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TEMA 5: TOC, : - Coggle Diagram

- - - - EJERCICIO DEL CAMELLO: El paciente tiene que pensar en un camello durante dos minutos. Cada vez que el camello desaparezca lo indicará con el dedo. Una vez acabado comentaremos con el paciente que es difícil mantener el pensamiento alejado , y que cuanto más tratamos de no pensar en lago, mas frecuentemente se nos viene a la cabeza
      - Sugerirle que lo haga con alguien de su entorno y esto le ayuda a entender como funcionan las obsesiones. CIRCULO VICIOSO (pueden ocurrir espontáneamente o desencadenados por estímulos, el caso es que cuando tratamos de controlarlas o eliminarlas, retornan de nuevo
      - RELACIONES entre pensamientos, emociones y conductas primero con situaciones no relevantes para el TOC y después con situaciones significativas asociadas al TOC
      - DISTINGUIR entre pensamientos intrusivos y valoraciones disfuncionales de tales pensamientos
      - PROCESO por el que las interpretaciones disfuncionales conducen a respuestas emocionales de ansiedad
      - Comportamientos de evitación y los rituales de seguridad disminuyen la ansiedad a corto plazo, pero a largo plazo agravan el problema
    - - Cuando se le da mucha importancia al pensamiento aumenta la ansiedad, por lo que buscamos hacer algo con el pensamiento para reducir la ansiedad. Esta neutralización conlleva una disminución parcial y temporal de la ansiedad , lo que aumenta la probabilidad de que se produzca de nuevo la neutralización. La neutralización , debido al efecto camello hace que vuelva el pensamiento y se intensifica la sensación de pérdida de control, empeorando el problema
      - COMPARAR CURVA DE ANSIEDAD DE NEUTRALIZACIÓN CON LA DE HABITUACIÓN
      - Curva de habituación natural para la ansiedad que incluye una primera fase de aumento de la ansiedad, una segunda fase de meseta y una tercera fase de disminución . Se explica que esta curva se logra con la exposición repetida y prolongada a las obsesiones. En una primera fase la ansiedad aumenta y luego disminuye con el paso del tiempo; en una segunda fase la ansiedad es menor porque hay aprendizaje. Tras numerosas repeticiones el nivel inicial de ansiedad es menor y cede con más rapidez porque se aprende que la situación no es peligrosa
  - - - Cada ítem debe ser descrito con detalle para que sepa que es lo que hay que hacer y conozca la dificultad
      - Se empieza con una situación de dificultad moderada (40-50 USA), luego se va avanzando gradualmente
      - Elegir 10-20 situaciones por cada miedo obsesivo, asegurándonos de que representan las principales dificultades del paciente y que son las situaciones más perturbadoras (escala USA 1-100)
      - Algunos temores pueden abordarse en consulta, pero la mayoría de los casos se hace la exposición en el entorno natural
      - Puede hablar de las reacciones, sensaciones físicas, preocupaciones, pero de debe evitar la distracción
      - Se trabaja con cada ítem hasta que la ansiedad se reduzca (40-50%) y observemos habituación y deseo de realizar el ritual. Hay que comprobar cada 5-10 minutos cual es el nivel de ansiedad de la persona
      - Se entiende que un ítem queda superado cuando solo se produce malestar bajo dos días seguidos
      - La practica en casa es muy importante, al paciente debe practicar de forma autónoma entre sesiones con actividades que le generen ansiedad similar a las practicadas en la sesión
    - - La prevención total es más eficaz que la prevención parcial o ausente , pero no debe conseguirse mediante imposición, sino que se ha de persuadir al paciente de la necesidad de abstenerse a las compulsiones
      - Acordar actividades alternativas que puede llevar a cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy intenso
      - Algunos pacientes objetan que no pueden pasar de realizar los rituales: hay que identificar aquellas situaciones en las que fue capaz de retrasarlos y hacerle ver que tiene cierto grado de control. Pacientes con rituales automatizados, que sea más consciente
      - RITUALES DE LAVADO O COMPROBACIÓN: reglas estrictas y claras que especifiquen que se puede hacer y que no. Después se proporciona una guía de conducta normal.
      - PREVENCIÓN MÁS GRADUAL
        
        Prevenir los rituales 2H después de haber realizado la exposición pero permitirlos el resto del día
        
        Prevenir la realización de los rituales por períodos de tiempo gradualmente más largos
        
        Prevenir los rituales relacionados con situaciones que se han trabajado en sesiones pero permitirlas en situaciones que no se han trabajado
      - Familiares y amigos. Muchas veces estas personas se acomodan a las conductas de evitación y rituales del paciente (estas conductas de acomodación deben ser eliminadas); hay que instruir a las personas del entorno para que dejen de proporcionar tranquilización, recordándole al paciente lo que ha discutido con el terapeuta ; también suelen darse conflictos interpersonales que interfieren en la exposición y PR
    - - EXPOSICIÓN A LA OBSESIÓN Y A LAS CONSECUENCIAS TEMIDAS MEDIANTE LA GRABACIÓN CON REPETICIÓN CONTINUA
      - TOLERAR LOS PENSAMIENTOS INTRUSIVOS, es decir, el paciente debe pensar de forma deliberada en la obsesión sin realizar respuestas neutralizadoras, de este modo se consiguen reducir las obsesiones en frecuencia, duración e intensidad, asi como la importancia que se les da y la ansiedad.
      - PROCEDIMIENTO
        
        El paciente describe el pensamiento con el mayor detalle posible y el terapeuta lo lee en voz alta
        
        El paciente lee el pensamiento en voz alta (expresión, ritmo y pausas apropiadas)
        
        Describir con detalle el primer pensamiento y las consecuencias específicas temidas
        
        El paciente graba el pensamiento en una cinta
        
        Identificar los pensamientos obsesivos y jerárquicos
        
        Exposición de 25-45 min hasta que se reduzca la ansiedad
        
        AUTORREGISTRO Y TAREAS PARA CASA
      - RUMIACIONES (Variante del control de estímulos, se debe acordar con el paciente un momento específico del día para rumiar preferiblemente al final del día)
      - OBESIONES SON IMÁGENES (se pueden utilizar técnicas basadas en modificar la imagen abriendo o cerrando la zona de atención LEER EJEMPLOS
      - LENTITUD OBESIVA PRIMARIA (suelen invertir mucho tiempo en realizar cualquier actividad cotidiana, pudiendo incluso quedarse paralizados. TEMPORALIZACIÓN, ESTIMULACIÓN Y MODELADO. se establecen límites de tiempo para determinadas conductas y se anima al paciente a que se apresure y se le da feedback sobre su progreso
  - - - 2. SOBREESTIMACIÓN DE LA RESPONSABILIDAD. Se abordan dos aspectos , sobreestimación del nivel de responsabilidad y sobreestimación de las consecuencias percibidas.
        
        Se utiliza la técnica pastel con los siguientes pasos: 1. Se elabora lista detallada de los factores que contribuyen al suceso temido, 2. se dibujan en una gráfica los porcentajes para cada uno de los factores y 3. la contribución personal se representa en una porción muy pequeña
        
        Técnica de doble criterio: permite examinar el doble criterio de evaluación para uno mismo y para los demás respecto a los mismos acontecimientos y acciones que emplea el paciente
      - 3. SOBREESTIMACIÓN DE LA IMPORTANCIA DE LOS PENSAMIENTOS Y SUS DERIVACIONES
        Se centra en la fusión pensamiento acción, el supuesto disfuncional aquí supone que los pensamientos pueden aumentar la probabilidad de un suceso.
        
        Flecha descendente Y Experimentos conductuales (por ejemplo que el paciente coja un pequeño electrodoméstico que sepa que funciona bien y que piense 100 veces al día durante las siguiente semana que el aparato se estropeará
      - 1. SOBREESTIMACIÓN DE LA CATÁSTROFE (paciente y terapeuta evalúan cooperativamente la sobreestimación de la probabilidad de peligro y la sobreestimación de las consecuencias asociadas.
        
        A continuación realizan el cálculo de probabilidad : 1. sucesos que llevan a la catástrofe 2. paciente hace una estimación de la probabilidad 3. se computa la probabilidad y se compara con la estimación inicial
      - 4. PERFECCIONISMO Y NECESIDAD DE CERTEZA Un tipo de perfeccionismo es la necesidad de certeza
        
        Se trabajó de las siguientes formas: 1. Se identificó el pensamiento dicotómico, 2. Ventajas y desventajas, 3. Se desafió la validez de las desventajas y de la predicción. También se utilizan los experimentos conductuales
        
        Hay dos circunstancias en las que los experimentos conductuales deben centrarse en incrementar la credibilidad de la posibilidad alternativa a la cognición negativa, en vez de desafiar directamente esta última.
        
        Cuando el paciente cree que algo malo le sucederá a el o a su familia pero no sabe exactamente qué
        2.cuando la consecuencia temida se sitúa en el futuro lejano
    - - Uno de los problemas es que la ansiedad durante la exposición no aumente lo suficiente. En estos casos hay que indagar si las palabras que se emplean no son lo bastantes representativas del pensamiento real, o el tiempo es insuficiente para formar imágenes, no tiene la capacidad para formarse el pensamiento de form adecuada o está neutralizando 2. Otro problema es que algunos pacientes las utilizan como estrategias de neutralización . Tenemos que ayudarle distinguir entre una valoración adecuada y una valoración neutralizadora
- - - - INTERFERENCIA de obsesiones y compulsiones en distintas áreas de la vida del paciente
      - Historia y evolución del problema, factores asociados al inicio, tratamientos, expectativas del paciente, recursos y limitaciones, problemas psicológicos asociados...
      - Comportamiento y actitud de la familia y grado en el que se acomodan a las exigencias del TOC
      - Descripción de las compulsiones externas e internas y características
      - Fuerza de las creencias en estas consecuencias negativas
      - Variables ambientales y personales que están presentes en el momento en el que se dan las obsesiones y las compulsiones
      - Consecuencias negativas anticipadas en situaciones externas, al experimentar las sensaciones corporales o al tener las obsesiones
      - Conductas sutiles de evitación
      - Situaciones externas y sensaciones corporales que desencadenan las obsesiones/ ansiedad malestar y grado en el que se evitan
      - Descripción de las obsesiones y ciertas características de las mismas (frecuencia, duración, malestar que provocan..)
  - - - Listado de síntomas principales
      - 19 ítems acerca de tiempo que ocupan las obsesiones, interferencia que producen, malestar asociado, resistencia de las mismas, control sobre ambos, conciencia, evitación, indecisión
      - Se comienza aplicando la lista de síntomas . El terapeuta pregunta por la presencia en la actualidad y en el pasado de obsesiones, compulsiones y conductas de evitación (3)
      - El terapeuta debe asegurarse de que los síntomas pertenecen al TOC y no a otra condición clínica. Escala de gravedad centrada en las obsesiones y compulsiones más destacadas del paciente y se emplean una serie de preguntas (0-4). SE explora la GRAVEDAD en torno a los siguientes aspectos
    - - Consta de 46 ítems que hacen referencia a conductas concretas como bañarse, apagar las luces, limpiar la casa...
      - Cada actividad se puntúa en una escala de 0(existe problema con la actividad) a 3 (imposibilidad de realizar la actividad)
    - - Presencia/ausencia de síntomas obsesivo- compulsivos, especialmente las conductas compulsivas
      - 30 ítems verdadero/falso
  - - - Test de Evitación conductual , que consisten en exponer al paciente a las propias obsesiones o a los estímulos que las sustituyan, a ser posible en el mismo contexto que se producen
      - Como parte de la evaluación del TOC se explora la EVITACIÓN de los estímulos elicitantes a través de la observación de la conducta del paciente
      - -Exponer al paciente a las obsesiones o estímulos que las sustituyen
        -Seleccionar tres tareas difíciles de realizar sin sufrir ansiedad o sin recurrir a rituales
        -Graduar cada tarea entre 3 y 7 pasos
        -Variables como ansiedad subjetiva, número de pasos completados, respuestas fisiológicas, ejecución de rituales
    - - Hora, situación, descripción de la conducta, malestar emocional, duración, frecuencia del ritual...
      - DIFICULTADES: Nos podemos encontrar con que la frecuencia de obsesiones y compulsiones sean tan elevadas que se convierta en un registro tedioso, además pueden obsesionarse con la cumplimentación del autorregistro . En estos casos es recomendable el método de muestreo momentáneo
      - En otro modelo de autorregistro se incluye la valoración que hace la persona de sus propias obsesiones, atendiendo a los dominios cognitivos