Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดเเละติดเชื้อหลังคลอด - Coggle Diagram
การพยาบาลสตรีที่มีภาวะตกเลือดหลังคลอดเเละติดเชื้อหลังคลอด
ภาวะตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage: PPH)
การที่มารดาหลังคลอดมีเลือดออกหลังคลอดบุตรทางช่องคลอดแล้วในปริมาณที่มากกว่า 500 มิลลิลิตรหรือร้อยละ 1 ของน้ำหนักมารดาหลังคลอดหรือมากกว่า 1,000 มิลลิลิตรในรายที่ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ระยะ
การตกเลือดหลังคลอดในระยะแรก (early or immediate or primary postpartum hermoriage)
การตกเลือดเกิดภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดเป็นสาเหตุของภาวะตกเลือดหลังคลอดที่พบได้มากและบ่อยที่สุดประมาณร้อยละ 4-6 ของการตั้งครรภ์ทั้งหมดประมาณร้อยละ 70 มีสาเหตุจากการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี (uterine atony)
สาเหตุ 4T
Tone คือการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีหรือ uterine atony ซึ่งการหดรัดตัวของมดลูกเป็นขั้นตอนปกติที่เกิดขึ้นหลังคลอดเพื่อห้ามเลือดที่จะออกจากมดลูกเมื่อมดลูกไม่หดรัดตัวทำให้ไม่สามารถห้ามเลือดได้เลือดจึงออกมาเรื่อย ๆ
Tissue คือการมีรกเศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้างภายในโพรงมดลูกภายหลังทารกคลอดแล้วรกจะลอกตัวภายในระยะเวลา 30 นาทีถ้ารกไม่คลอดต้องรีบให้การช่วยเหลือทันทีมิฉะนั้นจะเกิดภาวะตกเลือกหลังคลอดตามมาสาเหตุที่รกไม่ลอกตัวหรือรกค้างในโพรงมดลูกอาจเนื่องจากรกอาจจะลอกตัวโดยสมบูรณ์แล้ว แต่ค้างอยู่ในโพรงมดลูกจากการหดเกร็งของปากมดลูก (Cervical cramp) หรือรกลอกตัว แต่เพียงบางส่วนจากการที่รกฝังตัวลึกกว่าปกติ (Placenta accreta) โดยสรุปปัจจัยเสริม
Thrombin คือความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดเป็นสาเหตุที่พบได้น้อย แต่ทำให้มีเลือดออกมากกว่าปกติและหยุดยาก
Trauma คือมีการฉีกขาดของหนทางคลอด (Genital tract laceration) เป็นสาเหตุอันดับสองรองลงมาจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีบริเวณที่ฉีกขาดได้บ่อย
อาการเเละอาการเเสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอด
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี
บริเวณที่มีการบวมเลือดกดเบียดหนทางคลอด
ถ้ามีความผิดปกติในการเเข็งตัวของเลือด เลือดจะหยุดง่ายไหลช้า
เเนวทางการดูเเลในระยะเเรก
เศษรกค้างหรือเยื่อหุ้มเด็กค้างในโพรงมดลูก (retained placental fragments)
การฉีกขาดของหนทางคลอด (genital tract lacerations)
มดลูกหดรัดตัวไม่ดี (uterine atony)
มดลูกแตก (uterine rupture)
การตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (late or secondary postpartum hemorhage)
การตกเลือดเกิดหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
hemorrhage class 2 มีการเสียเลือด 1,200- 1,500 ml. หรือ 20-25% volume loss
hemorrhage class 3 มีการเสียเลือด 1,800-2,100 nil. หรือ 30-35 96 volume loss 4. hemorrhage class
hemorrhage class 1 มีการเสียเลือด 500-1,000 ml. หรือ 15% volume loss
4 มีการเสียเลือด 2,400 ml. ขึ้นไปหรือ 40% Volume loss
ผลกระทบ
การตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงจะทำให้ปริมาณเลือดในร่างกายลดลงเกิดภาวะ hypovolermia จะมีผลกระทบต่อการไหลเวียนเลือดไปเลี้ยงไตลดลงทำให้การขับปัสสาวะลดลงหากขาดเลือดไปเลี้ยงไตเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะไตล้มเหลวได้การตกเลือดหลังคลอดอย่างรุนแรงทำให้ต่อมใต้สมองส่วนหน้าขาดเลือดไปเลี้ยงและอาจทำให้เซลล์ของต่อมใต้สมองตายเป็นผลทำให้การสร้างฮอร์โมนต่างๆลดน้อยลงจะมีอาการเกี่ยวกับการทำงานของต่อมธัยรอยด์ต่อมหมวกไตและรังไข่ลดต่ำลงทำให้เกิดกลุ่มอาการที่เรียกว่า Sheehan's syndrome ซึ่งมีลักษณะคือน้ำนมไม่ไหลเต้านมมีขนาดเล็กลงขนรักแร้และอวัยวะเพศร่วงอาจไม่มีประจำเดือนเลยมีผลกระทบต่อการสร้างน้ำนมของมารดาทำให้น้ำนมไม่พอเพียงสำหรับเลี้ยงทารกนอกจากนี้การเสียเลือดจำนวนมากและเป็นระยะยาวนานเกิดภาวะโลหิตจางซีดอ่อนเพลียส่งผลกระทบต่อกลไกการต่อต้านเชื้อโรคจะมีภูมิต้านทานต่อโรคต่ำลงทำให้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่ายและสุขภาพทรุดโทรมส่งผลให้เกิดภาวะเครียดวิตกกังวลกลัวมีผลต่อจิตใจและการปรับตัวของมารดารวมทั้งทำให้มารดาและบุตรสร้างความผูกพันล่าช้าก
การป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด
ระยะคลอด
การคลอดรกโดยวิธี Controlled cord traction
หลังรกคลอดควรตรวจรกให้สมบูรณ์
prophylactic uterotonics drug โดยให้ oxytocin หลังทารกคลอคไหล่หน้าหรือหลังคลอดเด็กโดยหยดเข้าทางหลอดเลือดดำ 100-150 มิลลิลิตร / ชั่วโมงผสมในน้ำเกลือ 10-20 ยูนิต / ลิตรหรือให้ฉีด methergine 0.2 mg. ฉีดเข้ากล้ามเนื้อหรือเข้าทางหลอดเลือดดำและให้ Oxytocin ต่อในระยะแรกหลังคลอดอย่างน้อย 1-2 ชั่วโมง
ตรวจหนทางคลอดโดยเฉพาะในรายที่ใช้หัตถการช่วยคลอด
การดูแลการคลอดระยะที่ 3 แบบ active management จาก Cochrane Review
ระยะหลังคลอด
สิ้นสุดลงต้องเฝ้าระวังและสังเกตการตกเลือดหลังคลอดให้ใกล้ชิดเมื่อมีการตกเลือดเกิดขึ้นจะได้ให้การดูแลทันท่วงทีโดยเฉพาะในช่วงชั่วโมงแรก ๆ ซึ่งจะเกิดการตกเลือดได้บ่อยบางท่านถือว่า 2 ชั่วโมงหลังรกคลอดเป็นระยะที่ 4 ของการคลอดเพื่อจะได้ให้ความสำคัญมากขึ้นในรายที่ให้ oxytocin เมื่อทารกคลอดแล้วควรให้ต่อไปอย่างน้อยชั่วโมงสังเกตการหดรัดตัวของมดลูกปริมาณเลือดที่ออกจากช่องคลอดตรวจฝีเย็บว่ามีบวมเลือดหรือไม่วัดสัญญาณชีพทุก 15-30 นาทีดูแลกระเพาะปัสสาวะให้ว่าง
ระยะตั้งครรภ์
การหดรัดตัวไม่ดีของมดลูกหลังคลอดตรวจหาและแก้ไขภาวะซีดขณะตั้งครรภ์ซึ่งทำให้ผู้ป่วยทนต่อการเสียเลือดได้น้อยหญิงตั้งครรภ์ทุกรายควรได้รับการให้สุขศึกษาในการดูแลตัวเองการเตรียมตัวคลอดในสถานพยาบาลที่มีคุณภาพเตรียมความพร้อมสำหรับภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้นรวมถึงครอบครัวและชุมชนต้องทราบถึงอาการแสดงที่บ่งบอกอันตรายเช่นการมีเลือดออกระหว่างการตั้งครรภ
ภาวะตกเลือดหลังคลอดในระยะหลัง (late or delayed PPH)
สาเหตุ
ภาวะมีก้อนเลือดหรือเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกซึ่งเป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยมักเกิดภายหลังคลอดประมาณ 1-2 สัปดาห์
สาเหตุร่วมกันที่พบได้บ่อย ได้แก่ ภาวะมีเศษรกค้างอยู่ภายในโพรงมดลูกร่วมกับการติดเชื้อภายในโพรงมดลูก
ภาวะตกเลือดจากแผลบนตัวมคลูกภายหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
เลือดออกจากแผลภายในช่องคลอดมักเกิดจากการติดเชื้อบริเวณแผลภายในช่องคลอด
ภาวะติดเชื้อในโพรงมดลูกผู้ป่วยมักจะมีอาการของการติดเชื้อให้เห็น ได้แก่ มีไข้น้ำคาวปลามีกลิ่นเหม็นปวดท้องน้อยมี Subinvolution ของมดลูก
การพยาบาล
ประเมินอาการหลังคลอดสอนและแนะนำหญิงหลังคลอดให้สังเกตตนเองทั้งขณะนอนอยู่ในโรงพยาบาลและเมื่อกลับบ้านแล้วเน้นถึงภาวะเสี่ยงต่อการตกเลือดของหญิงหลังคลอดแต่ละรายแนะนำให้มาโรงพยาบาลก่อนกำหนดนัดหากมีอาการผิดปกติ
-หญิงหลังคลอดอาจได้รับสารน้ำหรือเลือดทดแทนพยาบาลควรระมัดระวังปฏิบัติให้ถูกต้องตามเทคนิคให้ยากระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อตามแผนการรักษา
า-เย็บซ่อมแซมหนทางคลอดที่ฉีกขาดกรณีที่มีการอักเสบติดเชื้อให้ส่งเพาะเชื้อและการตอบสนองของเชื้อต่อยาปฏิชีวนะ (sensitivity)
-สอนและแนะนำการปฏิบัติตัวเกี่ยวกับการรักษาความสะอาดของร่างกายโดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์การสังเกตอาการผิดปกติการพักผ่อน
การติดเชื้อหลังคลอด (Puerperal infection)
การติดเชื้อภายหลังคลอดที่เกิดขึ้นได้ตั้งแต่ระยะหลังคลอดไปจนถึงระยะ 6 สัปดาห์หลังคลอดโดยมีสาเหตุจากการคลอดแบ่งออกเป็นการติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์การติดเชื้อของเต้านมและการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะในที่นี้จะกล่าวถึงการติดเชื้อของระบบสืบพันธุ์และการติดเชื้อของเต้านมเท่านั้น
ภาวะที่หญิงหลังคลอดมีอุณหภูมิร่างกายสูงตั้งแต่ 38.0 องศา ซ. (100.4 องศา ฟ.) ปรากฎอยู่อย่างน้อย 2 วันในระหว่าง 10 วันแรกหลังคลอดโดยไม่นับ 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดทั้งนี้จะต้องเป็นการวัดอุณหภูมิทางปากด้วยเทคนิคที่ถูกต้องตามมาตรฐานวัดอย่างน้อยวันละ 4 ครั้งและต้องแยกการติดเชื้อที่เกิดนอกระบบสืบพันธุ์เช่นกระเพาะปัสสาวะอักเสบ (cystitis) ไตและกรวยไตอักเสบ (pyclonephritis) หรือปอดอักเสบ ((pneumonitis)
ทางเดินของเชื้อ
ทางเดินของเชื้อเชื้ออาจถูกนำเข้าในระหว่างรกคลอดระยะคลอดโดยผ่านทางการตรวจช่องคลอดและมดลูกเทคนิคการตรวจทำให้มดลูกมีโอกาสได้รับเชื้อทั้งแอโรบิค (aerobic) และแอนแอโรบิคที่ขึ้นไปจากช่องคลอดและปากมดลูกเนื่องจากมดลูกมีลักษณะเป็นโพรงและเปิดอยู่เชื้อที่ลุกลามไปยังมดลูกจึงเจริญได้อย่างรวดเร็วโพรงมดลูกในระยะหลังคลอดโดยเฉพาะบริเวณที่รกลอกตัวเป็นแหล่งที่ทำให้มีการเจริญเติบโตของเชื้อโรคได้เป็นอย่างดี
เชื้อที่พบบ่อยเป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อหลังคลอด
Escherichia coli มักเกิดการติดเชื้อในมดลูกทำให้น้ำคาวปลาเหม็นบางครั้งเกิด Septicemia ได้
Clostidium welchi อาจพบในช่องคลอดหรือเนื้อเยื่อที่ชอกช้ำหรือเนื้อตายอาจทำให้เป็น septicemia ได้ทำให้เม็ดเลือดแดงแตกเกิดภาวะเลือดจาง
Staphylococcus ส่วนมากทำให้เกิดการอักเสบเฉพาะที่เป็นฝี แต่อาจเข้ากระแสเลือดได้ซึ่งเป็นอันตรายมาก
Hemolytic streptococcus gr. A พบในจมูกและลำคอของคนทั่วไปเชื้อนี้เมื่อเกิดขึ้นมีความรุนแรงมากเพราะจะเข้าไปในกระแสเลือดเกิดภาวะ septicemia
กาวะที่ทำให้หญิงหลังคลอดเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
น้ำหนักตัวน้อยกว่าปกติตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์หรือภาวะโภชนาการไม่ดีเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อและมักพบการติดเชื้อหลังคลอดในผู้ที่มีฐานะทางเศรษฐกิจไม่ดีมากกว่าผู้มีฐานะดี
มีภาวะเลือดจางเป็นผลให้ค่านป้องกันการติดเชื้อของร่างกายอ่อนแอ
ถุงน้ำทูนหัวแตกเกิน 24 ชั่วโมงก่อนคลอดซึ่งแบคทีเรียอาจลุกลามเข้าไปในมดลูกได้ขณะที่ทารกอยู่ในครรภ์
การตรวจทางช่องคลอดบ่อยๆในระยะคลอดโดยเฉพาะในรายที่ถุงน้ำแตกแล้ว
เนื้อเยื่อของหนทางคลอดได้รับการกระทบกระเทือนไม่ว่าจะมีบาดแผลเปิดหรือมีการชอกของเนื้อเยื่อหรือมีการบวมเลือดของหนทางคลอด
การวินิจฉัย
จากประวัติส่วนตัวประวัติระยะตั้งครรภ์การคลอด
จากการตรวจทางห้องทคลอง-การนับเซลล์เม็ดเลือด
การนับเซลล์เม็ดเลือดขาว
ความเข้มข้นของเลือด
การเพาะเชื้อ
แกรมสเตน
การตรวจปัสสาวะ การเพาะเชื้อในปัสสาวะ
การนับเซลล์เม็ดเลือด
การรักษา
ใช้ยาปฏิชีวนะอาจให้ทางปากหรือทางหลอดเลือดขึ้นอยู่กับชนิดของเชื้อและความรุนแรง
ติดเชื้อเล็กน้อยไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลอาจให้ยาไปรับประทานที่บ้านและแนะนำการปฏิบัติตัวที่ถูกต้อง
ติดเชื้อปานกลางอาจจำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำจนกว่าไข้จะลดอย่างน้อย 24 ชั่วโมงจึงจะให้ออกจากโรงพยาบาลและให้ยารับประทานต่อที่บ้านติดเชื้อรุนแรงอาจเกิดหลังทำผ่าตัดเอาทารกออกทางหน้าท้องหรือคลอดทางช่องคลอดที่ถุงน้ำแตกก่อนคลอดเป็นเวลานาน ฯลฯ การรักษาจะให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำให้นอนพักในท่า semi-fowler เพื่อป้องกันการแพร่กระจายของเชื้อเข้าไปในช่องท้องและช่วยให้น้ำคาวปลาไหลสะดวก
การติดเชื้อต่างๆหลังคลอด
การติดเชื้อของฝีเย็บ (Perineal infection)
มดลูกเข้าอู่ช้า (Subinvolution of uterus)
การติดเชื้อของเยื่อบุช่องท้อง (peritonitis)
หลอดเลือดดำอักเสบ (Thrombophlebitis)
การติดเชื้อของเนื้อเยื่อยึดเหนี่ยวในอุ้งเชิงกราน (Parametritis)
การติดเชื้อของเยื่อบุมดลูก (endometritis)
การติดเชื้อของเต้านม (Mastitis)