Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 21 ปี - Coggle Diagram
หญิงตั้งครรภ์ อายุ 21 ปี
ข้อมูลส่วนบุคคล
ชื่อสกุล หญิงชาวพม่า อายุ 21 ปี
น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ 80 kg
น้ำหนักปัจจุบัน 92 kg ส่วนสูง 165 cm BMI 32.12
การสถานภาพ แยกกันอยู่กับสามี
ประวัติการคลอด
แรกรับที่ห้องคลอด
4.30 น.ถุงน้ำคร่ำแตกไหลทางช่องคลอด
6.30 น. ฉีด RI
6.40 น. รับประทานขนมและนม
7.30 น. เจ็บท้องมากขึ้น
8.00 น. มาพบหมอที่โรงพยาบาลสิชล
8.25 น. admit LR รw สิชล v/s T 36.5 องศาเซลเซียส
,PR = 84 bpm ,RR=20 bpm BP=154/133 mmHg ,PV Dilatation 2 cm, Efface 75% ,position OL, FHS 140 bpm ,contraction D= 2', I=10" ,Intensity =+1 , HF =37 cm
9.30 น. DTX = 150 mg%
10.20 น. On acetar 1,000 ml ,on foley's cath
,ultrasounds EFW = 4,000g
12.00 น. set c/s due to fetal macrosomia
13.10 น. ทารกคลอดเพศชายน้ำหนัก 4,675 g APGAR SCORE 9,10,10 , BT 37.3 c ,HR= 54 bpm BP=73/35 mmHg ,PR 110 bpm , o2 sat =92%, DTX =58% ,wall suction AF clear
13.40 น. ย้ายทารก LR DTX =52% ,RR=50bpm, O2sat =92% , on O2 box 5 LPM ,OG Feeding 30 ml, early feed
14.20 น. DTX = 43% ,RR 50 bpm , O2 sat =98%
GIPoAo , GA= 40t1 by u/s , GDMAz with PROM c/s due to fetal macrosomia
ประวัติการตั้งครรภ์ในปัจจุบัน
ฝากครรภ์ครั้งแรกวันที่ 27 สิงหาคม 2563 อายุครรภ์ 8 wsk LMP ไม่ทราบวันที่ชัดเจน EDC 7 เมษายน 2564 ยาที่รับประทานระหว่างตั้งครรภ์ Cacos, triferdine , RI
อาการและอาการผิดปกติระหว่างการตั้งครรภ์
GA 13-1 WSK, ตรวจพบเจอ myoma at anterior uterus
คัดกรองเบาหวานขณะตั้งครรภ์
GA 21+' WSK, ตรวจ 50 g GCT = 140 mg% ครั้งที่ 1
GA 27 WSK,ตรวจ 50 g GCT = 183 mg% ครั้งที่ 2
GA 31 WSK, ตรวจ 100 g GCT = 108, 188, 168, 127 mg%
ไม่สามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ รักษาโดย RI (4-8-10)(เช้า-เที่ยง-เย็น) และการรับประทานอาหารควบคุมอาหาร
ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ
ครั้งที่ 1 วันที่ 3 กันยายน 2563
หมู่เลือด AB Rh Positive
Htc = 44 g/dL
Hb = 14.3 g/dL
MCV = 81 fL
MCH 27 fL
HbsAg ElA = Non-Reactive
Anti HIV ELISA = Non-Reactive
VDRL = Non-Reactive
ครั้งที่ 2 วันที่ 11 กุมภาพันธ์ 2564
Htc = 37 g/dL
Anti HIV ELISA = Non-Reactive
VDRL = Non-Reactive
Hematology
Hb = 14 g/dL
Hct = 43 g/dL
RBC = 5.42*10 cell/mm3
RDW = 14.1 %
MCV = 78 fL
MCH =26 pg
MCHC = 33 g/dl
WBC = 11,770 cellmm3
Neutrophils = 70 %
Lymphocyte = 27 %
Monocyte =3 %
Eosinophils = 0%
Basophils = 0%
Platelet Count = 273,000%
รายงานการคลอด
ระยะที่1
น้ำเดิน 4 ชั่วโมงก่อนมารพ. PV Dilatation 2 cm,
Efface 75%. ,position OL, FHS 140 bpm ,contraction D= 2' , I=10" ,Intensity +1 , HF =37 cm ถุงน้ำทูหัว รั่ว เวลา 8.00 น. เวลา 4.00 น.
DTX =150 mg% , on Acertar 1,000 ml
ระยะที่ 2
มีภาวะแทรกซ้อน tongue-tie, PROM 9 ชม. วิธีการคลอด c/s ข้อบ่งชี้ Fetal macrosomia under SA
เวลา 13.10 น. คลอดทารกเพศชายน้ำหนัก 4,675 g APGAR SCORE 9,10,10 , BT 37.3 องศาเซลเซียส RR= 54 bpm BP=73/35 mmHs ,PR 166
bpm , o2 sat =92% , DTX =58% at 13.10 น. , DTX = 43 % at 14.10 น.
ระยะที่ 3
tongue-tie , เส้นรอบศีรษะ OM = 43 cm, OE =37 cm, SOB = 36 CC, น้ำหนักรก 1,000 g TBL = 200 ml
2 ชั่วโมงหลังคลอดทารก
ภาวะแทรกซ้อน
ROS on O2 box 5 LPM , Hypoglycemia DTX =43% at 14.10 น. on 10% DN 500 ml v 14 mVhr
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
มารดามีโอกาสเกิดภาวะ Hyper/Hypoglycemia
กิจกรรมการพยาบาล
1.เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลในเลือดทุก 1-2 ชั่วโมง ให้มีค่าประมาณ 80- 120 มก. / ดล.เพื่อประเมินระดับน้ำตาลในเลือด
2.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะ Hyperglyce mia ได้แก่ หิวน้ำบ่อย เหนื่อย สับสน ปัสสาวะบ่อย ซึมและอาการและอาการแสดงของภาวะ Hypoglycemia ได้แก่ เหงื่อออกตัวเย็น ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว ตาพร่ามัว ง่วงซึม สมองขาดกลูโคส ได้แก่ ไม่มีแรง อ่อนเพลีย ซึม สมองมึนงง คิดไม่ออกพูดลำบาก
โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัมขึ้นไป 3. โดยทั่วไปให้คลอดปกติทางช่องคลอด ยกเว้นถ้าประเมินน้ำหนักทารกได้ตั้งแต่ 4000 กรัมขึ้นไป
ในรายที่ได้รับอินซูลินเมื่อเข้าสู่ระยะคลอด
(active Iabor) ให้งดน้ำและอาหารและหยุดยาตอนเช้า
ตรวจระดับน้ำตาลก่อนให้สารน้ำ
ถ้าน้อยกว่า 70-80 มก. / ดล. ให้ 5% de xtrose ในอัตรา 100 - 150 มล. / ชม. (2.5 มก. / กก. / นาที)
ถ้ามากกว่า 70-80 มก. / ดล. ให้ normal saline
ให้ Regular (short-acting) insulin ถ้าระดับน้ำตาลมากกว่า 120 มก. / ดล. โดยให้ในอัตรา 1.25 ยูนิต / ชม. ถ้ามากกว่า 140 มก. / ดล. หรือน้อยกว่า 80 มก. / ดล. ให้ปรับเพิ่มหรือลดครั้งละ 1 ยูนิต / ชม.
ดูแลให้ c/s กรณีที่มี CPD, Fetal distress,
ประเมินอาการทรกแรกเกิดอย่างใกล้ชิด เช่น การบาดเจ็บจากการคลอด การติดตามค่าระดับน้ำตาลใน เลือด การหายใจการเกิดภาวะ Hypoglycemia
ทารกเสี่ยงเกิดภาวะ fetal distress เนื่องจากมีภาวะสายสะดือพลัดต่ำ
กิจกรรมการพยาบาล
ป้องกันการกดของสายสะดือที่เกิดจากการกดของส่วนน
จัดใหผู้คลอดอยู่ในท่าเข่าชิดอกknee chest position
หรือท่านอนก้นสูงโดยใช้หมอนรองก้น
การตรวจภายในโดยใช้เทคนิคปราศจากเชื้อและใช้มือดันส่วนนำซึ่งจะกดสายสะดือตั้งแต่เมื่อตรวจ พบสายสะดือที่โผล่ออกมาให้กลับเข้าไป เนื่องจากอาจจะทำให้สายสะดือบิดหรือพับงอ ทำให้สายสะดือ ถูกกดแรงขึ้น
ให้ออกชิเจน 8- 10 LPM ทาง face mask เพื่อเพิ่มปริมาณออกชิเจนแก่มารดาและช่วยให้ทารกได้รับออกซิเจนเพิ่มมากขึ้น
Monitor FHS เพื่อดูว่าการกดของสายสะดือได้รับการแก้ไขหรือไม่
เตรียมการผ่าตัดและเคลื่อนย้ายผู้คลอดไปห้องผ่าตัดโดยเร็ว
เตรียมอุปกรณ์และรายงานกุมารแพทย์ทราบเพื่อเตรียมช่วยฟื้นคืนชีพทารก