Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
4.7 ภาวะฉุกเฉินและวิกฤติทางระบบทางเดินอาหารและระบบทางเดินปัสสาวะ - Coggle…
4.7 ภาวะฉุกเฉินและวิกฤติทางระบบทางเดินอาหารและระบบทางเดินปัสสาวะ
การบาดเจ็บช่องท้อง (Abdominal trauma/Abdominal injury)
การบาดเจ็บช่องท้องแบบแรงกระแทก (blunt abdomen) การบาดเจ็บของอวัยวะในช่องท้อง โดยส่วนใหญ่มักเกิดกับอวัยวะที่มีลักษณะเป็นเนื้อแน่น (solid organ) เช่น ตับ ม้าม และไต
การประเมินผู้ที่ไดรับบาดเจ็บช่องท้อง
จากประวัติรายละเอียดของการได้รับบาดเจ็บ ระยะเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ ความรุนแรงอาการ
การกระแทก (blunt injury)
แบบทะลุทะลวง (penetrating injury)
การตรวจร่างกาย
การดู : ร่องรอยการบาดเจ็บ รอยฟกช้ำ จ้ำเลือด ภาวะท้องอืด (Abdominal distention)
การฟัง : เสียงการเคลื่อนที่ของลําไส้ (Bowel sound) เสียงของหลอดเลือดโป่งพอง (Bruit)
การเคาะ : หน้าท้องทั่วไปหา ตับ ม้าม ตรวจ Balance ‘s sign
ก า ร ค ล ำ : Tender , Guarding, Distention, Rebound tenderness
อาการและอาการแสดง
ผู้ป่วยมักนอนนิ่ง อาจยกขาตั้งขึ้นแบบ fetal position คลื่นไส้ อาเจียนเป็นเลือด หายใจเร็วตื้น
การตรวจพิเศษ
4.2 X –ray abdomen พบมีลมในช่องท้อง (free air) เนื่องจากมีการฉีกขาดของอวัยวะภายในช่องท้อง
4.3 CT scan หรือ MRI พบมีการฉีกขาดของอวัยวะ
4.1 Diagnostic peritoneal lavage (DLP)
4.4 IVP ในรายที่บาดเจ็บที่ไตและกระเพาะปัสสาวะ
4.5 Ultrasound หน้าท้อง (focused assessment with sonography for trauma: FAST)
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลในผู้ที่ได้รับบาดเจ็บช่องท้อง
ปวดแผล (Pain) เนื่องจากการบาดเจ็บช่องท้อง/และการทำหัตถการ
เครียด วิตกกังวล (Stress & Anxiety) เนื่องจากประสบอุบัติเหตุ/การบาดเจ็บช่องท้อง
การแลกเปลี่ยนก๊าซไม่เพียงพอ (Impaired gas exchange) เนื่องจากภาวะการเสียเลือดและการนําออกซิเจนไม่มีประสิทธิภาพ
ครอบครัว/ ญาติเครยีด วิตกกังวล (Stress & Anxiety) เนื่องจากประสบอุบัติเหตุ/การบาดเจ็บอย่างกะทันหัน
เสี่ยงต่อภาวะช็อก (Risk for hypovolemic shock) เนื่องจากเสียเลือดอย่างรุนแรงจากการฉีกขาด ของอวัยวะในช่องท้อง
กิจกกรมการพยาบาล
1.ถ้ามีวัตถุทิ่มแทงห้ามดึงออก เคลื่อนย้ายอย่างระวัง หากมีบาดแผลเลือดออกให้ทำแผลและห้ามเลือด
Vital Signs & Neurological Signs ทุก 1/2 -1 ช.ม CVP, Hct, I & O
ให้ IV Fluid & Electrolyte อย่างเพียงพอตามแผนการรักษา (เปิดเส้นด้วยเข็มเบอร์ 14-18)
ดุแลการไดรับเลือด (Blood transfusion)
ดูแลความอบอ่นแก่ร่างกาย (Keep warm)
เตรียมผ่าตัดฉุกเฉิน
ประเมินภาวะพร่องของ O2: ABGs, SpO2
9 ดูแลการได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอ (O2 Mask / E-T tube, Ventilator)
เลือดออกในระบบทางเดินอาหาร (GI Bleeding)
ภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง (lower gastrointestinal bleeding) หมายถึงภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารตั้งแต่ส่วนที่ต่ำกว่าตำแหน่ง ligament of Treitz ลงไปหรือส่วนต้นของลำไส้ส่วนเจจูนัม (Jejunum) ลงไปถึงทวารหนัก
ภาวะเลือดออกในระบบทางเดินอาหารส่วนต้น (upper gastrointestinal bleeding) หมายถึง มีเลือดออกในทางเดินอาหารตั้งแต่หลอดอาหารถึงดูโอดีนัมส่วยปลายหรือตำแหน่งligament of Treitz
สาเหตุ
เกิดภาวะเลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น เช่นการแตกพองของหลอดอาหาร แผลในกระเพาอาหาร เป็นต้น ส่วนสาเหตุขอเลือดออกทางเดินอาหารส่วนปลาย ริดสีดวง มะเร็งลำไส้ใหญ่ เป็นต้น
อาการและอาการแสดง
เลือดออกทางเดินอาหารส่วนต้น มักอาเจียนเป็นเลือดสดหรือสีดำคล้ำ (coffee ground) และถ่ายเป็นสีดำ (melena) สำหรับเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่างจะพบถ่ายอุจจาระมีเลือดสดปน (hematochezia) หากเสียเลือดมากจะมีอาการแสดงของภาวะช็อกได้
การประเมินทางการพยาบาล
ซักประวัติ
อาการที่นำมารพ. เช่นอาเจียนเป็นเลือดหรือ ถ่ายดำ หรือการใช้ยาและโรคประจำตัว
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
complete blood count: CBC, Hb, Hct, stool occult blood positive,
การตรวจร่างกาย
อ่อนเพลีย ซีด เหงืออกแขนขาเย็น
การตรวจทางรังสีและการตรวจพิเศษ
4.1 Esophagogastroduodenoscopy (EGD): เป็นการส่องกล่องผ่านทางปากเข้าหลอดอาหาร กระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนต้น เพื่อประเมินตำแหน่งของจุดเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนต้น และสามารถใช้ช่วยหยุดเลือดได้ชั่วคราวก่อนทำการรักษาด้วยการผ่าตัด
4.2 Colonoscopy: เป็นการสองกล้องผ่านทางทวารหนักขึ้นมาถึงลำไส้ใหญ่ เพื่อดู ตำแหน่งจุดเลือดออกในทางเดินอาหารส่วนล่าง
4.3 Proctoscope: เป็นการส่องกล้องเข้าไปสำรวจความผิดปกติของทวารหนัก นิยมใช้วินิจฉัยริดสีดวงทวาน
4.3 Plain abdomen: การฉายรังสีดูความผิดปกติในช่องท้อง
4.4 Angiography: เป็นการฉีดสารทึบแสงผ่านทางหลอดเลือดแดงเพื่อดูจุดเลือดออก
การรักษา
การรักษาเพื่อแก้ไขภาวะวิกฤตเบื้องต้น (initial resuscitation) เนื่องจากผู้ป่วยมักเกิดภาวะช็อกจากการเสัยเลือด
งดน้ำงดอาหาร
ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำแก้ไขภาวะช็อค
ใส่สายระบายทางจมูกเพื่อทำการสวนล้าง
การตรวจความเข้มข้นของเลือดเป็นระยะ
ให้ออกซิเจนหรือใส่ท่อช่วยหายใจในผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว
ติดตามสัญญานชีพ
การรักษาเฉพาะเจาะจง
2.1 การรักษาด้วยยา
กรณีเลือดออกแผลในทางเดินอาหาร นิยมให้ Omeprazole 40 mg
กรณีเลือดออกจากการแตกของหลอดเลือดดำที่โป่งพองบริเวณหลอดอาหาร แพทย์มักพิจารณาใส่ Sengstaken-Blakemore tube (SB Tube) เพื่อห้ามเลือดก่อนแล้วให้ยา
ยากลุ่ม Somatostatin 250 ไมโครกรัม Octreotide 50 ไมโครกรัม ทางหลอดเลือดดำ ทุก 4-6 ชั่วโมงเป็นเวลา 24 -72 ชั่วโมง
2.2 การรักษาผ่านกล้อง
TIPS (Transcutaneous-jugular intrahepatic portosystemic shunts) เป็นการเปิดเส้นเลือดภายในตับเพื่อให้
Endoscopic therapy โดยการใช้ความร้อน
2.3 การรักษาโดยการผ่าตัด
กรณีเลือดออกจากการโป่งพองของหลอดเลือดดำบริเวณหลอดอาหาร
Portal systemic shunt เป็นการผ่าตัดเปลี่ยนแปลงทางเดินของเลือด
Sugiura procedure เป็นการผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดแขนงของหลอดเลือดดำโดยตัดหลอดอาหารกับม้ามออกกบางส่วน
กรณเีลือดออกจากการเป็นแผลในกระเพาะอาหาร
Antrectomy เป็นการตัดกระเพาะอาหารส่วน antrumนำกระเพาะอาหารส่วนที่เหลือมาต่อกับลำไส้เล็ก หากต่อกับลำไส้เล็กส่วนดูโอดินั่ม Gastroduodenostomy (Billroth I) หรือต่อกับลำไส้เล็กส่วนเจจูนั่มGastrojejunostomy (Billroth II)
Billroth II นี้อาจทำให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่าDumpingsyndrome เป็นผลจากการที่อาหารที่มีความเข้มข้นงไหลผ่านกระเพาะอาหารเข้าสู่ลำไส้เล็กส่วนเจจูนั่มอย่างรวดเร็วเกดิ หน้ามืด ใจสั่น เหงื่ออก คลื่นไส้
Total gastrectomy ตัดกระเพาะอาหารออกทั้งหมดแลวนำหลอดอาหารมาต่อกับลำไส้ส่วนดูโอดีนัม
Vagotomy เป็นการตัดเส้นประสาทพาราซิมพาเธติค (vagus) ที่มาเลี้ยงกระเพาะอาหารออกลดการหลั่งกรด
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลตามปัญหาเฉพาะ
ระยะวิกฤติและก่อนผ่าตัด
เสี่ยงต่อปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลง เนื่องจากมีการสูญเสียเลือดในระบบทางเดินอาหาร
การพยาบาล
ประเมินสัญญานชีพ ค่าความดันเลือดส่วนกลางหากพบความผิดปกติเเจ้งแพทย์
ประเมินระดับความรู้สึกตัว เช่น ริมฝีปาก เล็บมือเท้า ทุก 1ชั่วโมง
ประเมินสีลักษณะของเหลวที่ออกมาจากกระเพาอาหาร
ประเมินน้ำเข้าออกเพื่อดูการทำงานของไต
ดูแลให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ดูแลให้พักผ่อนบยเตียง ดูการทำงานของระบบหัวใจ หายใจ
ดูแลให้ได้รับยาลดกรด
ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ
หากแสดงอาการช็อก จัดท่านอนราบ ยกปลายเท้าสูงเพื่อให้เลือดไหลกลับสู่เข้าหัวใจ
ภาวะไตวายเฉียบพลัน (Acute Kidney Injury)
เกิดขึ้นอย่างเฉียบพลัน ทำให้ไตเสียหน้าที่ แต่ไตสามารถกลับมาคืนสภาพได้
การประเมินสภาวะไตวายเฉัยบพลัน
การสูญเสียน้ำและเลือดออกจากร่างกาย หรือเกิดการอุดกั้นทางเดินปัสสาวะ
สัญญาณชีพ ความดันโลหิตสูงหรือต่ำ หัวใจเต้นเร็ว
ได้รับยามีพิษต่อไตเป็นเวลานาน
ผลกระทบจากภาวะไตวายเฉียบพลัน
ำใหการขับโซเดียมโพแทสเซียม กรด และน้ำลดลง ดังนั้นรางกายจะมีน้ำคั่ง มีภาวะโปแตสเซียมสุง และเลือดเป็นกรด ไนโตรเจนค้าง
การพยาบาลผู้ป่วยไตวายเฉียบพลัน
กิจกกรมการพยาบาล
ตรวจและบันทึกสัญญาณชีพทุก 1-2 ชั่วโมง หรือในรายที่มีอาการหายใจเหนื่อยหอบหายใจลึกควรวัดความดันโลหิตและการหายใจทุก 30 นาที
บันทึกน้ำเข้า-ออกจากร่างกายอย่างละเอียดทุก 1-2 ชั่วโมง และจำกัดน้ำดื่มไม่เกิน 1,500 มิลลิลิตรต่อวันหรือให้สารน้ำเท่ากับจำนวนปัสสาวะออกมารวมกับน้ำที่เสียไปกับเหงื่ออีก 500 มิลลิลิตรต่อวัน
ติดตามประเมินผลการตรวจเลือดหา BUN creatinine โซเดียม โพแทสเซียม
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ผู้ป่วยมีภาวะน้ำเกิน/ภาวะไม่สมดุลของสารน้ำและอิเล็กโทรไลต์เนื่องจากไตเสียหน้าที่
ปริมาณเลือดออกจากหัวใจใน 1 นาทีลดลงเนื่องจากภาวะน้ำเกินหรือมีการรบกวนต่อ renin angiotensin
เสี่ยงต่อภาวะเสี่ยงสูญเสียความสมบูรณ์ของผิวหนังเนื่องจากเซลล์ขาดสารอาหารและภาวะบวม
ภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่มีคีโตนคั่ง (Diabetic Ketoacidosis: DKA)
การมีระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดสูง 250 - 800 mg/dl ร่วมกับมีกรดคีโตนคั่งในเลือด ทำให้ร่างกายเกิดภาวะกรดเฉียบพลันจากเมตาบอลิซึมถ้ารักษาไม่ทันเวลาถึงเสียชีวิตได้
การประเมินภาวะสุขภาพผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่มีคีโตนคั่ง
การตรวจร่างกาย
อาการขาดน้ำอย่างรุนแรงเนื่องจากมี osmotic diuresisทำให้ความดันโลหิตต่ำ ชีพจรเต้นเร็ว ซึ่งนำไปสู่ Shock
การหายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เพื่อขับคาร์บอนไดออกไซด์ออกทางการหายใจ
อาการคลื่นไส้อาเจียนมาก มักมีอาการปวดท้องร่วมด้วย
การซักประวัติ
ผู้ป่วยโรคเบาหวานชนิดที่ 1 พบว่ามีปัจจัยกระตุ้น ได้แก่ ขาดการฉีดอินซูลิน ม
ผู้ป่วยเบาหวานชนิดที่ 2 พบว่ามีปัจจัยกระตุ้นที่ให้ร่างกายขาดอินซูลินอย่างสิ้นเชิง ได้แก้ ขาดการฉีดอินซูลิน อาเจียนมาก กล้ามเนื้อหัวใจตาย การติดเชื้อรุนแรงการผ่าตัดใหญ่ต่อมไทรอยด์เป็นพิษภาวะเครียด
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
พบ serum osmolality: variable
พบ metabolic acidosis: arterial pH 7.00-7.30, HCO3-< 18 mEq/L, anion gap > 10
พบระดับสารคโีตนทั้งในเลือดและปัสสาวะ
พบระดับ Plasma glucose > 250 mg/dl
การพยาบาลผู้ป่วยที่มีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงที่มีคีโตนคั่ง
ตัวอย่างข้อวินิจฉัยการพยาบาล
ผู้ป่วยมีภาวะน้ำตาลในเลือดสูงเนื่องจากการเผาผลาญผิดปกติเพราะขาดอินซูลิน
ผู้ป่วยมีภาวะขาดน้ำเนื่องจากปัสสาวะออกมากเพราะระดับน้ำตาลในเลือดสูง
กิจกกรมการพยาบาล
ประเมินการลดลงของระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือด เพราะระดับน้ำตาลในเลือดจะลดลง 50-200 mg/dl หลังผู้ป่วยได้รับสารน้ำทางหลอดเลือดดำทดแทนไปแล้ว 1-2 ชั่วโมงจากการแก้ไขภาวะขาดน้ำ
การใหอินซูลินจะเริ่มหลัง initial rehydration