Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Case ANC มารดาอายุ 28 ปี Twin pregnancy c hypothyroid G2P1A0L1 GA 30…
Case ANC
มารดาอายุ 28 ปี
Twin pregnancy c hypothyroid
G2P1A0L1 GA 30 wks by ultrasound
BMI 25.9 kg/m2
การวินิจฉัยครรภ์แฝด (Diagnosis)และวินิจฉัยชนิดของครรภ์แฝด (Determination of zygosity)
การซักประวัติ และตรวจร่างกาย
ประวัติที่สนับสนุนให้นึกถึงครรภ์แฝดมากขึ้น ได้แก่
ประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดา
อายุมารดามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่
การตรวจร่างกาย
ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง
คลำได้ small part มากกว่าปกติ
ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตรา
การเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หลังจากที่ทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว
การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography)
2.1 การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำ (Chorionicity and amnionicity)
การตรวจในไตรมาสแรก
GA6-10 wks
เห็นถุงการตั้งครรภ์ 2 ถุง จึงหมายถึง Dichorion
GA7-8 wks
พบถุงน้ำคร่ำ 2 ถุงแยกกันชัดเจน หมายถึง Diamnion แต่หากพบถุงน้ำคร่ำเพียง 1 ถุง แต่พบ 2 Embryos จะหมายถึง Monoamnion
จำนวน Yolk sac
จะเท่าจำนวนถุงน้ำคร่ำเสมอ แต่หากตรวจพบเพียง 1 yolk sac ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรตรวจติดตามอีกครั้งภายหลัง
การตรวจในไตรมาสที่ 2
การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane):
หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้น ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และ Chorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorion โดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign
sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราซาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรกอยู่ระหว่างแผ่นกั้นระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnion จะไม่พบส่วนของเนื้อรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T
เพศของทารก
การพบเพศต่างกัน ถือเป็น Dizygotic twin ซึ่งมี Dichorion Diamnion เสมอ แต่ถ้าทารกเป็นเพศเดียวกันจะไม่สามารถบอก Chorionicity ได้
จำนวนรก
หากตรวจพบรก 2 รกแยกจากัน แสดงว่าเป็น Dichorion แต่การพบเพียงรกเดียวไม่สามารถแยก Chorionicity ได้ เนื่องจากใน Dizygotic twins ก็สามารถพบเป็นรก 2 รกที่อยู่ใกล้กันและมาเชื่อมต่อกันได้
สิ่งที่ตรวจพบเฉพาะใน Monochorionic Monoamniotic twins
แฝดตัวติดกัน (Conjointed twins) สายสะดือพันกัน (Cord entanglement)
2.2 การประเมินอายุครรภ์
ระยะแรกของการตั้งครรภ์
สามารถคำนวณได้จากค่าเฉลี่ยของ Crown-rump length (CRL) ที่วัดได้จากทุก Embryo ซึ่งมีความแม่นยำเหมือนครรภ์เดี่ยว
ระยะหลังของการตั้งครรภ์
พบว่าหลังจาก 28-30 สัปดาห์ Biparietal diameter (BPD) และ Abdominal circumference (AC) จะเจริญช้ากว่าในครรภ์เดี่ยว แต่ Femur length (FL) จะเจริญได้ใกล้เคียงครรภ์เดี่ยว จึงควรใช้ FL ในการประมาณอายุครรภ์
2.3 การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก
การติดตามการเจริญของทารกควรใช้ค่ามาตรฐานของ FL และ AC ของทารกในครรภ์แฝดมาเปรียบเทียบ โดยประเมินเป็นอัตราส่วน FL:AC เนื่องจากจะเป็นอัตราส่วนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครรภ์เดี่ยวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด
Dizygotic twins อาจมีขนาดต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากสารพันธุกรรมที่ต่างกัน แต่ Monozygotic twins ควรมีขนาดใกล้เคียงกันเพราะมีสารพันธุกรรมเหมือนกัน โดยหากน้ำหนักของทารกต่างกันมากกวาหรือเท่ากับร้อยละ 20 ขึ้นไป จะสงสัยภาวะ "Discordant twins" (3)ซึ่งจะต้องอาศัยการประเมินสุขภาพทารกด้วยการทำ Doppler ultrasound ต่อไป และควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางสาเหตุพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)
การวินิจฉัยแยกโรค
ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy)
ครรภ์แฝดน้ำ (Hydramnios)
ทารกตัวโต (Macrosomia)
ทารกหัวบาตร (Hydrocephalus)
ทารกบวมน้ำ (Hydrops fetalis)
ก้อนเนื้องอกในมดลูก (Myoma uteri)
ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากครรภ์แฝด
มารดา
คลื่นไส้อาเจียนมากกว่าปกติจาก HCG ที่สูง
การเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus) เนื่องจากมีรกหลายอันทำให้มี HPL สูงทำให้ต้านการทำงานของอินซูลิน
การเกิดภาวะซีดเนื่องจากมีการเพิ่มปริมาณเลือดจากที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ร้อยละ 50-60 แต่มีเม็ดเลือดแดงเพิ่มประมาณร้อยละ 30
มีอาการบวมโดยเฉพาะที่ขา
คลอดก่อนกำหนด
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (PROM)
การเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์หรือครรภ์เป็นพิษ (Gestational HT or Preeclampsia)
ภาวะรกเกาะต่ำจากรกที่มีหลายอัน
ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดมักเกิดหลังจากคลอดทารกคนที่ 1 เนื่องจากมดลูกมีขนาดเล็กลงอย่างรวดเร็ว
โอกาสผ่าตัดคลอดสูงขึ้นมักเกิดจากปัจจัยด้านทารกเช่นไม่ใช่ท่าศีรษะหรือส่วนนำของทารกขัดกันทำให้ลงสู่อุ้งเชิงกรานไม่ได้
การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดเนื่องจากมี Uterine Overdistention
ปัญหาการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
การติดเชื้อโดยเฉพาะในรายที่ทำสูติศาสตร์หัตถการ
ทารก
ด้านทั่วไป
โอกาสแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 3 เท่า
การคลอดก่อนกำหนดพบร้อยละ 60 ของครรภ์แฝด
ทารกตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่โตช้าในครรภ์ (IUGR) มักเกิดจากรกมีขนาดไม่เท่ากันหรือไปเลี้ยงแฝด แต่ละคนไม่เท่ากัน
อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้นจากสาเหตุต่างๆเช่นการคลอดก่อนกำหนดสายสะดือย้อยเป็นต้น
ด้านจำเพาะ
1.1 Monoamnionic Twins
1.2 Aberrant Twins
1.2.1 Conjointed Twins
1.2.2 External Parasitic Twins
1.2.3 Fetus-in-Fetus
1.3 Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses
1.3.1 (TTTS
1.3.2 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
1.3.3 Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTS)
1.4 Single Fetal Demise
1.5 Discordant Growth of Twins Fetuses
Hypothyroidism
ผลกระทบ
ด้านลูก
DFIU
IUGR
หายใจลำบากหลังคลอด
ด้านมารดา
PIH
คลอดก่อนกำหนด
รกลอกตัวก่อนกำหนด
ภาวะแท้ง
PPH
ภาวะไทรอยด์ต่ำอาจแบ่งได้ 3 ชนิด ได้แก่
Overt hypothyroidism คือมี TSH สูง และ T4 ต่ำ ซึ่งเป็นกลุ่มเดียวที่ต้องรักษาด้วยยา
Subclinical hypothyroidism คือมีค่า TSH สูง แต่ T4 ปกติ เป็นกลุ่มที่ไม่ต้องรักษายกเว้นกรณีตรวจพบ Anti-TPO หรือค่า TSH สูงกว่า 10 mU/L(3)
Isolated hypothyroxinemia คือกลุ่มที่มีค่า FT4 ต่ำกว่าเกณฑ์ แต่ค่า TSH ปกติ พบได้ประมาณร้อยละ 2 โดยจากการศึกษายังไม่พบประโยชน์ชัดเจนจากการรักษาด้วยยา Levothyroxine(2, 3) ทั้งนี้ American Thyroid association (ATA) กำหนดให้ค่าปกติของ TSH ในไตรมาสแรกไม่เกิน 2.5 mU/L ในไตรมาสที่สองและสามไม่เกิน 3.0 mU/L
การรักษา
แนวทางปัจจุบันแนะนำให้รักษาด้วยยา Levothyroxine หรือ LT4 และไม่แนะนำให้ใช้ยาตัวอื่นที่เป็น T3 ร่วมกับ T4 เช่น Desiccated thyroid extract เพราะมีสัดส่วนของ T4 ไม่เพียงพอ เนื่องจากการพัฒนาสมองทารกต้องการ T4 เป็นหลัก และพบว่า T3 ผ่านเข้าระบบประสาททารกได้น้อย และมักเกิดจากการเปลี่ยนของ T4 เป็น T3 ในสมองมากกว่า