Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่ 7 การพยาบาลผู็คลอดที่่ทำสูติศาสตร์หัตถการ - Coggle Diagram
บทที่ 7 การพยาบาลผู็คลอดที่่ทำสูติศาสตร์หัตถการ
การชักนำการคลอด
ความหมาย
การทำให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดก่อนที่จะเข้าสู่กระบวนการเจ็บครรภ์จริงตามธรรมชาติเพื่อให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงเมื่ออายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์หรือทารกมีน้ำหนักตั้งแต่ 1,000 กรัมขึ้นไป
ข้อบ่งชี้
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis)
ทารกเสียชีวิต
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction IUGR)
มารดาเป็นโรคเช่นโรคเบาหวานโรคไตโรคความดันโลหิตสูง
ตั้งครรภ์เกินกำหนด (post term pregnancy)
มารดาที่มีประวัติการเจ็บครรภ์และคลอดเฉียบพลัน (precipitate labor and birth)
ถุงน้ำแตกก่อนกำหนด (premature rupture of membranes: PROM)
ข้อห้ามในการชักนำการคลอด
การผิดสัดส่วนระหว่างศีรษะทารกกับเชิงกรานมารดาอย่างชัดเจน (cephalopelvic disproportion: CPD)
ทารกมีความผิดปกติเช่นทารกส่วนนำผิดปกติทารกหัวบาตร (hydrocephalus)
รกเกาะต่ำ (placenta previa) รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruption placenta), Vasa previa, ภาวะสายสะดือย้อย
เคยได้รับการผ่าตัดมดลูกทำให้เสี่ยงต่อการแตกของผนังมดลูกเมื่อเจ็บครรภ์เช่นเคยผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบ classical เคยผ่าตัดเนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก
มารดามีโรคทางอายุรกรรมบางอย่างเช่นการติดเชื้อเริมขณะเข้าสู่ระยะคลอด
ปัจจัย
่ 1. อายุครรภ์ไม่ว่าจะเป็นการชักนำการคลอดด้วยวิธีใดก็ตามโอกาสสำเร็จจะสูงขึ้นเรื่อย ๆ ตามอายุครรภ์เพราะยิ่งใกล้ครบกำหนดคลอดมากเท่าไหร่ prostaglandin ในธรรมชาติก็ยิ่งมีมากขึ้น
จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการคลอดในการตั้งครรภ์ครั้งหลัง ๆ เมื่อเปรียบเทียบกับการตั้งครรภ์ครั้งแรกปากมดลูกมักจะมีการเปิดขยายอยู่บ้างแล้วทำให้ง่ายต่อการเจาะถุงน้ำคร่ำทำให้มีการสร้าง prostaglandin มากขึ้น
รูปร่างผู้คลอดพบว่าผู้คลอดที่ผอมสูงมีโอกาสที่จะคลอดบุตรสำเร็จจากการชักนำการคลอดมากกว่าผู้คลอดที่อ้วนมีอัตราการผ่าตัดคลอดมากกว่า
น้ำหนักของทารกในครรภ์ถ้าน้ำหนักทารกในครรภ์ <4,000 กรัมมีโอกาสจะคลอดบุตรสำเร็จจากการชักนำการคลอดมากกว่า
ความพร้อมของปากมดลูก (cervical readiness) การเคลื่อนต่ำของส่วนนำจากการตรวจภายในซึ่ง Bishop ได้นำผลการตรวจสภาพของส่วนนำและปากมดลูกมาประเมินเป็นคะแนนซึ่งถือเป็นปัจจัยหลักในการทำนายความสำเร็จของการชักนำการคลอดการเปิดของปากมดลูกเป็นสิ่งที่สำคัญที่สุดในการประเมินด้วย Bishopscore คะแนนเต็ม = 13 คะแนนที่สูงบ่งบอกถึงความเหมาะสมของสภาพปากมดลูกที่พร้อมจะเข้าสู่การคลอดรายละเอียดของการให้คะแนนดังนี้
วิธีการชักนำการคลอด
การชักนำการคลอดโดยใช้หัตถการ (surgical methods or mechanical technique)
1.1 การเลาะถุงน้ำคร่ำ (stripping of the membranes)
การเซาะแยกถุงน้ำโดยการใช้นิ้วมือใส่เข้าไปในปากมดลูกจนอยู่เหนือ ทำการหมุนนิ้วเป็นวงไปรอบ ๆ เพื่อทำให้ถุงน้ำเกิดการแยกชั้นของ fetal membrane ออกจาก decidua การทำเช่นนี้จะทำให้หลั่ง prostaglandin จากถงน้ำและปากมดลูกวิธีการนี้อาจไม่ทำให้เกิดการชักนำการคลอด 100% ถ้าไม่คลอดภายใน 12 ชม. ต้องกระตุ้นการคลอดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วยเช่นการให้ยา oxytocin ทางหลอดเลือดดำภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อย ได้แก่ การติดเชื้อมีเลือดออกหรือตกเลือดโดยเฉพาะรายที่มีรกเกาะต่ำถุงน้ำคร่ำแตก
1.2 การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy, artificial rupture of the membranes: ARM)
การใช้เครื่องมือปราศจากเชื้อใส่เข้าไปในช่องคลอด สอดเข้าๆผในปากมดลูกอย่างน้อย 2 ซม. เเละเจ่ะถุงน้ำคร่ำให้เเตกออก เป็นวิธีที่มีประสิทะฺภาพเมื่อทำในรายที่มีค่า Bishop score > 6 หลังเจาะน้ำคร่ำควรจะคลอดภายใน 12 ชม. ถ้ายังไม่คลอดต้องหระตุ้นให้เกิดการคลอดด้วยวิธีอื่น
ภาวะเเทรกซ้อน
สายสะดือย้อยหรือสายสะดือพลัดต่ำ (prolapsed cord)
สายสะดือถูกกดทับ (cord compression)
การติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) ในรายที่เจาะถุงน้ำคร่ำนานอย่างน้อย 18 ชม
4.ภาวะเลือดออกจากรกเกาะต่ำ (placenta previa)
5.รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placenta)
6.ลือดออกเพราะเจาะถูกเส้นเลือดที่ขวางอยู่ที่ถุงน้ำคร่ำ (vasa previa)
7.ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นในหลอดเลือด (armniotic fluid embolism)
8.ทารกในครรภ์ได้รับบาดเจ็บจากการเจาะน้ำคร่ำ
1.3 การกระตุ้นหัวนมด้วยการนวดคลึงหรือดูดจะกระตุ้นให้มีการหลั่งสาร oxytocin เพิ่มขึ้น สามารถกระตุ้นให้เกิดการเจ็บครรภ์ได้
1.4 การใช้บอออนถ่างขยายปากมดลูก (Balloon catheter) สามารถทำให้ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงจนมีความพร้อมในการชักนำการตลอดทำโดยใส่สาย foley catheter ผ่านรูปากมดลูกเข้าไปจนบอลลูน
1.5 การใช้ Hygroscopic dilators วิธีนี้เป็นอุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกที่ทำจากสาหร่ายทะเลหรือสารสังเคราะห์ที่มีคุณสมบัติดูดซับน้ำมาจากปากมดลูกทำให้แท่ง dilator มีขนาดใหญ่ขึ้นจนสามารถถ่างขยายปากมดลูกเทคนิคนี้มักใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสที่ 2
การชักนำการคลอดโดยใช้ยา (medical methods or pharmacological technique)
Prostaglandin เป็นยาที่ช่วยทำให้ปากมดลูกนุ่มขึ้นและมีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกน้อยยาที่นิยมใช้มี 2 ชนิด
Prostaglandin E, (dinoprostone)
ภาวะเเทรกซ้อน ไข้คลื่นไส้อาเจียนวิงเวียนศีรษะปวดศีรษะถ่ายเหลวมดลูกหดรัดตัวมากกว่าปกติจนอาจเกิดมดลูกแตกทำให้ทารกขาดออกซิเจนได้ไม่ควรใช้ในรายที่เป็นโรคต้อหินโรคตับโรคไตวายและโรคหอบหืด *
Prostaglandin E1
ภาวะเเทรกซ้อนมดลูกหดรัดตัวมากเกินไปจนอาจเกิดภาวะทารกขาดออกซิเจนหรือทารกตายในครรภ์มดลูกแตกโดยเฉพาะในครรภ์หลังและเคยผ่าตัดที่ตัวมดลูก
Oxytocin (pitocin, syntocinon)
การใช้ยากลุ่ม oxytocin เป็น Hormone ที่ผลิตจากต่อมใต้สมองส่วนหลัง (posterior pituitary gland) ช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกใช้ในการชักนำการคลอดและเร่งคลอดในรายที่มีความก้าวหน้าของการคลอดล่าช้าจากการที่มดลูกหดรัดตัวไม่ดีเป้าหมายของการให้ oxytocin คือทำให้มดลูกหดรัดตัวทุก 2-3 นาทีนาน 45-60 วินาที
ภาวะแทรกซ้อนการให้ยา oxytocin เร็วทำให้ได้รับยาปริมาณสูงอาจทำให้มดลูกหดรัดตัวมากหรือถี่เกินไป (Tachysystole) จนเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนดมดลูกแตกน้ำคร่ำอุดตันในกระแสเลือด
.3 การให้ยา oxytocin ฤทธิของยา oxytocin
กระตุ้นกล้ามเนื้อเรียบของมดลูกทำให้มีการหดรัดตัวแรงขึ้น
วิธีการให้ยา
วิธีการให้ยาผสมยา oxytocin 10 ยูนิตในสารน้ำ 1,000 มล. หยดทางหลอดเลือดดำโดยเริ่มให้อัตรา 0.5-1 มิลลิยูนิต / นาทีเพิ่มขึ้น 1-2 มิลลิยูนิต / นาทีทุก 40-60 นาที (ขึ้นกับวิธีการบริหารยา)
เริ่มให้อัตรา 1-2 มิลลิยูนิต / นาทีและเพิ่มขึ้น 1 มิลลิยูนิต / นาทีทุก 15 นาทีจนกระทั่งมดลูกหดรัดตัวดีหดรัดตัวทุก 2-3 นาทีนาน 45-60 วินาทีเมื่อเพิ่มขนาดถึง 40 มิลลิยูนิต / นาทีแล้วมดลูกหดรัดตัวไม่ดีควรปรึกษาสูติแพทย์
การพยาบาล
อธิบายให้ทราบและเข้าใจถึงวิธีการชักนำการคลอดและการเร่งคลอด
เริ่มให้ยาโดยให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ 1 สายและให้ยา oxytocin หยดเข้าทางหลอดเลือดดำอีก 1 สายโดยใช้ infusion pump
ใช้เครื่อง EFM เฝ้าทารกในครรภ์เพื่อประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์และการหดรัดตัวของมดลูกอย่างต่อเนื่อง
ให้อัตราสูงสุดไม่เกิน 40 มิลลิยูนิต / นาที
ประเมินและบันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ความดันโลหิตและชีพจรของมารดาความถี่และระยะการหดรัดตัวของมดลูก
บันทึกอัตราการให้ยาและความเข้มข้นของยา
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
การทำคลอดทารกโดยผ่านทางผนังหน้าท้อง (lanarodomy) และผนังมดลูก (hysterodomy) โดยทารกต้องสามารถมีชีวิตรอดได้หากเป็นการผ่าตัดน้ำทารกออกจากช่องท้องในรายที่มดลูกแตกหรือตั้งครรภ์ในช่องท้องหรือทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1,000 กรัมสำหรับในกรณีที่ผ่าตัดเช่นนั้นเราใช้คำว่า hysterotormy ซึ่งไม่รวมถึงการผ่าตัด abdominal pregnancy, rupture uterus no hysterectomy lust abortion
ข้อบ่งชี้
ข้อบ่งชี้การผ่าตัดคลอดโดยสมบูรณ์ (absolute indication) เป็นข้อบ่งชี้ที่ต้องทำการผ่าตัดอย่างแน่นอนหากปล่อยให้คลอดเองอาจมีอันตรายต่อมารดาและทารก
ข้อบ่งชี้การผ่าตัดคลอดโดยอนุโลม (relative indication) เป็นข้อบ่งชี้ที่อาจจะผ่าตัดหรืออาจจะตลอดทางช่องคลอดก็ได้แล้วแต่สภาวะของมารดาหรือทารกว่าจะมีความเสี่ยงหรืออันตรายมากน้อยแค่ไหนและอย่างไร
ข้อห้ามในการผ่าตัดคลอดกรณีทารกตายในครรภ์พิการไม่สามารถมีชีวิตได้ภายหลังคลอดยกเว้นมีข้อบ่งชี้ทางมารดาที่ต้องช่วยชีวิตเช่นการตกเลือดก่อนคลอดจากรกเกาะต่ำหรือมารดามีความผิดปกติของ hermodynami ะที่ยังแก้ไม่ได้
ประเภทการของการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง มี 2 เเบบ
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบวางแผนล่วงหน้า (elective cesarean birth) เป็นการการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่กำหนดไว้ล่วงหน้าเมื่อมารดามีข้อบ่งห้ามการคลอดทางช่องคลอด
การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบฉุกเฉิน (emergency cesarean birth)เป็นการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่ไม่ได้วางแผนล่วงหน้าผลลัพธ์ทางจิตสังคมของมารดที่ผ่าตัดคลอดดังกล่าวมักเป็นทางลบเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดแบบวางแผนล่วงหน้าโดยปกติการผ่าตัดคลอดแบบฉุกเฉินมารดาจะเข้าสู่การผ่าตัดคลอดด้วยความเหนื่อยล้าหลังจากการคลอดที่ยากลำบากมารดาจะวิตกกังวลเกี่ยวกับความปลอดภัยของตนเองและทารกในครรภ์ช
ชนิดการผ่าตัดคลอด
1.Transverse skin incision plannenstiel incision การผ่าตัดบริเวณผิวหนังแนวขวาง ไม่สามารถเปิดเเผลให้กว้างถ้าทารกตัวโต
Low vertical incision / low abdominal midline incision การผ่าตัดบริเวณผิวหนังแนวตั้ง มักทำในกรณีฉุกเฉิน
ชนิดของการผ่าตัดคลอดที่กล้ามเนื้อมดลูก (uterine incision) แบ่งออกได้เป็น 2 แบบ
Classical cesarean section คือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบดั้งเดิมโดยฝ่าดามแนวตั้งที่ส่วนบนของมดลูก (upper uterine segment) การผ่าท้องทำคลอดวิธีนี้มีข้อเสียหลายประการเมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแบบ vertical cesarean segment
เสียเลือดมากกว่าเพราะผ่าตัดที่ส่วนกล้ามเนื้อหนาของมดลูก
แผลติดไม่ดีมีอันตรายมดลูกแตกสูงเพราะแผลอยู่บริเวณซึ่งมีการเปลี่ยนแปลงมากหลังคลอด-แพร่การติดเชื้อได้ง่ายมีไข้สูงกว่า
หลังคลอดมีอาการท้องอืด adhesion และ Obstruction สูงกว่า
Low vertical cesarean section หรือ Low segment cesarean section เป็นชนิดการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่นิยมกันมากในปัจจุบันอาจแบ่งตามวิธีผ่าที่ผนังมดลูกได้อีก 2 แบบ
2.1 Low vertical incision (Beck's or Kronig's)
2.2 Low transverse incision (Keer's)
การพยาบาล
เตรียมสภาพร่างกายผู้คลอดให้พร้อมที่จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเช่นอธิบายขั้นตอนการเตรียมร่างกาย
ดูแลให้งดน้ำและอาหารทางปากเพื่อป้องกันการสำลักและสวนอุจจาระเพื่อให้ลำไสว่างขณะทำการผ่าตัด
เตรียมทำความสะอาดผิวหนังโดยโกนขนบริเวณเหนือหัวหน่าว
ทำการสวนคาสายปัสสาวะ
ดูแลให้ผู้คลอดได้รับสารน้ำและยาก่อนการผ่าตัดตามแผนการรักษาของแพทย์
การช่วยคลอดทารกท่ากัน
การช่วยเหลือให้ทารกในครรภ์ที่ทารกเอากันหรือส่วนหนึ่งส่วนใดของขาผ่านสู่ช่องเชิงกรานก่อนส่วนอื่น ๆ ถือเป็นการคลอดที่ผิดปกติ
สาเหตุ
โดยปกติในระยะครรภ์อ่อนทารกมีขนาดเล็ก แต่มีน้ำคร่ำมากทำให้ทารกในครรภ์เคลื่อนไหวได้สะดวกท่าหรือส่วนนำทารกจึงเปลี่ยนไปมาได้และอาจใช้กันเป็นส่วนนำเมื่ออายุครรภ์เพิ่มมากขึ้นพื้นที่ที่ทารกจะเคลื่อนไหวมีน้อยประกอบกับบริเวณส่วนล่างของมดลูกแคบกว่าบริเวณส่วนยอดทารกจึงใช้ศีรษะหันลงสู่ช่องเชิงกราน
ประเภทของท่าก้น
Complete breech หรือ Flexed breech
Incomplete breech
3.2 Double feeting
3.1 Single Footing
Frank breech หรือ Extended breech
การตรวจหน้าท้องด้วยวิธี Leopold maneuver
ท่าที่ 1 first maneuver พบส่วนยอดมดลูกคลำได้ลักษณะกลมเรียบและสามารถคลอนได้ (hallotterment) แสดงว่าเป็นศีรษะ
ท่าที่ 2 second maneuver พบหลังทารกอยู่ข้างใดข้างหนึ่งของบริเวณลำตัวผู้คลอด
ท่าที่ 3 third maneuver ถ้าส่วนนำยังไม่ลงอุ้งเชิงกรานจะคลำได้กันทารกอยู่เหนือหัวหน่าวซึ่งนุ่มกว่าส่วนที่คลำได้บริเวณยอดมดลูกซึ่งเป็นศีรษะท
4 fourth maneuver พบกันทารกเป็นส่วนนำเข้าสู่อุ้งเชิงกราน
ภาวะเเทรกซ้อน
มารดา
การฉีกขาดของหนทางคลอดมดลูกแตกจากการคลอดยากคลอดติดขัด
ตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)
ติดเชื้อพบว่าการเสียเลือดทำให้ติดเชื้อได้ง่าย
อันตรายจากการได้รับยาสลบ
ทารก
กกระดูกหักและข้อเคลื่อนพบที่ข้อสะโพกและไหล่มากกว่าข้ออื่น
เลือดออกในสมองจากการดึงที่รุนแรง
ขาดออกซิเจน (asphyxia)
การฟังเสียงหัวใจทารกเมื่ออายุครรภ์ใกล้กำหนดตำแหน่งที่ฟังได้ชัดเจนจะเป็นส่วนหลังทารกในตำแหน่งที่สูงกว่าระดับสะดือหรือระดับสะดือ
การตรวจภายในจะบอกได้ค่อนข้างชัดเมื่อปากมดลูกเปิดหมดถุงน้ำคร่ำแตกแล้วจะสามารถคลำอวัยวะสืบพันธุ์หรือรูทวารทารกได้และอาจมีขี้เทาติดมาด้วย
การตรวจด้วยเครื่องเสียงความถี่สูง
ชนิดการทำคลอดที่มีกันเป็นส่วนนำ
Breech asisting (Partial breech extraction)
3.Breech extraction) (Total breech extraction)
Spontaneous breech delivery
การพยาบาล
ระยะที่1
การพยาบาลด้านจิตใจอธิบายให้มารดาเข้าใจถึงความผิดปกติของท่าทารกและแผนการรักษา
ป้องกันถุงน้ำคร่ำแตกก่อนเวลาที่เหมาะสมเพราะอาจทำให้มีการพลัดต่ำของสายสะดือโดยให้ผู้ตลอดทำกิจกรรมบนเตียงไม่ให้ลุกเดินไปมา
ตรวจภายในทางช่องคลอดด้วยความนุ่มนวล
ฟังเสียงหัวใจทารกเป็นระยะ ๆ และสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกเช่นเดียวกับผู้คลอดทารกท่าปกติ
ระยะ2-3
เตรียมเครื่องมือเครื่องใช้ในการทำคลอดให้พร้อม
เตรียมอุปกรณ์ช่วยชีวิตอื่น ๆ เช่นเครื่องช่วยหายใจทารกเครื่องดูดเสมหะเครื่องดมยาสลบ
ให้การพยาบาลในระยะนี้เช่นเดียวกับผู้คลอดที่คลอดทางช่องคลอดรายอื่น ๆ
สามกุมารแพทย์
ระยะที่ 4
ประเมินสัญญาณชีพการหดรัดตัวของมดลูกการฉีกขาดของช่องทางคลอดเช่นเดียวกับรายที่คลอดปกติ
ติดตามการตรวจร่างกายทารกว่ามีการบาดเจ็บจากการคลอดหรือไม่
ดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา