Cirrose
DEFINIÇÃO
Pode ser o estádio final de qualquer doença hepática crônica.
É um processo difuso caracterizado por fibrose e pela conversão do parênquima normal em nódulos estruturalmente anormais.
Esses nódulos regenerativos perdem a organização lobular normal e são circundados por tecido fibroso.
Pode ser: descompensada ou compensada.
Descompensada: Fase progressiva rápida, marcada pelo desenvolvimento de complicações da hipertensão portal ou disfunção e hepática.
ETIOLOGIA
Doença hepática alcoólica
Doença hepática gordurosa não alcoólica
Hepatite C crônica
Hepatite B crônica
FISIOPATOLOGIA
Possui 3 características morfológicas principais
Nódulos parenquimatosos contendo hepatócitos circundados por fibrose, com diâmetros variando de muito pequenosa grandes. A nodularidade resulta de ciclos de regeneração de hepatócitos e cicatrização.
Desorganização da arquitetura de todo o fígado.
Fibrose em ponte dos septos na forma de faixas delicadas ou amplas cicatrizes que ligam os tratos portais entre si e os tratos portais com as veias hepáticas terminais.
Patogenia
Os processos patogênicos centrais na cirrose consistem em morte dos hepatócitos, deposição de matriz extracelular (MEC) e reorganização vascular.
No fígado normal, os colágenos intersticiais (tipos I e III) estão concentrados em tratos portais e ao redor das veias centrais, e faixas delgadas de colágeno de tipo IV estão presentes no espaço de Disse.
Na cirrose, o colágeno de tipos I e III é depositado no espaço de Disse, criando tratos septais fibróticos.
A arquitetura vascular do fígado é distorcida pela lesão e cicatrização do parênquima, com a formação de novos canais vasculares nos septos fibróticos que conectam os vasos da região portal às veias hepáticas terminais, desviando o sangue do parênquima.
Fígado com superficie lisa e textura homogênea.
Fígado com superficie irregular e textura nodular.
Sinusoides hepáticos estão organizados e as estruturas vasculares estão distribuídas normalmente.
O parenquima está desorganizado e existem nódulos regenerativos circundados por tecido fibroso.
A deposição de colágeno no espaço de Disse é acompanhada pela perda de fenestrações das células endoteliais dos sinusoidais , prejudicando a função dos sinusoides como canais que permitem a troca de solutos entre os hepatócitos e o plasma
Fibrose
Mecanismo predominante é a proliferação de células estreladas hepáticas e sua ativação para células altamente fibrogênicas.
A proliferação de células estreladas hepáticas e sua ativação em miofibroblastos são iniciadas por uma série de alterações:
O aumento na expressão do receptor do fator de crescimento derivado de plaquetas β (PDGFR-β) nas células estreladas.
As células de Kupffer e os linfócitos liberam citocinas e quimiocinas que modulam a expressão dos genes nas células estreladas envolvidos na fibrogênese.
Quando são convertidas em miofibroblastos, as células liberam fatores quimiotáticos e vasoativos, citocinas e fatores de crescimento.
Os miofibroblastos são células contráteis, capazes de comprimir os canais vasculares sinusoidais e aumentar a resistência vascular no interior do parênquima hepático; sua contração é estimulada pela endotelina-1 (ET-1).
Os estímulos para ativação das células estreladas podem ter origem em
Produção de citocinas e quimiocinas por células de Kupffer, células endoteliais, hepatócitos e células epiteliais do ducto biliar
Perturbação da MEC
Inflamação crônica, com produção de citocinas inflamatórias como o fator de necrose tumoral (TNF), linfotoxina e interleucina 1β (IL-1β) e produtos de peroxidação lipídica
Estimulação direta das células estreladas por toxinas
Durante todo o processo de lesão hepática e fibrose no desenvolvimento da cirrose, a regeneração dos hepatócitos sobreviventes é estimulada e estes proliferam na forma de nódulos esféricos que confinam os septos fibrosos.
O resultado final é um fígado fibrótico e nodular, no qual o suprimento de sangue para os hepatócitos está severamente comprometido, assim como a capacidade de os hepatócitos secretarem substâncias no plasma.
A degeneração da interface entre o parênquima e os tratos portais também pode sumir os canais biliares, levando ao desenvolvimento de icterícia.
QUADRO CLÍNICO
Aproximadamente 40% dos indivíduos com cirrose são assintomáticos até um ponto tardio na evolução da doença
Quando sintomáticos
Apresentam manifestações clínicas inespecíficas
Fraqueza
Anorexia
Perda de peso
No estado avançado
Ictericia
Hipoalbuminemia
Hiperramonemia
Fetor hepaticus
É um odor corporal. "Bolorento" ou "Agridoce"
O mecanismo de morte básico na maioria dos pacientes cirróticos consiste em
2) uma complicação relacionada à hipertensão portal
3) o desenvolvimento de carcinoma hepatocelular
1) insuficiência hepática progressiva
COMPLICAÇÕES
As principais complicações são
Hipertensão portal, acompanhada de um estado circulatório hiperdinâmico
Insuficiência hepática
Hemorragia varicosa
Encefalopatia
Ictericia
Ascite
Se torna complicada por infecção
Perionite bacteriana espontânea
E pela insuficiencia renal funcional
Sindrome hepatorrenal
Compensada: Fase inicial
A medida que a doença progride, a pressão portal aumenta e a função hepática diminui