Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 - Coggle Diagram
บทที่ 7
ช่องทางคลอดที่ผิดปกติ (abnormality of passage)
เชิงกรานเป็นช่องทางที่ทารกคลอดผ่านนออกมา มีความสำคัญเป็นอย่างมากในการคลอดเพราะเป็นส่วนที่แข็งและยืดขยายไม่ได้ ถ้าเชิงกรานมีรูปร่างผิดรูปไปหรือมีขนาดแคบเกินไปจะเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดยาก
เชิงกรานแท้แบ่งออกเป็น 3 ระดับคือ ช่องเข้าเชิงกราน ช่องภายในเชิงกราน และช่องออกเชิงกราน แต่ละระดับของเชิงกรานก็จะมีขนาดและรูปร่างแตกต่างกันไป
ความผิดปกติของช่องทางคลอด แบ่งได้เป็น 2 ส่วนคือ 1.ส่วนที่เป็นกระดูก(Bone passage)
2.ส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อและเอ็นยึด(solf passage)
การคลอดยากจากหนทางคลอดส่วนที่เป็นกระดูก(Bone passage) มีสาเหตุจากเชิงกรานแคบหมายถึง เชิงกรานในระดับช่องเข้า ช่องกลาง หรือช่องออกมีเส้นผ่าศูนย์กลางแคบที่ส่วนใดส่วนหนึ่งหรือหลายส่วน โดยมีขนาดสั้นกว่าเกณฑ์ปกติ 1 เซนติเมตรหรือมากกว่าทำให้ทารกที่มีขนาดที่ปกติคลอดยากหรือคลอดไม่ได้ช่องเชิงกรานที่ผิดปกติที่พบได้มาก แบ่งออกเป็น 4 ชนิดตามระดับของเชิงกรานดังนี้
1.เชิงกรานแคบที่ช่องเข้า(inlet cotraction)ตรวจพบ
เส้นผ่านศูนย์กลางตรงของช่องเข้าน้อยกว่า 10 เซนติเมตรเส้นผ่านศูนย์กลางขวางน้อยกว่า 12 เซนติเมตรถ้าแคบจะทำให้ศีรษะทารกไม่สามารถเกิด Engagement ได้หรือเกิดได้ยาก
2.เชิงกรานแคบที่ช่องกลาง(midpelvic contraction)
ช่องกลางของเชิงกรานอยู่ที่ระดับ ischial spine ระยะห่างระหว่าง ischial spine ทั้งสองข้างน้อยกว่า 9.5 เซนติเมตรเนื่องจากปุ่ม ischial spine ยื่นแหลมออกมามากจะทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางตามแนวขวางแคบลง ซึ่งมักจะทำให้เกิด Transverse arrest of fetal head ในตำแหน่งนี้เป็นจุดที่จะทำให้ทารกในครรภ์เกิด internal rotation ของศีรษะ ถ้าแคบจะทำให้ศีรษะทารกหมุนเป็นท่า occiput anterior ได้ยาก
3.เชิงกรานแคบที่ช่องออก (Outlet contraction) ระยะระหว่าง ischial tuberosity น้อยกว่า 8 เซนติเมตรมุมใต้กระดูกหัวเหน่าแคบน้อยกว่า 85 องศาถ้าเชิงกรานช่องกลางแคบจะพบเชิงกรานแคบที่ช่องออกด้วยซึ่งจะทำให้คลอดยากเพิ่มขึ้น
4.เชิงกรานแคบทุกส่วน(Generally contracted pelvis) กระดูกเชิงกรานแคบหรือผิดสัดส่วน(pelvic contraction) การคลอดยากจากหนทางคลอดส่วนที่เป็นกล้ามเนื้อ
(solf passage) มีสาเหตุมาจาก
เนื้องอกของมดลูก(myoma uterine)มีถุงน้ำที่รังไข่
(ovarian cyst) มะเร็งที่ปากมดลูก หรือเกิดจากมดลูกผิดปกติแต่กำเนิดเช่น มดลูกมีผนังกั้น เป็นต้น
ปากมดลูกผิดปกติเช่น ปากมดลูกมีการตีบตัน แข็ง
และไม่ยืดอาจจะเป็นมาแต่กำเนิดหรือเคยมีการฉีกขาด และเคยทำผ่าตัดที่ปากมดลูกมาก่อน หรือตีบตันจากการจี้ไฟฟ้า เนื่องจากการมีเนื้องอกประเภทหงอนไก่ (condyloma) ทำให้เปิดขยายไม่ได้และการคลอดติดขัด
ช่องคลอดผิดปกติเช่นแคบหรือตีบมาแต่กำเนิดหรือ
เกิดขึ้นภายหลังเช่นเคยผ่าตัดและเกิดผังผืดในช่องคลอดหรือมีเนื้องอกของช่องคลอด
ปากช่องคลอดและฝีเย็บผิดปกติเช่นแข็งและไม่ยืด
เช่นแข็งและไม่ยืดอาจเป็นมาแต่กำเนิดหรือภายหลังการทำผ่าตัด การจี้ด้วยไฟฟ้าเนื่องจากเป็นเนื้องอกประเภทหงอนไก่หรือเกิดจาการติดเชื้อ
มดลูกอยู่ผิดที่ (Uterine displacement) ได้แก่ มดลูกคว่ำหน้า(ante flextion)ซึ่งเกิดจากผนัง
หน้าท้องหย่อน เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกขณะคลอดแรงดันจะไม่ลงตรงไปที่ปากมดลูกทำให้ปากมดลูกเปิดขยายช้าหรือไม่เปิด ส่วนนำจึงไม่เคลื่อนต่ำลงไป, มดลูกคว่ำหลัง(retro flextion)เมื่อมีการหดรัดตัว
ของมดลูกขณะคลอดปากมดลูกจะไม่ค่อยเปิดขยายหรือเปิดขยายช้า
ปากมดลูกบวม(cervical edema)เนื่องจากส่วนนำ
ของทารกเคลื่อนลงมากดกับส่วนของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมด(ในรายผู้คลอดเบ่งหรือถุงน้ำแตกก่อนกำหนด)ทำให้การไหลเวียนเลือดผ่านปากมดลูกกลับสู่หลอดเลือดของมดลูกได้ไม่สะดวกจึงเกิดอาการบวมขึ้น
กระเพาะปัสสาวะเต็มหรือมีอุจจาระมากจะขัดขวาง
การเคลื่อนต่ำของทารกเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
ภาวะสุขภาพจิตของผู้คลอด (Phychological Condition)
ความกลัว ความวิตกกังวลที่สูงมาก และความเจ็บปวดที่มากจะทำให้ผู้คลอดหวาดกลัวต่อการคลอดมีความรู้สึกไม่มั่นคงและไม่ปลอดภัยจากการคลอด ไม่สามารถเผชิญหรือควบคุมความเจ็บปวดได้ ผลของความเครียดต่อการคลอด(Effect of stress on labour)
ลดการทำงานของกล้ามเนื้อมดลูก
ระดับกลูโคสที่เก็บสะสมไว้ลดลง ทำให้การทำงาน
ของกล้ามเนื้อมดลูกน้อยลง
ความดันโลหิตเพิ่มขึ้น หลอดเลือดส่วนปลายหดรัด
ตัวและเลือดไปเลี้ยงมดลูกลดลง
การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกลดลงเนื่องจาก
ระดับกลูโคสลดลงและ Epinephrine เพิ่มขึ้น
การคลอดยากจากความผิดปกติของแรง
(Abnormality of power)
1.แรงจากการหดรัดตัวของมดลูกมีอยู่ 2 ลักษณะ
มดลูกหดรัดตัวน้อยกว่าปกติ(Hypotonic uterine dysfunction หรือ uterine inertia) หมายถึงการที่หดรัดตัวเป็นจังหวะ แต่การหดรัดตัวไม่แรง มดลูกยังนุ่มและไม่สามารถทำให้ปากมดลูกเปิดขยายได้ การหดรัดตัวของมดลูกจะห่างออกไป ลักษณะทางคลินิกที่ตรวจพบ ความนาน(duration)น้อยกว่า 40 นาที ระยะห่าง (Interval)มากกว่า 3 นาที ความถี่น้อยกว่า 3 ครั้งใน 10 นาที ความแรง(intensity)น้อยถึงปานกลาง พบว่ามักเกิดในระยะ active phase โดยเฉพาะในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว(Phase of maximum slope)รวมทั้งในระยะที่สองของการคลอด
มดลูกหดรัดตัวมากผิดปกติ (Hypertonic uterine dysfunction) หมายถึง การที่มดลูกหดรัดตัวแรงแต่ไม่มีประสิทธิภาพ
กล้ามเนื้อมดลูกในระยะพักมีความตึงตัวมากกว่าปกติ และการหดรัดตัวไม่มีจุดรวมของการหดรัดตัวที่ยอดมดลูก (Fundus) ทำให้มารดามีความเจ็บปวดมาก แต่ปากมดลูกไม่เปิดขยายและส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำ มักพบในระยะ Latent phase
2.แรงจากการเบ่ง (Force from voluntary muscle หรือ Bearing down effort) แรงเบ่งที่ถูกต้องจะสามารถเพิ่มแรงดันในโพรงมดลูกให้เพิ่มขึ้น 2-3 เท่า ดังนั้นจึงมีความสำคัญมากในระยะที่สองของการคลอด เพราะจะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงของกลไกการคลอดได้ ซึ่งผลการเบ่งไม่ถูกวิธีหรือแรงเบ่งน้อย ทำให้ระยะที่สองของการคลอดยาวนาน เนื่องจากกลไกการเคลื่อนต่ำของทารก (descent) การก้มของศีรษะทารก (Flexion) และการหมุนของส่วนของทารกในช่องเชิงกราน (internal rotation) เกิดขึ้นล่าช้านอกจากนั้นอาจทำให้ผู้คลอดหมดแรง อ่อนเพลียและเกิดภาวะ การขาดน้ำได้
การคลอดยากจากความผิดปกติของตัวเด็ก รกและน้ำคร่ำ(Abnormality of passenger)
ความผิดปกติของการคลอด เนื่องจากขนาดของตัวเด็ก รก และน้ำคร่ำที่ผิดปกติมีหลายชนิดดังนี้
ส่วนนำผิดปกติ(Faulty presentation)เช่นส่วนนำ
เป็นก้น เป็นหน้า หรือเป็นส่วนนำผสม เช่นศีรษะและสายสะดือ หรือศีรษะและมือ
ทารกมีขนาดใหญ่ เช่น มีน้ำหนัก 4,000 กรัม
มีแนวลำตัวผิดปกติ เช่นเด็กอยู่ในแนวขวาง
จำนวนทารกในครรภ์ที่มีมากกว่า 1 คนเช่นครรภ์แฝด
ทารกมีรูปร่างผิดปกติ พิการ (Fetal malformations)เช่น
เด็กตัวโต เด็กหัวบาตร เด็กแฝดตัวติดกัน เด็กท้องโต
ท่า(position)และทรงของเด็ก(Attitude)เช่นท่าหน้า(Face
presentation) ท่าหน้าผาก(Brow presentation) หรือ ท่าก้น (Breech presentation)
ตำแหน่งที่รกเกาะผิดปกติ คือ รกเกาะที่ส่วนล่างของมดลูก
หรือที่เรียกว่ารกเกาะต่ำ
ปริมาณน้ำคร่ำน้อยกว่าปกติ(Oligohydramnios)หรือน้ำคร่ำมากกว่าปกติ(polyhydramnios)หรือถุงน้ำคร่ำรั่วก่อนเจ็บครรภ์คลอดเป็นเวลานาน