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Abdome Agudo, Subgrupo 3, Profª. Andréia Zanon - Coggle Diagram

- - - - Geralmente necessita de conduta cirúrgica de emergência para resolução do quadro.
        
        As causas mais comuns de abdome agudo são apendicite aguda, gastroenterite aguda, síndrome do intestino irritável, várias cólicas e dor na ovulação.
- - - - As alterações são em decorrência do acúmulo de gases e líquido acima da área obstruída e alteração da motilidade intestinal. Ocorre a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e sequestro na alça intestinal
        
        Dessa forma levando a congestão venosa, aumento da distensão de alças e edema de parede intestinal. O edema de parede intestinal provoca a perda de líquidos através da serosa para cavidade peritoneal. Estas perdas levam à hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência renal, choque e morte se não forem corrigidas.
    - - Há comprometimento do suprimento sanguíneo do intestino por compressão dos vasos mesentéricos levando à isquemia tecidual e necrose
    - - Há obstrução em extremidades proximal e distal simultaneamente, podendo progredir rapidamente para estrangulamento
    - - Íleo Adinâmico
        
        Pode estar relacionada a alteração da resposta neuro- hormonal do intestino
      - Íleo Espástico
        
        Surge devido a hiperatividade do intestino
      - Íleo com oclusão vascular
        
        Há incapacidade de coordenação da motilidade intestinal em função da isquemia.
  - - - Altura do obstáculo
        
        Fatores desencadeantes
        
        Intra ou extraĺuminais
        
        Grau de oclusão
        
        Total ou parcial
        
        Tempo de instalação
        
        Agudo ou crônico
        
        Situação de irrigação e vitalidade das alças
        
        Simples ou estrangulada
        
        Forma de obstrução
        
        alça aberta (obstrução apenas distal) ou fechada(obstáculo em dois níveis).
        
        alto (delgado proximal) ou baixo (delgado distal ou cólon)
- - - - A fisiopatologia do AAI baseia-se na extensão do processo inflamatório/infeccioso ao peritônio e às modificações do funcionamento do trânsito intestinal.
  - - - Dor à decompressão brusca em fosse ilíaca direita por palpação profunda
    - - Dor em fosse ilíaca direita por palpação na fossa ilíaca esquerda
  - - - Interrupção brusca de inspiração à palpação profunda em hipocôndrio direito
  - - - Equimoses e hematomas em região periumbilical
    - - Equimoses e hematomas em região de flancos
- - - - ➡️ Invasão bacteriana secundária
        
        ➡️ Progressivo processo infeccioso, com repercussões locais e sistêmicas.
        
        Pseudomonas aeruginosa, Kleibisiella sp, E. coli
      - Perfurções altas
    - - Peritonite é infecciosa desde o início, evoluindo rapidamente de um quadro focal para um sistêmico.
- - - - Traumatismo abdominal
      - Ruptura de aneurismas da aorta , artéria visceral, neoplasias malignas
- - - - Eminentemente clínico
        
        Ausculta abdominal
        
        pode revelar ausência ou diminuição
        acentuada dos ruídos intestinais
        
        Percussão dolorosa também é manobra propedêutica importante
        
        Palpação
        
        revela dor no ponto de McBurney
        
        sinal de Blumberg
        
        Rovsing
        
        Obturador
        
        Psoas
        
        Lennander
        
        Summer
        
        Lapinsk
        
        Punho-percussão
        
        Ten Horn
        
        Dunphy
        
        Escala de Alvarado
        
        é usada como triagem para identificar
        pacientes com alto risco de apendicite aguda (5 pontos ou mais) para prosseguir com avaliação radiológica quando necessário
        
        Sintomas
        
        Migração da dor
        
        1
        
        Anorexia
        
        1
        
        Náusea e/ou vômito
        
        1
        
        Sinais
        
        Defesa de parede no QID
        
        2
        
        Dor à palpação
        
        1
        
        Elevação da temperatura
        
        1
        
        Laboratório
        
        Leucocitose
        
        2
        
        Desvio à esquerda
        
        1
      - Exames laboratoriais
        
        são inespecíficos e, na maioria das vezes, solicitados para afastar diagnósticos diferenciais
      - Exames de imagem
        
        Raio-x de abdome
        
        fornecem sinais indiretos, como borramento da linha do psoas, posição antálgica com escoliose côncava para o apêndice e alça de íleo parética próxima à FID
        
        O achado de cálculo no quadrante
        inferior direito do abdome pode sugerir fecálito
        
        presença de pneumoperitônio é rara
        
        USG abdominal
        
        sensibilidade de 75 a 90%, especificidade de 86 a 100% e acurácia geral de 90 a 98%
        
        possível localizar bloqueio pélvico ou coleção líquida na FID
        
        TC
        
        pode identificar o apêndice distendido ou coleções e bloqueios locais
        
        podem ser encontrados espessamento parietal do ceco, fecálito, ar extraluminal, ar intramural dissecando as paredes e flegmão do ceco
        
        Videolaparoscopia
        
        recurso diagnóstico e terapêutico
        
        indicações clássicas são para obesos, gestantes e em casos de dúvida diagnóstica
    - - Exame físico
        
        defesa à palpação no hipocôndrio direito
        
        sinal de Murphy
      - Exame laboratorial
        
        além de hemograma e bioquímica,
        deve contar com bilirrubinas e enzimas canaliculares para análise de cálculos na via biliar
      - Exame de imagem
        
        USG é o método de eleição para o diagnóstico
        
        espessamento da parede da vesícula, líquido e/ou ar perivesicular, além de indicar a presença e a localização de cálculos
    - - Clínica
        
        apresentação de dor em faixa no abdome superior e dorso
        
        Sinais de toxemia
        
        febre e alterações circulatórias
        
        quadro avançado
        
        Sinais propedêuticos
        
        Sinal de Cullen
        
        Sinal de Grey Turner
        
        Dor e massa palpável consequentes do baço edemaciado
        
        Complicação comum
        
        trombose de
        veia esplênica
      - Exame laboratorial
        
        Amilase e Lipase sérica
        
        confirmação diagnóstica
        
        medidas são qualitativas, de modo que não se
        relacionam à gravidade do quadro
      - Avaliação da gravidade
        
        realizada por dados clínicos e
        laboratoriais
        
        parâmetros de
        Ranson
        
        avaliados na admissão e após 48 horas
        
        presença de 3 ou mais parâmetros indica pancreatite aguda grave
        
        critérios de Atlanta
        modificados (2012)
        
        A ultrassonografia abdominal pode confirmar a etiologia biliar
        
        A indicação de TC de abdome reserva-se aos quadros complicados para avaliação de complicações
        
        presença de coleções e necrose
        
        Preconiza-se a TC após 72 horas do início dos sintomas àqueles com elementos sugestivos de gravidade
        
        Escala de Balthazar
    - - Clínica
        
        dor na FIE e febre persistentes
        
        Exame físico
        
        defesa e peritonite no QIE
        
        Podem ocorrer fístulas, sendo a colovesical a mais comum
        
        pneumatúria e infecção urinária que não
        respondem ao tratamento clínico
      - Exames de imagem
        
        TC de abdome e pelve
        
        confirma a presença do processo infeccioso e afasta outras hipóteses diagnósticas
        
        Colonoscopia e o enema opaco são contraindicados na fase aguda
        
        risco de possível perfuração e contaminação da cavidade
  - - - antecedentes listados de dor podem ser
        pesquisados com o intuito de diagnóstico etiológico
        
        Dependendo do tipo de perfuração, pode haver defesa localizada ou generalizada
        
        Quando a perfuração é bloqueada
        ou tamponada, pode existir dor localizada, sendo flácido o restante do abdome
        
        Evoluções arrastadas cursam com sinais
        evidentes de septicemia
      - Exame físico
        
        principal característica é o chamado abdome "em tábua", com contratura generalizada
        
        sinal de Jobert
    - - podem ser solicitados para avaliação
        global, mas não alteram a hipótese diagnóstica
    - - Raios X de tórax
        
        pneumoperitônio
        
        o ar ficará contido abaixo das cúpulas diafragmáticas
        
        sinal de Rigler
        
        visualização da parede gástrica ou intestinal pela presença de gás na cavidade abdominal
        
        presença de gás dentro e fora da alça causa uma espécie de contraste que “desenha” a parede da alça
        
        forma de visualizar o pneumoperitônio nos raios X de abdome deitado em decúbito dorsal horizontal
        
        sinal mais difícil de se observar
        
        se possível paciente em pé
        
        sinal de Chilaiditi
        
        interposição do cólon ou intestino
        delgado entre o fígado e o diafragma podendo confundir-se com o pneumoperitônio
  - - - dor abdominal, geralmente do tipo cólica, associada a distensão, vômitos e história de parada de eliminação de flatos e fezes
        
        A dor é mais intensa nas
        obstruções do intestino médio e distal
        
        pode ser considerada como desconforto abdominal pelos pacientes com obstrução alta
        
        O predomínio de distensão ou de vômitos dependerá da altura da obstrução
        
        quanto mais baixa, mais evidente a distensão e menor a frequência dos vômitos, que são, nas
        obstruções altas, alimentares e biliosos
        
        porém podem tornar-se fecaloides na obstrução baixa, mas mantêm relação com a gravidade do quadro nos pacientes com obstrução alta
      - Exame físico
        
        Inspeção
        
        a distensão pode ser facilmente percebida à
        inspeção estática
        
        Em indivíduos magros, é possível visualizar
        os movimentos peristálticos
        
        peristaltismo visível de
        Kussmaul
        
        Ausculta
        
        ruídos hidroaéreos de timbre metálico indicam
        obstáculo mecânico ao trânsito intestinal
        
        mas podem se tornar, progressivamente, menos intensos ou abolidos nas fases tardias da obstrução
        
        Palpação
        
        Nas obstruções de intestino delgado, normalmente o paciente elimina o conteúdo retal e colônico
        
        apresenta toque retal normal
        
        sinal de Gersuny
        
        massa compressível na fossa ilíaca esquerda
        
        pode estar presente em quadros de oclusão intestinal, mas apenas quando a origem é um volvo de sigmoide no megacólon
    - - são inespecíficos e permitem a
        avaliação global
      - Pode haver leucocitose
      - dosagem bioquímica e de eletrólitos pode evidenciar distúrbios do equilíbrio ácidobásico
    - - Raio-X de tórax e abdome
        
        a presença de gás no intestino delgado com níveis hidroaéreos e dilatação de alças sugere obstrução intestinal
        
        sinal de “empilhamento de moedas”
        
        característico das obstruções do delgado
        
        avaliação da presença de gás no cólon e no reto está relacionada às obstruções parciais ou totais do intestino delgado
        
        podem trazer informações úteis quanto ao tipo, ao grau de evolução, à presença de complicações e até à etiologia da obstrução intestinal
  - - - dor abdominal costuma ser súbita, porém de localização difusa
      - Alterações hemodinâmicas
        
        a taquicardia é o
        sinal mais precoce
        
        seguida de queda da PA,palidez, sudorese fria e agitação
      - Sinais
        
        Cullen e Grey Turner
        
        sinal de Kehr
        
        dor aguda no ombro devido à presença de sangue
        
        no ombro esquerdo é considerado um sinal clássico de ruptura de baço
        
        A ocorrência de hematoma do músculo iliopsoas na vigência de tratamento anticoagulante é rara.
    - - servem para avaliação global,
        mas são inespecíficos
      - Mulher
        
        com hipótese diagnóstica de abdome agudo
        hemorrágico e em idade fértil admitida na Emergência deve ser submetida a dosagem de beta-HCG e teste qualitativo
        
        Esses exames podem confirmar a suspeita de gravidez ectópica
    - - pacientes estáveis hemodinamicamente podem colaborar para a confirmação diagnóstica
      - USG de abdome
        
        pode diagnosticar as 2
        principais causas de AAH
      - TC
        
        pode oferecer mais dados na suspeita de aneurisma da aorta abdominal
        
        altura do aneurisma e comprometimento
        das camadas da parede arterial
  - - - varia e depende do grau de oclusão arterial
      - características mais marcantes
        
        dissociação entre a queixa do
        paciente e o exame físico
        
        O primeiro relata dor de forte intensidade, mas o exame físico não mostra sinais peritonite
        
        acontece quando já há necrose intestinal
        instalada e denota prognóstico ruim
      - Angina abdominal
        
        comum nos quadros de isquemia crônica
        
        episódios de dor abdominal, normalmente desencadeados no período pós prandial
        
        paciente fica com “medo de comer” e pode perder peso
      - achado bastante sugestivo de isquemia intestinal
        
        presença de fezes mucossanguinolentas ao toque retal
        
        fezes “em geleia
        de framboesa”
    - - acidose metabólica
        persistente
        
        parâmetro importante no diagnóstico de infarto intestinal
      - enzimas séricas
        
        desidrogenase láctica, fosfatase alcalina, amilase e creatinofosfoquinase
        
        costumam estar aumentadas, mas são inespecíficas
      - Raio-X
        
        pode fornecer sinais indiretos, como pneumoperitônio, líquido livre na cavidade,espessamento na parede das alças e gás na circulação portal
        
        sinal de "alças carecas"
        
        sugestivo de isquemia intestinal
      - Laparoscopia pode ser alternativa tanto para diagnóstico quanto para evitar laparotomia desnecessária
      - Arteriografia seletiva
        
        permite diferenciar a isquemia
        oclusiva da não oclusiva, identificando o local e a natureza da obstrução
- - - - 20 A 50%
      - A oclusão da AMS pode ocorrer por êmbolos ou trombos.
        
        ocorre devido à doença intrínseca da camada íntima dos vasos
      - A isquemia mesentérica pode ser não oclusiva, também conhecida como Vasoconstricção mesentérica
      - A trombose da VMS é a principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens com doenças cardiovasculares.
    - - 5%
      - É decorrente de episódios constantes de hipoperfusão
        
        A hipoperfusão intestinal se dá pelo desvio do sangue para o estômago.
      - É caracterizada pela angina mesentérica ou intestinal nas primeiras horas após alimentar-se.
      - Outras causas raras são: compressão do tronco celíaco pelo ligamento mediano arqueado, displasia fibromuscular, dissecção de aorta ou artéria mesentérica, vasculites e fibrose retroperitoneal.
    - - 70 a 75%
      - Isquemia colônica não oclusiva
      - Oclusão arterial por trombos ou êmbolos
      - Trombose de veia mesentérica
- - - - O tratamento é eminentemente cirúrgico, por meio da apendicectomia
    - - preconiza-se a cirurgia precocemente, e a operação só não é realizada de imediato quando a doença apresenta-se na forma não complicada em indivíduos de alto risco operatório
        
        colecistectomia videolaparoscópica é
        considerada padrão-ouro
        
        antibioticoterapia é de curta duração, exceto em caso de infecção associada ou em pacientes de alto risco
      - casos muito graves, com sepse e
        instabilidade hemodinâmica
        
        pode-se realizar a colecistostomia (drenagem da vesícula)
    - - Formas leves podem ser tratadas com jejum, hidratação vigorosa e controle da dor
      - Se a etiologia da pancreatite for biliar, preconiza-se a colecistectomia videolaparoscópica na mesma internação para evitar novos episódios
      - Quadros graves exigem internação na terapia intensiva
        
        Antibióticos são indicados em caráter terapêutico, apenas nas complicações infecciosas, como necrose infectada e gás no retroperitônio
      - Suporte nutricional é de suma importância
    - - deve ser orientado conforme a apresentação da doença pela classificação de Hinchey
        
        Hinchey I, II, III e IV
        
        Casos não complicados (Hinchey I) que responderam ao tratamento com antibióticos podem ser conduzidos sem cirurgia, apenas com medidas dietéticas
        
        Quando há necessidade de drenagem do abscesso (Hinchey II), deverá ser
        considerada cirurgia de forma eletiva
  - - - mas a conduta intraoperatória dependerá da etiologia do quadro
      - Após a correção da perfuração, o paciente deve ser orientado quanto ao tratamento da condição de base
  - - - mortalidade é bastante elevada
  - - - reposição volêmica de acordo com a perda sanguínea estimada
    - - tratamento é cirúrgico
    - - tratamento cirúrgico
    - - tratamento via intravascular, desde que rapidamente disponível
  - - - Não é infrequente o cirurgião indicar a cirurgia e, durante a laparotomia exploradora, deparar com necrose extensa sem nenhuma possibilidade terapêutica
- - - - Inflamatório
        
        dor de inicio insidioso, com agravamento e localização com o tempo.
        
        Náuseas, vômitos, febre e obstipação
        
        Apendicite
        
        Dor abdominal contínua, com cólica, com localização epigástrica/periumbilical e FID
        
        Colecistite
        
        Dor abdominal, cólica, piora com ingestão de alimentos, localizada em HD> epigástrio> dorso
        
        Pancreatite
        
        Dor intensa e difusa, localização epigástrica com irradiação para dorso "dor em faixa", íleo paralítico
        
        Diverticulite
        
        Dor contínua e cólica, anorexia, localização na FIE e dorso ipsilateral. Pode haver massas palpáveis, habitualmente dolorosas
        
        fases tardias existe uma exuberante resposta inflamatória com formação de fibrina, aderências, pus, e, por fim, fibrose.
      - Perfurativo
        
        dor súbita e intensa, com defesa abdominal e irritação peritoneal.
        
        Abdome em tábua, evolução rápida e sinais de peritonite
      - Obstrutivo
        
        dor em cólica, geralmente periumbilical
        
        Obstrução intestinal alta
        
        Vômitos precoce, distensão abdominal e som metálico à ausculta
        
        Obstrução intestinal baixa
        
        Localização em abdome inferior, náuseas e vômitos tardios de aspecto fecalóide
        
        distenção abdominal, parada de eliminação de flatos e fezes.
      - Isquêmico
        
        dor difusa e mal definida, há desproporção entre a dor e o exame físico
        
        Tríade: Dor abdominal pós-prandial, aversão a comida e perda de peso
        
        Início Insidioso
        
        Trombose Venosa mesentérica
        
        Dor Branda
        
        Isquemia Mesentérica não oclusiva
        
        Início Súbito
        
        Êmbolos ou trombos arterias
        
        Dor intensa
        
        Êmbolos ou trombos
      - Hemorrágico
        
        dor intensa, com rigidez e dor à descompressão
        
        Náuseas, vômitos, hipotensão e febre