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Historia Clínica Orientada al Problema - Coggle Diagram
Historia Clínica Orientada al Problema
Propósito de las historias clínicas:
Ordenar la información con la finalidad de facilitar el seguimiento y la atención del individuo
Propósito de la historia clínica orientada al problema:
Concentrar toda la información alrededor de la queja del paciente, o sea en el problema, ya que hasta que el medico pueda elaborar el diagnostico más preciso, la información recibida consiste en síntomas y signos
ESTRUCTURA
Base de datos
Datos de filiación
Nombre y apellido
Fecha de nacimiento
Teléfono laboral y particular
Seguro médico
Domicilio
Estado civil, ocupación
Antecedentes personales de importancia
Factores de riesgo
Hábitos
Alergias
Cirugías
Problemas de salud
Antecedentes familiares
Medicamentos
Medicamento
Dosis
Frecuencia
Fecha de inicio
Fecha de suspensión
Examen físico
Normal
No fue hecho
Anormal
Datos de laboratorio o exámenes complementarios
Notas de evolución
Ejemplo
Infección Urinaria Alta
S
→ aún persiste con fiebre y dolor lumbar. Buena diuresis
O
→ T Ax: 38°C, TA 115/70 mmHg, puñopercusión dolorosa bilateral
A
→ sin variantes. Evaluar cambios en el tratamiento con antibióticos
P
→ Dx: hemorragia. Creatinina. Hemocultivos. Tx: Continuar con rofloxacina: 400 mg cada 12 horas. Ed: se explica la necesidad de aumentar la ingesta de líquidos y comunicarse en 24 horas si no mejora cuadro febril
O
bjective
Datos precisos de anamnesis (hallazgos positivo en examen físico, signos vitales) y datos de interés del laboratorio o métodos complementarios.
S
ubjetive
Se describe el problema al momento de inicio, sus características y evolución hasta la consulta.
A
ssessment
Evaluación + valoración + pronóstico acerca del determinado problema.
P
lan
Estrategias a seguir
Diagnóstico
Terapeútico
Planes educacionales
Listado de problemas
Problema: trastorno o alteración que motiva la consulta o evaluación médica.
Transitorio
De corta evolución, resueltos sin requerir seguimiento médico
Resfriados - Gastroenteritis
Pasivos/Agudo
Requieren seguimiento médico y tratamiento
Neumonias-TBC - Colecistitis
Inactivos/ Resuletos
Antecedentes relevantes aunque no estuvieran presentes al momento actual
Pueden ser: enfermedades, signos o hallazgos en el examen físico, una anomalía encontrada en un estudio de laboratorio, una situación dentro de la esfera psicosocial o factores de riesgo
Activos/Crónico
No tienen un resolución definitiva
Cirrosis - Diabetes mellitus - Hipertensión arterial
Ventajas
Incorpora no solo problemas biologicos, sino también psicologicos y sociales
Diferencia los problemas temporarios de aquello que requieran seguimiento a lo largo del tiempo
Facilita la recopilación de datos ya sea para fines de investigación o auditoria
Posibilita ser utilizada en formato electrónico
Facilita el trabajo interdisciplinario