Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Interfacility hemorrhagic, B6129422 นางสาวศศิธร ลาวกับเพ็ชร Sec.1 - Coggle…
Interfacility hemorrhagic
โจทย์กรณีศึกษา
ณ รพ.ชุมชนแห่งหนึ่ง ชายไทย อายุ 55 ปี มาด้วยอาการ 30 นาทีก่อนมา รพ. ขณะนั่งคุยกับเพื่อนบ้าน ชัก ไม่พูด แขนขาด้านขวาอ่อนแรง เพื่อนนำส่ง รพ.
At ER ผู้ป่วยซึม ตาลอย ไม่ตอบคำถาม ส่งเสียงอืออาไม่เป็นคำพูด แขนขาด้านซ้ายอ่อนแรงขยับได้ในแนวราบ แขนขาด้านขวายกได้เอง Lethargy GCS E4V2M5 = 11 Pupil size Rt 4 mm Lt 3 mm RTLBE T 37.4 oC, PR 104 /min , RR 22 /min , BP 220/105 mmHg , SpO2 95 % Room air
CT Brain : Acute cerebral hemorrhage with hematoma at the right basal ganglion (measured about 7.9X3.6X4.8 cm in size and about 71.5 ml in volume) with perifocal brain edema and IVH causing midline shifting to the left at 7 mm in distance is suggestive.
CXR normal
EKG AF with RVR 112/min
Order for one day
ETT No.7.5 Depth 21 cm with Ventilator PC mode
NSS 1000 ml V drip 80 cc/hr
Nicardipine 20 mg + 5-D-W 100 ml V drip 5 ml/hr (1 mg /hr )
Dilantin 1000 mg + NSS 100 ml V drip in 30 min
Refer รพ.มหาราชนครราชสีมา For Proper management โรงพยาบาลต้นทาง เป็นโรงพยาบาลชุมชนขนาด 120 เตียง มี CT scan สามารถให้ rTPA ได้แต่ไม่มีแพทย์ Neuro surg ไม่สามารถผ่าตัดสมองได้ (ระยะทาง 80 Km ใช้เวลาเดินทางประมาณ 1 ชั่วโมง)
Level of Patient
H : Stable with High risk of deterioration (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันสูง) หมายถึง ผู้ป่วยมีประวัติเสถียรภาพต่่าและหลังให้การดูแลรักษาอย่างเต็มที่แล้ว สัญญาณชีพมีเสถียรภาพ แต่มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันสูงระหว่างการส่งต่อผู้ป่วย เนื่องจากมีเลือดออกในสมองบริเวณกว้าง ต้องได้รับการผ่าตัด
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด เนื่องจากเลือดที่ออกในสมองที่มีขนาดเล็กสามารถหายได้เอง ดังนั้นจึงพิจารณาผ่าตัดกรณีที่ขนาดเลือดคั่งใหญ่มากพอที่ท่าให้ผู้ป่วยมีอาการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดขึ้นกับต่าแหน่งและขนาดของก้อนเลือด โดยพิจารณาว่าจ่าเปนนต้องผ่าตัดเมื่อโดยขนาดก้อนเลือดมีขนาดใหญ่กว่า 30 มล. (กรณีศึกษา 71.5 ml.) midline shifting เกิน 5 mm. (กรณีศึกษา 7 mm.) และระดับความรู้สึกตัวน้อยกว่าหรือเท่ากับ 13
Pre-transfer assess and management
Airway การประเมินทางเดินหายใจของผู้ป่วยต้องสังเกตอาการผิดปกติ เช่น ฟันหักหลุดหาย มีสิ่งแปลกปลอมต่างๆ เลือดออกในปาก อาเจียน หรือมีเสมหะ ใบหน้าบวมผิดรูป การบวมของทางเดินหายใจ ต้องดูแลช่วยเหลือให้มีความปลอดภัยก่อนการส่งต่อ หากมีการอุดกั้นในทางเดินหายใจที่ท่าให้เกิดภาวะคุกคามต่อชีวิต ต้องท่าการช่วยเหลือก่อน เช่น การดูดเสมหะและสารคัดหลั่ง (Suction clear airway) การน่าสิ่งแปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ (Remove Foreign Body)
Breathing & Ventilation เปนนการประเมินลักษณะการหายใจที่ผิดปกติเช่น ไม่หายใจ หายใจล่าบาก หายใจเร็วมาก > 30 ครั้ง/นาทีหรือ หายใจช้ามาก < 8 ครั้ง/นาทีทรวงอก 2 ข้างขยายไม่เท่ากัน เปนนโรคหืดหอบ ถุงลมปอดโป่งพอง โรคหัวใจ ประเมินความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดหากน้อยกว่า 90-92% ต้องได้รับ O2 Therapy อย่างพอเพียง การจัดท่านอนการช่วยหายใจด้วยการใช้ Ambubag หรือเครื่องช่วยหายใจในอัตราที่เหมาะสมใน ในการใช้เครื่องช่วยหายใจต้องทดสอบและติดตั้งกับผู้ป่วยก่อนการส่งต่อรวมทั้งค่านวณปริมาณ O2 ให้เพียงพอตลอดระยะการเดินทาง
Circulation & bleeding control การประเมินระบบการไหลเวียนเลือด และการท่างานของหัวใจโดยประเมินจากอัตราและลักษณะการเต้นของชีพจรความดันโลหิต ประเมินการเสียเลือดประเมินระดับความรู้สึกตัวซึ่งอาจซึมลงเนื่องจากระบบไหลเวียนเลือดไม่เพียงพอประเมินภาวะซีด มีการพิจารณาให้สารน้ำในผู้ป่วยที่มีข้อบ่งชี้ อย่างถูกต้องเหมาะสมกับสภาพอาการ ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในภาวะShock ควรให้สารน้ำด้วย IV catheter ขนาดใหญ่ No.16 หรือ 18 และอาจจ่าเปนนต้องให้สารน้ำมากกว่า 1 ตำแหน่ง และยึดตรึงไม่ให้เลื่อนหลุด กรณีผู้ป่วยวิกฤตควรพิจารณาเปิดเส้นเลือดไว้2ตำแหน่ง
Disability การประเมินระดับความรู้สึกตัว หากระดับความรู้สึกตัวลดลง GCS ≤ 8 ให้ช่วยเหลือด้วยการใส่ท่อช่วยหายใจ
เตรียมทีมบุคลากร
H : Stable with High risk of deterioration – (ผู้ป่วยมีเสถียรภาพ มีความเสี่ยงต่อการทรุดลงเฉียบพลันสูง) น่าส่งโดยทีมจ่านวนรวมทั้งสิ้น อย่างน้อย 2 คน ซึ่งประกอบด้วย 1) หัวหน้าทีม จ่านวน 1 คน ได้แก่ พยาบาลวิชาชีพ ระดับ Develop 2) พยาบาลวิชาชีพ ระดับ Doing จ่านวน 1 คน
เตรียมอุปกรณ์
1) การติดตั้งอุปกรณ์ทุกอย่างต้องยึดตรึงด้วยอุปกรณ์ที่มีมาตรฐานและได้รับการทดสอบ - 10 G ส่าหรับเตียงผู้ป่วย ที่นั่งของผู้ปฏิบัติงาน และเครื่องมือแพทย์ได้แก่ เครื่องมอร์นิเตอร์เครื่องช่วยหายใจ และเครื่องดูดเสมหะ - 5 G ส่าหรับสายรัดกระเป๋าเครื่องมือหรืออุปกรณ์อื่น ๆ
2) อุปกรณ์ยกเคลื่อนย้าย ประกอบไปด้วย vacuum mattress, spinal board เปลตัก และเปลนอน โดยเปลนอน (stretcher) จะต้อง - มีขนาดที่สามารถรองรับผู้ป่วยได้ที่ 95 เปอร์เซนไทล์ของความสูง และน้ำหนักคนไทย และจะต้องมีป้ายแสดงน้ำหนักบรรทุกสูงสุดที่เปลรับได้ไว้ที่เปล - มีต่าแหน่งยึดตรงที่ด้านหัว และท้าย - มีเข็มขัดนิรภัยส่าหรับรัดตรึงผู้ป่วยในแนวขวาง 3 ชุด (หน้าอกเอว และขา) และ สายรัดบ่า 2 ข้าง (shoulder harness) 1 ชุด - จะต้องสามารถปรับพนักศีรษะผู้ป่วยขึ้นได้อย่างน้อย 30 องศาส่าหรับผู้ป่วยน้ำหนักต่ำกว่า 18 กิโลกรัม จะต้องมีสายรัดตรึงพิเศษส่าหรับผู้ป่วยเด็ก
3) อุปกรณ์ป้องกันการติดเชื้อ ประกอบไปด้วย แอลกอฮอล์ล้างมือ ถุงมือ หน้ากาก และแว่น จำนวนเพียงพอต่อผู้ปฏิบัติงาน ถุงมือ และหน้ากากควรวางอยู่ในตำแหน่งที่สามารถหยิบใช้ได้ง่าย
5) อุปกรณ์ที่มีความสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระหว่างส่งต่อ อันได้แก่ มอร์นิเตอร์ เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ, ventilator, เครื่อง suction ,เครื่อง feed อาหาร, infusion pump ซึ่งต้องมีแบตเตอรี่ในตัวเครื่องและแบตเตอรี่ส่ารองสามารถท่างานได้โดยไม่ต้องต่อแหล่งจ่ายไฟภายนอก ควรอยู่ในตำแหน่งที่ผู้ปฏิบัติงานสามารถเข้าถึงได้ง่ายโดยไม่ต้องลุกจากที่นั่ง หรือปลดเข็มขัดนิรภัยขณะปฏิบัติงาน
6) มอร์นิเตอร์และเครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจ วางในตำแหน่งที่ผู้ปฏิบัติงานสามารถมองเห็นได้ชัด มีความสามารถในการวัดความดันโลหิต คลื่นไฟฟ้าหัวใจอย่างน้อย 5 leads ระดับความเข้มข้นของออกซิเจนปลายนิ้ว (pulse oximetry), ระดับแรงดันย่อยของก๊าซของคาร์บอนไดออกไซด์ในลมหายใจออก (end tidal CO2), ควบคุมการเต้นของหัวใจ (noninvasive pacemaker), กระตุกไฟฟ้าหัวใจ (defibrillation และ cardio version)
7) ventilator มีระบบเตือนแรงดันสูงต่ำในทางเดินหายใจ ให้แรงดันบวกที่ลมหายใจออก ให้ความเข้มข้นออกซิเจน (FiO2) 0.21-1.00 ควบคุมระยะเวลาในการหายใจเข้า และ ออก (I/E ratio)ควบคุมอัตราการหายใจ และปริมาตรลมหายใจเข้าหรือออกต่อครั้ง (Tidal volume) , pressure support, NIPPV, และต้องสามารถท่างานได้กับระบบก๊าซออกซิเจนแรงดันต่ำ
8) เครื่อง suction ควรมีแรงดูดอย่างน้อย 500 มม.ปรอท กรณีที่ต้องท่าการดูดอย่างต่อเนื่อง เช่น การต่อท่อดูดกับสายระบายทรวงอก หากต้องท่าการส่งต่อนานกว่า 2 ชั่วโมง ควรมีเครื่องดูดส่ารองอีก 1 เครื่อง
9) เครื่องควบคุมการไหลของสารน้ำ ควรมีอย่างน้อย 3 เครื่องส่าหรับการส่งต่อผู้ป่วยวิกฤต
4) สารน้ำและยา อันได้แก่ NSS 1000 ml , Nicardipine 20 mg + 5-D-W 100 ml , Dilantin 1000 mg + NSS 100 ml
เตรียมเอกสาร
เอกสารส่งตัว แบบฟอร์มการบันทึกการดูแลระหว่างส่งต่อ เอกสารประจ่าตัวผู้ป่วย เช่น ผลการตรวจพิเศษ เช่น CT scan, EKG และ Film X-Ray ผล LAB CBC ,INR
ปัญหาที่อาจจะเกิดขึ้นขณะเดินทาง
เสี่ยงเกิดการชักซ้ำ ระดับความรู้สึกตัวลดลงหรือหมดสติ สิ่งที่ป้องกันได้ คือ ขณะส่งต่อจะต้องดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยากันชัก คือ Dilantin 1000 mg + NSS 100 ml V drip in 30 min และประเมินระดับความรู้สึกตัว (GCS), Vital sign และ Neuro sign ทุก 15 นาที หากเกิดปัญหาต้องติดต่อประสานงานโรงพยาบาลทั้งต้นทางเกี่ยวกับแผนการรักษาขณะส่งต่อ และปลายทางเพื่อวางแผนการรักษาและเตรียมอุปกรณ์
เสี่ยงเกิด IICP จัดท่านอนศีรษะสูง 30 องศา โดยศีรษะและคออยู่ในแนวเดียวกัน ไม่บิดหมุนซ้ายขวาและการพลิกตะแคงตัวผู้ป่วยควรท่าด้วยความระมัดระวังไม่ให้สะโพกงอมากกว่า 90 องศา จากผลการศึกษาพบว่าท่านอนศีรษะสูง 30 องศาจะท่าให้มีการแพร่กระจายของน้ำไขสันหลังสู่ช่องว่างไขสันหลังได้ดีและมีการไหลกลับของเลือดด่าสู่หัวใจได้สะดวก
สิ่งที่ต้อง monitor
สัญญาณชีพ คือ อัตราการเต้นของชีพจร ≥50 bpm. อัตราการหายใจ Keep ≥14 bpm.ความดันโลหิต Keep BP ≥ 90/60 mmHg
ความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือด (O2 saturation) ≥95%
ระดับความรู้สึกตัว (GCS),Vital sign และ Neuro sign ทุก 15 นาที
หากเกิดปัญหาต้องติดต่อประสานงานโรงพยาบาลปลายทาง ซึ่ง รพ.ปลายทางเราต้อง Consult ไปทีประสาทศัลยแพทย์เพราะการที่มีเลือดออกบริเวณ basal ganglia จะมีเกณฑ์มากกว่าหรือเท่ากับ 2 ข้อที่จ่าเปนนต้องได้รับการผ่าตัด คือผู้ป่วยมีระดับความรู้สึกตัว (GCS) ≤13 คะแนน มีmidline shift มากกว่า 0.5 เซนติเมตร (5 mm.) และขนาดปริมาตรก้อนเลือดมากกว่า 30 มิลลิลิตรซึ่งใน Case นี้ มี GCS = 11 คะแนน และผล CT scan มี midline shift ไปด้านซ้าย 7 mm. และขนาดปริมาตรก้อนเลือด 71.5 ml จึง Consult ไปที่ประสาทศัลยแพทย์เพื่อพิจารณาให้ผู้ป่วยได้รับการผ่าตัด
Hand Over ส่งต่อข้อมูล
I : Indentity of patient ชื่อ-นามสกุล อายุผู้ป่วย ในกรณีนี้ ผู้ป่วยอายุ55 ปี มีโรคประจำตัวเป็น Hypertension มาแล้ว 10 ปี รับประทานยาไม่สม่ำเสมอ มีภาวะ Alcohol drinking สูบบุหรี่เป็นประจำ
S : Situation อาการ ปัญหา สภาพผู้ป่วย ในกรณีนี้ CC: ชัก ไม่พูด แขนขาด้านขวาอ่อนแรง 30 นาทีก่อนมาโรงพยาบาล
B : Background ประวัติอาการ วันที่ admitted Diagnosis ยาและสารน้ำที่ได้รับ ในกรณีนี้ อาการแรกรับที่ ER = R ผู้ป่วยซึม ตาลอย ไม่ตอบค่าถาม ส่งเสียงอืออาไม่เปนนค่าพูด แขนขาด้านซ้ายอ่อนแรงขยับได้ในแนวราบ แขนขาด้านขวายกได้เอง Lethargy GCS E4V2M5 = 11 Pupil size Rt. 4 mm Lt 3 mm RTLBE V/S : T 37.4 °C, PR 104 /min , RR 22 /min , BP 220/105 mmHg , SpO2 95 % Room air ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ CT Brain : Acute cerebral hemorrhage with hematoma at the right basal ganglion (measured about 7.9X3.6X4.8 cm in size and about 71.5 ml in volume) with perifocal brain edema and IVH causing midline shifting to the left at 7 mm in distance is suggestive.
A : Assessment & Action = Lethargy GCS E4V2M5 = 11 Pupil size Rt. 4 mm Lt 3 mm ดูแลให้ได้รับยาและสารน้ำตามแผนการรักษา NSS 1000 ml V drip 80 cc/hr Nicardipine 20 mg + 5-D-W 100 ml V drip 5 ml/hr (1 mg /hr ) Dilantin 1000 mg + NSS 100 ml V drip in 30 min ประเมินอาการซัก ตลอดการเดินทางไม่มีการซักซ้ำ
R : Response & Rationale Refer มาเพื่อ consult แพทย์ให้พิจารณาการผ่าตัด ดูแลให้ได้รับการรักษาในระยะเวลาที่เหมาะสม 270 นาที 4.5 ชั่วโมง หากได้รับการรักษาในช่วงเวลานี้จะท่าให้ร่างกายฟื้นตัวได้เร็ว ลดการเกิดความพิการ ลดอัตราการเสียชีวิตและกลับมาใช้ชีวิตได้ใกล้เคียงปกติหรือหยุดการท่างานของเซลล์สมองหลังจากได้รับบาดเจ็บ
B6129422 นางสาวศศิธร ลาวกับเพ็ชร Sec.1