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Cirurgia - princípios (pré op / risco cirúrgico/ complicações em cirurgia)…

- - - - qual o risco da cirurgia para todos os sistemas corporais ?
        
        Sistema cardiovascular ++
        
        NÃO operar eletivamente cardiopatias ativas
        
        angina instável // ICC descompensada // arritmia grave // valvulopatia grave
        
        índice de risco cardíaco revisado (IRCR)
        
        1) cORONARIOPATIA :
        
        2) Insuficiência cardíaca
        
        3) DRC (cr>2)
        
        4) dça cerebrovascular (AVC ou AIT)
        
        5) dm com insulina
        
        6) cirurgia que vai fazer: torácica, abd ou vascular suprainguinal
        
        essas têm mais estresse hemodinâmico
        
        < 2: libera a cirurgia
        
        2 ou mais: capacidade funcional maior ou igual a 4 METs ?
        
        sim: libera a cirurgia
        
        não: teste cardíaco não-invasivo
        
        ok: libera a cirurgia
        
        bad = cardiopata - não libera
        
        Resumo do estado clínico
        
        ASA 1
        
        saudável
        
        ASA II
        
        dçs sistêmicas controladas
        
        ex.: HAS e DM controladas | etilista social | tabagista
        
        ASA III
        
        dçs sistêmica que limita mas não incapacita
        
        ex.: hipertenso // diabético não controlados // IAM prévio
        
        ASA IV
        
        limita e incapacita
        
        IC não compensada
        
        ASA V
        
        Moribundo (risco de morrer na cirurgia)
        
        ex.: ruptura de aneurisma de aorta
        
        ASA VI
        
        morte cerebral
        
        doação de órgãos
        
        se emergência: sufixo e
    - - exames pré operatórios
        
        individualizar: depende do paciente e do tipo de cirurgia
        
        Paciente
        
        45a: nada
        
        45-54a: ECG para homens
        
        55-70a: ECG p/ todos + hemograma
        
        70a: ECG + hemograma + glicemia + fx renal + eletrólitos
        
        outros exames na dependência de patologias de base
        
        Cirurgia
        
        coagulograma: estimativa de perda > 2L // neurocirurgia // cirurgias cardíaca e torácica
        
        RX de tórax:: cirurgias cardíacas e torácica
      - validade de 4 meses pra ASA1
    - - MANTER (inclusive no dia)
        
        Corticoide de uso crônico
        
        não há tempo do eixo HHS se desinibir para produzir corticoide sozinho
        
        Resposta ao trauma - produção de cortisol
        
        suprarrenal inibida - vai ficar hipotensa durante a cirurgia
        
        Fazer Hidrocortisona IV 100mg (ainda dou pra ele)
        
        Anti-hipertensivo
        
        operar pacientes hipertensos = aumento do risco de sangramento
        
        algumas fontes defendem suspender o iECA
        
        Insulina
        
        operar com hiperglicemia = maior risco de infecção
        
        problema: deve-se manter porém em doses mais baixas - pq o doente vai fazer jejum
        
        NPH 1/2 - 2/3 dose // Glargina 1/2 dose
        
        Tolera-se uma glicemia até de 180 no doente cirúrgico
      - SUSPENDER
        
        antidiabético oral - no dia
        
        iSGLT2: 3-4 dias antes
        
        Acarbose: 24h
        
        metformina 1 a 2 dias antes
        
        AINEs - 1 a 3 d
        
        pq altera função plaquetária
        
        Antiagregante - 7 a 10 dias
        
        mas na coronariopatia: MANTER
        
        mas se for neurocirurgia no coronariopata eu suspendo !
        
        Novos anticoagulantes orais - 24 a 48h antes
        
        Warfarina (4-5 dias)
        
        ela deixa o INR 2-3 mas o normal é 1
        
        autorizado operar quando INR menor ou igual a 1,5
        
        VOU SUSPENDER A WARFARINA MAS INICIAR A HEPARINA E MANTÊ LA ATÉ HORAS ANTES DA CIRURGIA - ANTICOAGULAÇAO DE PONTE
        
        hEPARINA NF: 6h / HBPM: 24h
        
        tricíclios se depressão leve: reduzem limiar convulsivo e induzem arritmias
        
        redução progressiva da dose em uma a duas semanas
        
        iMAO - crise hipertensiva grave: 2 semanas antes
        
        tamoxifeno e raloxifeno:: 4 sem antes
      - Fitoterápicos
        
        Suspender
        
        Gingko - 48h
        
        Cápsula de alho - 7d
        
        Ginseng - 7d
    - - Visa exclusivamente evitar infecção do sítio operatório
        
        +++ S.aureus
      - Limpa - não penetra tratos biliar, respiratório, GI, ginecológico e urinário
        
        Não faz !
        
        exceção: colocar qq prótese ou cirurgia com osso - faz
        
        ex: cirurgia vascular, neurocirurgia, plástica e etc
      - Potencialmente contaminada - penetra algum trato de forma controlada (sem extravasamento)
        
        faz
        
        exceção: não faz - CVL e traqueostomia
      - Infectada - "ite" supurada, trauma antigo, contaminação fecal
        
        ATB não é pra prevenir - é pra tratar
      - Contaminada - penetra sem controle; "ite" sem pus, trauma recente
      - quando: 30 a 60min ANTES da incisão
        
        cirurgia prolongada, perda volumosa sanguínea - replico a dose
      - quando faz outra dose de ATB ?
        
        queimaduras extensas
        
        perda muito grande de sangue > 1,5l
        
        se a extensão da cirurgia for mto grande
      - suspende na maioria depois de fechar a ferida - se cardiológica, ortopédica ou neurológica pode amnter um pouco mais
  - - - fazer da forma menos traumática possível e no momento da cirurgia
  - - - clorexidina
      - PVP-I
- - - - infecção já existente
      - reação a droga ou transfusãp
      - hipertermia maligna
        
        síndrome muscular hereditária fármaco induzida
        
        exposição a
        
        anestésico inalatório
        
        succnilcolina
        
        fisiopato
        
        abrem-se canais de cálcio muscular
        
        hipermetabolismo muscular
        
        quase impossível intubar
        
        hipercapnia (altera capnografia e gera acidose)
        
        rabdomiólise (hipercalemia)
        
        hipertermia
        
        tto
        
        cessar exposição à droga
        
        resfriamento
        
        bicarbonato
        
        fornecimento de o2
        
        ANTÍDOTO: DANTROLENE - fecha os canais de cálcio abertos pela exposição farmacológica
        
        evitar dar bloqueadores de canais de cálcio
    - - atelectasia
        
        pessoa com medo de respirar fundo - hipoventilação
        
        qto mais afastada a cirurgia for do diafragma menos chance de atelectasia
        
        NÃO tem aumento de indicadores inflamatórios
      - infecção necrosante de ferida (Streptococcus pyogenes ou Clostridium perfringens)
    - - infecção de ferida operatória (S.aureus)
      - ITU em quem tá com cateter vesical
      - Pneumonia em quem continua intubado
      - parotidite supurativa (S.aureus) +++ homem e DM
      - trombose venosa profunda
        
        dispneia súbita + dor torácica
  - - - complicação mais benigna
      - coleção de líquido linfático no subcutâneo da feirda operatória
      - autolimitado - se volumoso: compressão ou aspiração
    - - coleção de sangue e coágulo
      - problema: sangue parado pode funcionar como meio de cultura
      - pequeno: autolimitado
      - grande - tto reabrir se volumoso
    - - defeito músculo-aponeurótico
      - maior risco em: cirurgias de emergência, má técnica, dificuldade de cicatrizar
      - 4º-14º dia: líquido serohemático aparecendo pela ferida
      - tto: reoperar
    - - até 30 dias(ou 1 ano se prótese) após procedimento
      - tipos
        
        superficial (pele + subcutâneo)
        
        febre + dor + flogose + pus
        
        tto: retirar os pontos, drenar e lavar com soro
        
        profunda
        
        febre + dor + flogose + pus
        
        tto: mesma da superficial acrescentar ATB
        
        inspeção pelo cirurgião: abaixo do tecido subcutâneo
        
        de órgãos e cavidades
        
        febre + distensão + toxemia
        
        tto: atb + drenagem
      - a contaminação ENDÓGENA é a mais comum
  - - - grave
      - febre, sepse, peritonite, dor e distensão abd
      - complicações
        
        fístulas e abcessos intra abd
      - tto: interromper dieta / fornecer líquidos e corrigir distúrbios hidroeletrolíticos / estoma temporário
    - - 40 a 80% fecha sozinha - quem n fecha vai pra cirurgia
      - íleo é o maior local de fístulas de alto débito
    - - funcional atonia por perda do marca passo
        
        íleo pós operatório
        
        não é só do "íleo" apesar do nome acomete qq parte do TGI
        
        volta em 2 a 4 d
        
        íleo adinâmico
        
        depois de 4 d
        
        fatores precipitantes
      - mecânica
        
        geralmente por bridas
        
        tto: nova cirurgia
      - pra diferenciar as duas: peristalse de luta na mecânica // melhor exame TC
  - - - +++ nas primeiras 48h
      - geralmente é silencioso