Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease : CKD) - Coggle Diagram
โรคไตเรื้อรัง (Chronic Kidney Disease : CKD)
ความหมาย
โรคไตเรื้อรัง (chronic kidney disease, CKD) หมายถึง ภาวะที่มีการทำลายไตอย่างถาวร ซึ่งอาจดำเนินไปสู่ CKD ระยะสุดท้าย (end-stage renal disease) the National Kidney Foundation's Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF -K/DOQI) ได้เสนอแนวทางการประเมินและจัดกลุ่มผู้ป่วยตามความรุนแรงของ CKD ซึ่งครอบคลุมผู้ป่วยเด็กอายุมากกว่า 2 ปีและวัยรุ่น โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยในผู้ป่วยที่มีข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้ คือ1. ไตถูกทำลายมานานไม่น้อยกว่า 3 เดือน หมายรวมทั้งทางกายภาพหรือการทำหน้าที่ของไต และอาจมีหรือไม่มี glomerular filtration rate (GFR ลดลง ภาวะไตถูกทำลายนี้อาจตรวจพบโดยการตรวจเลือด ปัสสาวะ ภาพรังสี หรือการตรวจชิ้นเนื้อไตก็ได้2. GFR น้อยกว่า 60 มล./นาที/1.73 ตรม.พื้นที่ผิวกายมานานไม่น้อยกว่า 3 เดือน
ความรุนแรง
ระยะที่ 1 GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น (ไม่น้อยกว่า 90 มล./นาที /1.73 ตร.ม.พื้นที่ผิวกาย)
ระยะที่ 2 GF R ลดลงไม่มาก (60-89 มล/นาที/1.73 ตร.ม.พื้นที่ผิวกาย)
ระยะที่ 3 GFR ลดลงปานกลาง (30-59 มล./นาที/1.73 ตร.ม.พื้นที่ผิวกาย)
ระยะที่ 4 GFR ลดลงมาก (15-29 มล./นาที/1.73 ตร.ม.พื้นที่ผิวกาย)
ระยะที่ 5 GFR น้อยกว่า15 มล./นาที/1.73 ตร.ม.พื้นที่ผิวกาย หรือต้องการการรักษาทดแทนไต
การประมาณค่า GFR ในเด็กใช้สูตร Schwartz formula สูตรคือ Estimated glomerular filtration rate (eGFR; มล/นาที/1.73 ตรม.พื้นที่ผิวกาย) = k x ความสูง (ซม.) ÷ ซีรัมครีอะตินิน (มก./ดล.) (โดยที่ค่า k = 0.413 สำหรับอายุ 1 - 16 ปี )
วินิจฉัยทางการพยาบาล
1.มีภาวะน้ำเกินจากการคั่งของสารน้ำในร่างกายเนื่องจากการทำหน้าที่ของไตลดลง
2.ความไม่สมดุลของภาวะโภชนาการจากการได้รับสารอาหารน้อยกว่าความต้องการของร่างกายเนื่องจากอัตราการเผาผลาญมากผิดปกติ
กิจกรรมการพยาบาล
1.ชั่งน้ำหนักเด็กทุกวัน ใช้เครื่องวัดเดียวกันทุกวัน หากน้ำหนักเพิ่มมากกว่า 0.5 กก./วัน แสดงถึงการคั่งของสารน้ำ
2.ตรวจสอบและบันทึกสารน้ำเข้าออก
3.แนะนำให้จำกัดปริมาณสารน้ำตามแผนการรักษา
4.ดูแลให้ได้รับยาสเตียรอยด์ (corticosteroid) เช่น prednisone ตามแผนการรักษา
5.แนะนำให้ผู้ปกครองทำความสะอาดช่องปากบ่อยครั้งเพื่อลดความแห้งของเยื่อเมือกในปาก
6.ส่งเสริมอาหารที่มีโพแทสเซียมสูง ไขมันต่ำ โซเดียมต่ำ และโปรตีนปานกลาง
ปัจจัยเสี่ยง
ประวัติโรคไตที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมในครอบครัว เช่น polycystic kidney disease, AIport syndrome
น้ำหนักแรกเกิดน้อยกว่า 2500 กรัม หรือทารกเกิดก่อนอายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์
ประวัติภาวะไตเสียหายเฉียบพลัน (acute kidney injury) จากทุกสาเหตุ
Renal dysplapia หรืe hypoplasia
ความผิดปกติของทางเดินปัสสาว: โดยเฉพาะการอุดกั้นในทางเดินปัสสาวะ
ภาวะปัสสาวะไหลย้อนที่มีการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะซ้ำาหรือแผลเป็นที่เนื้อไต
7 . ประวัติกลุ่มอาการเนโฟรติก, ไตอักเสบเฉียบพลั่น, ความดันเลือดสูง, hemolytic uremic syndrome
เบาหวาน
Systemic lupus erythematosus
การวินิจฉัย
ประเมินค่า eGFR จากการตรวจระดับครีะตินินในซีรั่ม (serum creatinine, SCr) โดยวิธี enzymatic และคำนวณด้วยสูตร Schwartz formula
ตรวจหาโปรตีนจากตัวอย่างปัสสาวะถ่ายครั้งเดียว 2.1 ถ้าตรวจพบมีโปรตีนรั่วทางปัสสาวะตั้งแต่ระดับ 1 +ขึ้นไป โดยใช้แถบตรวจปัสสาวะ(dipstick) ควรได้รับการตรวจยืนยันด้วยการตรวจ protein-to-creatinine ratio ภายใน 3เดือน2) 2.2 ถ้าผลการตรวจ protein-to-creatinine ratio ผิดปกติ (มากกว่า 0.5 มก./มก.ในเด็กอายุ 6เดือนถึง 2 ปี หรือมากกว่า 0.2 มก./มก.ในเด็กอายุมากกว่า 2 ปี) จากการตรวจ 2 ครั้ง ห่างกัน 1-2 สัปดาห์ ต้องประเมินและตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติม
ตรวจหาเม็ดเลือดแดงในปัสสาวะด้วยแถบตรวจปัสสาวะ ถ้าได้ผลบวกให้ทำการตรวจ microscopic examination หากพบเม็ดเลือดแดงมากกว่า 5/HPF ในปัสสาวะที่ได้รับการปั่น และไม่มีสาเหตุที่สามารถทำให้เกิดผลบวกปลอม จากการตรวจ 3 ครั้ง ห่างกัน 1-2 สัปดาห์ ถือได้ว่ามีภาวะไตผิดปกติ
4.ในกรณีที่ตรวจพบความผิดปกติข้อใดข้อหนึ่งตามข้อ 1 - 3 นานเป็นระยะเวลาตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไปให้วินิจฉัยผู้ป่วยเป็น CKD
การตรวจทางรังสีวิทยา เช่น ภาพถ่ายรังสีระบบทางเดินปัสสาวะ (plain KUB) และ/หรือการตรวจอัลตราชาวด์ระบบทางเดินปัสสาวะ (utrasonography of KUB) ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยแต่ละราย
การรักษา
ผู้ป่วยเด็ก CKD ควรเริ่มได้รับการรักษาภาวะความดันเลือดสูง เมื่อมีระดับความดันเลือดสูงเกินกว่าระดับ 90 เปอร์เซ็นไทล์ในกลุ่มเพศ อายุและส่วนสูงเดียวกัน และแนะนำให้ควบคุมความดันเลือดให้ต่ำกว่าระดับ 90 เปอร์เซ็นไทล์ในกลุ่มเพศ อายุและส่วนสูงเดียวกัน แนะนำให้ใช้ยาลดความดันเลือดชนิด angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) หรือ angiotensin II receptor blockers (ARB) เป็นยารักษาความดันเลือดสูงตัวเลือกแรกในผู้ป่วยเด็กCKD กรณีไม่มีข้อห้าม
ในกรณีที่ผลตรวจยืนยันพบ urine protein-to-creatinine ratio มากกว่า 0.5-1 กรัม/กรัม หรือ 0.5-1กรัม/วัน/1.73 ตร.ม. ในผู้ป่วยเด็ก CKD ควรพิจารณาให้ยาในกลุ่ม ACE-I หรือ ARB ถ้าไม่มีข้อห้าม เป้าหมายการรักษา คือลดระดับ uine protein-to-creatinine rato ให้น้อยที่สุดโดยที่ไม่มีผลข้างเคียงจากยา ACE-I และ ARB
3.ผู้ป่วยเด็ก CKD ที่มีระดับ tiglyceride สูง ควรได้รับคำแนะนำเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ การควบคุมอาหารและการออกกำลังกายหรือผู้ป่วยเด็ก CKD ที่มีระดับ tiglyceride สูงมาก เช่น มากกว่า 1,000 มก./ดล. ควรตรวจหาสาเหตุเช่น โรคทางพันธุกรรมต่างๆ
ในผู้ป่วยเด็ก CKD ระยะที่ 3 แนะนำให้วัดระดับ serum calcium, phosphorus, alkaline phosphatase (ALP) เพื่อเป็นระดับพื้นฐาน และควรได้รับการตรวจติดตามซ้ำทุก 6 เดือนและ อาจพิจารณาส่งตรวจ parathyroid hormone (PTH) และ ถ้า PTH สูงกว่าค่าเป้าหมายตามระยะของ CKD ควรส่งตรวจระดับ 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] หากผู้ป่วยมีผลการตรวจผิดปกติควรส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ นอกจากนี้ควรได้รับการดูแลให้ serum calcium และphosphorus อยู่ในเกณฑ์ปกติตามอายุ และในผู้ป่วยเด็ก CKD ที่มีระดับ serum phosphorus สูง ควรจำกัดอาหารที่มีฟอสเฟตสูงและให้ยาลดการดูดซึมฟอสเฟต (phosphate binder) รับประทานพร้อมอาหาร โดยเลือกให้ calcium-based phosphate binder เป็นตัวแรก
หากสงสัยภาวะโลหิตจางเกิดจากการขาดธาตุเหล็กแต่ไม่สามารถตรวจระดับ ferriin ในเลือด และtransferrin saturation ได้ หรือหากตรวจพบ transferrin saturation น้อยกว่าหรือเท่ากับร้อยละ 20และระดับ feritin ในเลือดน้อยกว่า 100 นาโนกรัม/มล. ควรให้การรักษาด้วยยาธาตุเหล็ก หากผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาพิจารณาส่งต่อผู้เชี่ยวชาญ หรือส่งตรวจหาสาเหตุอื่นเพิ่มเติม