโมงจนครบ 2 ครั้ง
Dexamethazone 6 mg ทางกล้ามเนื้อทุก 12 ชั่วโมงจนครบ 4 ครั้ง
การป้องกันไม่ให้ทารกขาดออกซิเจนในระยะแรกเกิด ซึ่งจะทำให้เลือดเป็นกรด
ขัดขวางการทำงานของการสร้างสารลดแรงตึงผิว
Respiratory Distress Syndrome
(RDS)
อาการและอาการแสดงอาการ
เกิดภายใน 46 ชั่วโมงหลังคลอด รุนแรงมากขึ้นภายใน24-36 ชั่วโม
ระบบไหลเวียนโลหิตและระบบทางเดินหายใจ:
หายใจเร็ว (tachypnea ) มากกว่า1 60 ครั้ง / นาทีหรือหายใจลำบาก (dyspnea)
หายใจ หน้าอกและหน้าท้องไม่สัมพันธ์กัน
เสียงหายใจผิดปกติมีการกสั้นหายใจขณะหายใจออก (expiratory grunting)
BP ต่ำ
2.ระบบทรวงอก
หน้าอกปุ๊ม (retraction) บริเวณ Intercostal, Subcostal และ
Substernal retraction จากการหดตัวอย่างแรงของกล้ามเนื้อที่ช่วยหายใจ
Perinatal asphyxia
เป็นภาวะขาดออกซิเจนของทารกแรกเกิด
ประกอบด้วยภาวะ
เลือดขาดออกซิจน(hypoxemia)
คาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดสูง (hypercapnia)
เลือดเป็นกรด เนื่องจากการระบายอากาศที่ปอด (ventilation)
และการกำซาบของปอด (Pulmonary perfusion) ไม่เพียงพอ
สาเหตุ
ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคลอด ได้แก่ สรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดาคลอดติดไหล่ ความผิดปกติของสายสะคือ ครรภ์แฝด ทารกท่าผิดปกติ การคลอดโดยใช้ห้ตถการการคลอดที่ทำยากลำบาก
ปัจจัยทางด้านมารดา ได้แก่ ตกเลือด อายุมาก เบาหวาน รถเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด ภาวะพิษแห่งครรก็ ความดันเลือดต่ำ ครรภ์เกินกำหนด ซีดมาก ได้รับยาแก้ปวด
ปัจจัยเกี่ยวกับหารก ได้แก่ ทรกคลอดก่อนกำหนด ทารกเจริญเติบได่ช้าในครรภ์การะติดเชื้อในครรกั ความพิการไดยกำเนิด
No asphyxia ะแนนแอพการ์ 8-10
Mild asphyxia คะแนนแอพการ์ 5-7
Moderate asphyxia คะแนนแอพการ์ 3 - 4
Severe asphyxia คะแนนแอพการ์ 0-2
ผลของการขาดออกซิเจนแรกคลอด
ระบบหัวใจและหลอดเลือด
ศูนย์ควบคุมการทำงานของหัวใจถูกกดเป็นผลให้หัวใจเต้นช้าลง
-การขาดออกซิเจนและการลดลงของไกลไกเจนของหัวใจ ทำให้กล้ามเนื้อหัวใจ
ทำงานมีประสิทธิภาพลดลง หัวใจพองขยาย ความดัน โลหิตต่ำเกิดภาวะช็อกจากหัวใจ
การขาดออกซิเจนมากของหัวใจ ทำให้เกิดภาวะหัวใจวาย
-การมีเลือดไปเลี้ยงเนื้อเชื่อหัวใจลดลง ทำให้ลิ้นหัวใจ หลอดเลือดหัวใจถูกทำลายเกิด
-สิ้นหัวใจปีดไม่สนิท
ระบบหายใจ
-ศูนย์หายใจถูกกดทำให้หายใจช้ หรือหยุดหายใจ
-เนื้อเชื่อปอดขาดออกซิเจนมาก ๆ ทำให้เซลล์ถุงลมไม่สามารถสร้างสารลดแรงตึงผิวได้เกิดกลุ่มอาการหายใจลำบาก
การรั่วของซีรั่มจากหลอดเลือดปอด จากเชื่อบุหลอดเลือดเสียหน้าที่ทำให้เกิดภาวะปอดคั่งน้ำ
ระบบประสาทกลาง
ทารกจะมีการเปลี่ยนแปลงระดับการรู้สติ หายใจไม่สม่ำเสมอ หยุดหายใจ รีเฟล็กซ์ลดลงกำลังกล้ามเนื้อลดลงหรืออาจชักได้
-เลือดออกในสมองจากหลอดเลือดของสมองเสียความคงทน แตกได้ง่าย
ภาวะชักจากคอร์เท็กซ์ของสมองถูกทำลาย
ภาวะสมองบวมจากการดั่งของสารน้ำทั้งภายในและภายนอกเซลล์ของสมอง
ระบบการขับถ่าย
ไตจะไวต่อภาวะขาดออกซิเจน การขาดออกซิเจนและเลือดไปเลี้ยงทำให้หลอดฝอยของไต หรือเนื้อไตเกิดเนื้อตายเฉียบพลัน ปัสสาวะลดลง หรือไม่ปัสสาวะใน 48 ชั่วโมงหลังคลอดหรือปัสสาวะเป็นเลือด
ระบบทางเดินอาหาร
-เลือดไปเลี้ยงระบบทางเดินอาหารลดลง ทำให้เกิดภาวะลำไส้เน่า
ภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ บิสิรูบินในเลือดสูง
การรักษาประกับประคองและการรักษาตามอาการสำคัญที่สุด โดย
การสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดและต่อเนื่อง
ให้ความอบอุ่นและควบคุมทารกให้อุณหภูมิปกติ
ให้ออกซิเจนที่เหมาะสม
งดอาหารทางปากชั่วคราว ให้สารน้ำและอาหารทางหลอดเลือด
ให้เลือด ถ้าความเข้มข้นของเลือดต่ำหรือเสียเลือด
หลังจาก 12 ชั่วโมง ให้ระวังอาการชัก
7.พิจารณาให้ขาปฏิชีวนะ
ระมัดระวังกาวะแทรกซ้อนต่างๆ
Apnea of prematurity
(AOP)
ภาวะหยุดหายใจนานกว่า 20 วินาที ร่วมกับมี cyanosis
central apnea ภาวะหยุดหายใจที่ไม่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือกะบังลม
และไม่มีอากาศไหลผ่านรูจมูกโดยมีสาเหตุมาจากศูนย์การหายใจที่บริเวณก้านสมอง
ทำงานได้ไม่ดี
obstruction apnea ภวะหยุดหายใจที่มีการเคลื่อนไหวของทรวงอกหรือ
กะบังลม แต่ไม่มีอากาศไหลผ่านรู้จมูก เกิดจากการงอหรือการเหยียดลำกอเกิน ทำให้ช่อง
ภายในหลอดคอ ไม่เปิดกว้าง เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจ
ภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับออกซิเจน
เลือดออกในช่องสมอง (Intraventricular hermorrhage: IVH)
คือภาวะเลือดออกในโพรงสมอง
เป็นภาวะแทรกซ้อนที่เป็นปัญหาสำคัญที่พบในทารกคลอดก่อนกำหนด
พบอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 25
โดยอุบัติการณ์และความรุนแรงจะแปรผกผันกับอายุครรภ์และน้ำหนักแรกเกิด
ปัจจัยเสี่ยง แบ่งเป็น
ช่วงก่อนคลอด: การคลอดทางช่องคลอด ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะอยู่ในครรภ์
ภาวะตกเลือดก่อนคลอด
ช่วงหลังคลอด: RDS, prolonged neonatal resuscitation,
acidosis, pneumothorax, NEC และภาวะชัก
อาการ
อาการ IVH มักเกิดในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มี RDS รุนแรงและต้องใช้
เครื่องช่วยหายใจ
ร้อยละ 90 จะมีเลือดออกภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิด และ
ร้อยละ 50 เกิดตั้งแต่วันแรก
ในรายที่มีเลือดออกปริมาณมากและเร็ว ทารกจะมีอาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว หมดสติชัก
เกร็ง หยุดหายใจ ซีด และกระหม่อมหน้าโป้งตึง
แต่ถ้เลือดออกไม่มาก การกอาจไม่มีอาการหรือเพียงแต่ชีดลงเท่านั้น บางรายอาจมีอาการ
ซึม กล้ามเนื้ออ่อนแรงเป็นพักๆ
. 2.โรดปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Bronchopulmonary Dysplasia: BPD)
เป็นโรคปอดเรื้อรังมีการทำลายของทางเดินหายใจขนาคเล็ก
พบในทารกคลอดก่อนกำหนดที่เป็น RDS หรือโรคที่ต้องการ 02 ความเข้มข้นสูง
เกิน 60% และใช้เครื่องช่วยหายใจนานกว่า 24 ชั่วโมง
อาการและอาการแสดง
หายใจเร็วกว่าปกติ
หน้าอกบุ๋ม (intercostal retraction)
ในเลือดต่ำกว่าปกติ
CO_ในเลือดคั่ง
กวามดันในปอดสูง(pulmonary hypertension ในรายที่รุนแรง
การป้องกัน
การคลอดก่อนกำหนด
การให้ 02 ความเข้มข้นสูงเป็นเวลานาน
การใช้ความดันของเครื่องช่วยหายใจสูงเป็นเวลานาน
ให้สารค้านอนุมูลอิสระ
การรักษา
ตามสาเหตุ
คามอาการ เช่น การให้ 02, ให้ยาขยายหลอดลม,รักษาภาวะแทรกซ้อน,
ฟื้นฟูสมรรถภาพปอด
จอประสาทตาผิดปกติ (Retinopathy of Prematurity : ROP)
เป็นความผิดปกติ ในทารกในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อย
มีลักษณะสำคัญ คือ การงอกผิดปกติของเส้นเลือด (neovascularization)
บริเวณรอยต่อระหว่างจอประสาทตาที่มีเลือดไปเลี้ยงและจอประสาทตาที่ขาดเลือด
(หลอดเลือดจอประสาทตาริ่มสร้างเมื่ออายุครรภ์ 16 สัปดาห์ โดยเริ่มต้นที่ขั้วประสาทตา
(optic dise) 'ไปยังบริเวณขอบด้านนอก หลอดเลือดจะเจริญจนถึงด้าน nasal
เมื่ออายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และถึงค้าน temporal เมื่ออายุครรภ์ 40 สัปดาห์
การวินิจฉัย
ตรวจครั้งแรกเมื่อทารกอายุ 4 - 6 สัปดาห์ หรือ
เมื่อทารกอายุครรภ์รวมหลังเกิด 32สัปดาห์
ถ้าไม่พบการคำเนินของโรค ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
ถ้ำพบว่ามีการคำเนินของโรคอยู่ตรวจซ้ำทุกอาทิตย์
ถ้พบ ROP ควรนัดมาตรวจซ้ำทุก ๆ 1 - 2 สัปดาห์
การพยาบาล
ดูแลให้ทารกรับออกซิเจนเท่าที่จำเป็น
2 ในทารถที่ได้รับออกซิจน ติ๊ดตาม O2 saturationดูแลให้ทารกมีระดับ O2 saturation อยู่ระหว่าง 88-92 %
ดูแลให้ทารกได้รับยาวิตามินอีตามแผนการรักษา
ดูแลให้ทารกได้รับการตรวจ screening ROP
5.. ดูแลให้ทารกมีกาวะ ROP รุนแรงและอยู่ในเกณฑ์บ่งชี้ให้ได้รับการรักษาโดย ใช้แสงเลเซอร์
3.ปัญหาระบบภูมิคุ้มกัน
ทารกคลอดก่อนกำหนด
การสร้าง IgM ขังไม่สมบูรณ์ ได้รับ IgG จากมารดาขณะอยู่ในครรภ์น้อย
เม็ดเลือดขาวมีน้อย จึงทำหน้าที่ในการกำจัดเชื้อโรค (phagocytosis) ไม่สมบูรณ์
ผิวหนังเปราะบาง epidermis และ dermis ยึดกันอย่างหลวมๆจึงถูกทำลายได้ง่าย
Sepsis
Early onset Sepsis คือ ติดเชื้อในระยะก่อน/ ระหว่างการคลอด แสดงอาการภายใน 2-3 วัน แรกหลังคลอดภายใน 72 ชั่วโมงแรก
Late onset Sepsis คือ ติดเซื้อที่แสดงอาการ หลังคลอด 72 ชั่โมงถึง 1 เดือบ
สาเหตุ
-เชื้อ Group B streptococci แกรมaw E.coli Klebsiella)
ทารณ์มีภาวะพร่องออกซีเจนในครรภ์
-preterm ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดนานเกิน 18 ชั่วโมง การคลอดล่าช้า มารคามีการติดเชื้อ น้ำคร่ำมีกลิ่น
อาการและอาการแสดง
ซึม ร้องนาน ไม่ดูดนม ซีด ตัวลายเป็นจ้ำ (motting)
ผิวหนังเย็น หายใจเร็ว หายใจลำบาก ท้องอืด อาเจียน สั่น ชัก
การพยาบาล
ประเมินภาวะติดเชื้อในร่างกาย
ดูแลให้ได้รับยาปฏิชีวนะ และสังเกตอาการข้างเคียงของยา
ควบคุมอุณหภูมิกายให้อยู่ในระดับปกติ
ดูแลความสะอาดร่างกายและสิ่งแวดล้อม
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
แยกทารก
iระบบทางเดินอาหาร
Necrotizing Enterocolitis (NEC)
Gastroesophageal reflux (GER
Necrotizing Enterocolitis
(NEC)
คือภาวะลำไส้เน่าอักเสบเป็นภาวะที่เนื้อเชื่อของระบบทางเดินอาหารตายจากการอักเสบจนขาดเลือด
มักเกิดบริเวณลำไส้เล็ก และลำไส้ใหญ่ในทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนักตัวน้อย
สาเหตุ ได้แก่ การใช้ยาของมารคาขณะตั้งครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด การเริ่มรับนมและเพิ่มปริมาณนมเร็ว ภาวะขาดออกซิเจน
ปัจจัยเสี่ยงที่สามารถทำให้ทารกแรกเกิดมีโอกาสเกิดภาวะลำไส้เน่าตาย ได้แก่
มารคาใช้สารเสพติดระหว่างตั้งครรภ์
ทารกติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด
การเดิบใตช้าในครรภ์
การคลอดก่อนกำหนดหรือมีปัญหาระหว่างทำคลอด เช่น รกลอกตัว ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเ
ทารกเกิดภาวะขาดออกซิจน(hypoxia)
ทารกเกิดภาวะเลือดขัน (polycythemia)
น้ำหนักตัวทารกน้อยกว่า 2,000 กรัม
ความพิการของหัวใจแต่กำเนิด ซึ่งส่งผลให้เลือดไหลเวียนไปเลี้ยงลำไส้ใด้ไม่เพียงพอ
การให้นมผสมที่เข้มข้นสูงผ่านทางเดินอาหาร
การใส่สายสวนหลอดเลือดทางสะคือ
มีพยาธิสรีรภาพจากปัจจัยใดปัจจัยหนึ่งจนทำให้ลำไส้เกิดการอักเสบ
นำไปสู่การทำลายเยื่อบุผิวลำไส้ รวมถึงเชื้อแบคทีเรียถุกลามเข้าไปสู่ผนังลำไส้
ทำให้เนื้อเชื่อในลำไส้ตาย เกิดก๊ซแทรกตัวเข้าไปตามชั้นของผนังลำไส้ หรืออาจลึกเข้าไป
ถึงระบบเลือดดำ ทำให้ลำไส้เกิดภาวะขาดออกซิเจน
จนทำให้ทารกมีอาการเจ็บป่วยขึ้นมา เช่น ท้องอืด พบเลือดในอุจจาระ (Occult blood)
หากมีความรุนแรงมากขึ้น อาจถ่ายอุจจาระเป็นมูกเลือด มีแผลบริเวณลำไส้ทำให้เชื้อโรค
เข้าสู่เชื่อบุชั้นในและกล้ามเนื้อของลำไส้และอาจทำให้ลำไส้ทะลุ
อาการ
เชื่องซึม (lethargy) ดูคนมไม่ดี ตัวเหลือง ร้องกวน
อุณหภูมิกายต่ำ หยุดหายใจ หัวใจเต้นช้า มีภาวะกรดเกิน ไซเดียมต่ำและออกซิเจนต่ำ
อาการเฉพาะ ได้แก่ ท้องอืด ถ่ายอุจาระเหลว อาเจียนเป็นสีน้ำดี มีเลือดออกในทางเดินอาหาร มีอาหารเหลือค้างในกระเพาะอาหารอาจ มีเขื่อบุช่องท้องอักเสบ
การวินนิจฉัย
-การตรวจเอกซเรย์ช่องท้อง เพื่อสังเกตเงาลมแทรกในผนังลำไส้
-การตรวจเอกซเรย์ด้านข้าง
-การตรวจช่องท้องด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
-การเพาะตัวอย่างเลือด
การรักษา
การระงับสิ่งกระตุ้นทำให้เกิดการอักเสบ ผ่านการพักการใช้ทางเดินอาหาร (NPO)
ขาปฏิชีวนะชนิดสเปกตรัมกว้าง การระงับการติดเชื้อตามระบบต่างๆ ของร่างกาย
การพยุงระบบไหลเวียน ด้วยการให้สารน้ำ สารอาหารทางหลอดเลือด
-ให้ยากลุ่มกระตุ้นความดันโลหิต (Vasopressor)
การฝ้าติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่าย ได้แก่ สัญญาณชีพ ปริมาณปัสสาวะ การเข็งตัวของเลือด การ เปลี่ยนแปลงของพยาธิสภาพในทางเดินอาหาร
Meconium aspiration syndrome(MAS)
เป็นกาวะที่ทารกในครรกัสูดสำลักหรือหายใจเอาขี้เทาที่มีอยู่ในน้ำตร่เข้าไปในหลอคถมหรือปอด
ส่งผลให้ทารกมีปัญหาหายไจลำบากพบบ่อยในทารกกิดตรบกำหนดและหารกเกิดเย็นกำหนดที่มีภาวะขาดออกชีเงนขณะอยู่
ในครรภ์
ภาวะตื่นตัวของทารกเมื่อแรกเกิดเรียกว่า Vigorous ได้จากการประเมินทารกโดย ทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่ดูแลทารกแรกํเกิดเมื้อ 10 ถึง 15 วินาทีหลังเกิด โดยทารกต้องมีอาการดังต่อไปนี้คือ
มีแรงหายใจด้วยตนเอง
มีกำลังกล้ามเนื้อดี
อัตราการเตนของหัวใจมากกว่า 100 ครั้ง/นาที
หากทารกแรกเกิดมีความผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่งในข้อที่กล่าวมา
ทารกจะได้รับการประเมินว่าไม่ตื่นตัวเรียกว่า non vigorous
หารกที่ไม่ตื่นตัวเมื่อแรกเกิดเสี่ยงต่อการสูดสำลักขี้เทา และมักต้องการการกู้ชีพโดยเฉพาะการ
ช่วยหายใจคุ้วยแรงดันบวก(positive pressure ventilation; PPV) เพื่อให้มี
การหายใจที่เพียงพอต่อการนำออกซิเจน และเลือดไปยังอวัยวะที่สำคัญ คือ หัวใจ สมอง และต่อมหมวกได
สาเหตุ
ปัจจัยด้านมารคา
อายุครรภ์มากกว่า 42 Wks ส่งผลให้รกเสื่อมสภาพ
ความดัน โลหิตสูงขณะตั้งกรร ภ์ ส่งผลให้ปริมาณเลือด ที่ผ่านรกมายังทารกน้อยลง
มารดามีภาวะรกเกาะต่ำหรือรกลอกตัวก่อนกำหนด
มารคามีภาวะน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ ทารกเคลื่อนไหวไม่สะดวก เกิดสายสะคือถูกกค
มีภาวะถุงน้ำคร่ำอักเสบ น้ำคร่ำรั่วนานกว่า 18 ชม.
ประวัติใช้สารเสพติด ส่งผลให้มีการหครัดตัวของมดลูก
อาการและอาการแสดง
อาการรุนแรงน้อย หารกมีอาการหายใจเร็วระยะสั้นๆ เพียง 24-72 ชั่วโมง ทำให้แรงดัน
ลดลง และมีค่าความเป็นกรด-ด่างปกติ อาการมักหายไปใน 24-72 ชั่วโมง
อาการรุนแรงปานกลาง อาการหายใจเร็วมีความรุนแรงมากขึ้น มีการดึงรั้งของช่องซี่โครง
และมีความรุนแรงสูงสุดเมื่ออายุ 24 ชั่วไมง
อาการรุนแรงมาก ทารกจะมีระบบหายใจล้มหลวทันที่ หรือภายใน 2-3 ชั่วโมงหลังเกิด
การวินิจภัย
อาการแสดง: หายใจลำบาก ทรวงอกโป้ง(จากการมีลมดั่ง ไม่สามารถระบายออกได้)
ตรวจร่างกาย: น้ำตร่ำมีตะกอนขี้เทา ร่างกายทารกมีขี้เทาติด ฟังเสียงปอดไม่ได้ยินเสียงอากาศผ่าน
ภาพถ่ายรังส: alveolar infiltration hyperaerationatelectasis
ABG: มีภาวะเลือดเป็นกรด มีคาร์บอนไดออกไซด์ดั่ง มีภาวะพร่องออกซิเจน
แนวทางการรักษา
ให้ทารกได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ
พิจารณาให้ขาตามอาการของทารก เพื่อให้ทารกพักผ่อน ลดการใช้ออกซิเจนในร่างกาย(กลุ่ม opioids, กลุ่ม muscle relaxants )
พิจารณาใช้ยาเพื่อขยายหลอดเลือดในปอด กรณีมีภาวะความดันในปอดสูง
ให้ยาปฏิชีวนะ ในกรณีมีภาวะหายใจล้มเหลว เพื่อลดการอักเสบเนื้อเชื่อปอด
(ตำระวังกาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ (ภาวะลมรั่วในช่องเชื่อหุ้มปอดและภาวะความดันในปอดสูง)
การพยาบาล
เป้าหมายที่สำคัญเพื่อให้ทารกได้รับออกซิเจนเพียงพอ ฝ้าระวังการติดเชื้อ
ดูแลให้ได้รับออกซิเจน ติดตามอาการแสดงของการขาดออกซิเจน ได้แก่ หายใจเร็ว อก
บุ๋ม ปีกจมูกบาน ใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจมากขึ้น เขียว
วัดความดันโลหิตทุก2- 4 ชั่วโมง ฝ้าระวังการเกิดความดันต่ำจาก PPHN
รบกวนทารกให้น้อยที่สุด
สังเกตอาการติดเชื้อ
เพื่อให้ทารกมีพฤติกรรมทางระบบประสาทที่เหมาะสมเนื่องจาก
ช่วงเวลาที่อยู่ในครรภ์มารคาซึ่งมีความเหมาะสมต่อพัฒนาการค้านต่าง ๆ มีน้อย
ความเจ็บป่วยของทารกทำให้ใด้รับการรักษาที่ส่งผลต่อพัฒนาการ เช่น อยู่ในตู้อบเปิดเผยร่างกาย จับต้องมากเกินจำเป็น เจ็บปวดจากการตรวจรักษา
สิ่งแวคล้อมในหอผู้ป่วยไม่เหมาะสม เช่น แสง เสียง ที่มากเกินไป
พัฒนาการพฤติกรรมทางระบบประสาท
พยาบาลควรให้การดูแลเพื่อส่งเสริมพัฒนาการ
2 more items...