Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนใน ระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - ประเภท
        1.1 ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) มีการหดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้งทุก 10 นาทีโดยใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาที แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของมดลูก
      - 1.2 ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดู (preterm labor) มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมออย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมงปากมดลูกเปิด> หรือเท่ากับ 2 ซมปีหรือบางตั้งแต่ 80%
  - - - ด้านสูติศาสตร์และนรีเวช
      - -ครรภ์แฝด
      - -ภาวะครรภ์แฝดน้ำ
      - -ภาวะตกเลือดก่อนคลอดเช่นในรายที่รกเกาะต่ำ
      - -ความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก
      - -ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
      - -ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
      - -ภาวการณ์ติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์
      - -ภาวะทารกตายในครรภ์
      - -มีประวัติการช่วยเจริญพันธุ์
    - - ด้านอายุรกรรม (medical factors)
      - -โรคเรื้อรังเช่นเบาหวานความดันโลหิตสูงโรคไต
      - -ภาวะติดเชื้ออื่น ๆ เช่นการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะการอักเสบของกรวยไต
      - -โรคปริทันต์ (Periodontal disease)
  - - - การตรวจดูความยาวของปากมดลูกโดยใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่อายุครรภ์ 22-34 สัปดาห์
      - การตรวจทางชีวเคมีโดยตรวจหา Fetal fibronectin จากมูกบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดให้ผลบวกเมื่อมีค่า> 50 ng / ml.
      - การตรวจหา estriol จากน้ำลายผู้คลอดให้ผลบวกเมื่อมีค่า 2.1 ng / ml.
      - การตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ Home uterine activity monitor
- - - - แก้ไขภาวะช็อค
        
        การผ่าตัดเปิดช่องท้อง (exploratory laparotomy)
        
        รายงานกุมารแพทย์ เพื่อช่วยฟื้นคืนชีพทารก ในกรณีที่ทารกยังมีชีวิต
        
        การเย็บซ่อมแซมหรือตัดมดลูก
        
        ถ้าเลือดออกอีกอาจต้องท าผ่าตัด เพื่อผูก hypogastric arteries ทั้งสองข้างร่วมด้วย
        
        ให้เลือดทดแทน และให้ยาปฎิชีวนะอย่างเต็มที
    - - รอยแผลผ่าตัดเดิม จากแผลผ่าท้องคลอด หรือแผลผ่าตัดอื่นๆ
        
        การทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก เช่น การทำคลอดด้วยคีม การทำคลอดท่าก้น การหมุนเปลี่ยนท่าเด็กจากภายใน สูติศาสตร์หัตถการทำลายเด็ก เป็นต้น
        
        การบาดเจ็บบริเวณช่องท้องอย่างรุนแรง (severe abdominal trauma)
        
        เคยผ่านการตั้งครรภ์ และการคลอดบุตรจำนวนมาก (grand multiparty)
        
        การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก
        
        รกฝังตัวลึกชนิด placenta percreta หรือ placenta increta
        
        การคลอดติดขัด (obstructed labor)
    - - complete uterine ruptured- การฉีกขาดของมดลูกทั้ง 3 ชั้นของผนังมดลูก- ส่วนใหญ่จะพบว่าทารกมีสภาพเสียชีวิต
      - incomplete uterine ruptured- การฉีกขาดของมดลูกชั้นendometrium ,myometrium แต่ไม่ทะลุชั้น peritoneum- ทารกยังคงอยู่ภายในโพรงมดลูก และส่วนมากมักมีชีวิตอยู่
    - - ก่อนมดลูกแตก
        
        เจ็บปวดบริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
        
        กระสับกระส่าย PR เบาเร็ว RR ไม่สม่ำเสมอ
        
        การคลอดไม่ก้าวหน้า
        
        มองเห็นหน้าท้องเป็นสองลอนสูงขึ้นเกือบถึงระดับสะดือ (Bandl’s ring)
        
        tetanic contraction
        
        ทารกในครรภ์เกิด fetal distress อาจพบ FHS ไม่สม่ำเสมอ
        
        อาจมีเลือดออกทางช่องคลอด
      - เมื่อมดลูกแตกแล้ว
        
        เจ็บปวดบริเวณมดลูกส่วนล่างอย่างรุนแรง
        
        คลำพบส่วนของทารกชัดเจนขึ้น
        
        ถ้ามดลูกแตกขณะเจ็บครรภ์ อาการเจ็บครรภ์จะหายไปทันท
        
        อาจพบว่ามีเลือดออกทางช่องคลอดจำนวนเล็กน้อย
        
        ท้องโป่งตึงและปวดท้องอย่างรุนแรง
        
        FHS เปลี่ยนแปลง
        
        PV พบส่วนนำลอยอยู่สูงขึ้นจากเดิม
        
        มีภาวะ Hypovolemic shock
        
        ผู้คลอดจะเจ็บบริเวณหน้าอก ร้าวไปถึงไหปลาร้า
    - - ต่อผู้คลอด
        
        ดอาจมีอาการแสดงของการเสียเลือดจนช็อก
        
        เจ็บบริเวณท้องมาก
        
        อาจเกิดภาวะเยื่อบุช่องท้อง
        
        อักเสบ
        
        ความวิตกกังวล
      - ต่อทารก
        
        ขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง
        
        ได้รับบาดเจ็บจากการคลอดฉุกเฉิน
        
        อาจเสียชีวิตได้
  - - - incomplete inversionยอดมดลูกเคลื่อนต่ำลง แต่ยังไม่พ้นปากมดลูก
        complete inversionยอดมดลูกเคลื่อนพ้นปากมดลูก แต่ยังไม่ถึงปากช่องคลอด
    - - PV คลำได้ก้อนเนื้อบริเวณปากมดลูก
        
        มีเลือดออกมาทันทีภายหลังคลอดในกรณีที่รกคลอดแล้ว
        
        มีอาการปวดท้องอย่างรุนแรง ถ้ารกยังไม่ลอกตัว หรือรกติดแน่น
        
        มีอาการช็อคจากการปวด และการเสียเลือดมาก
    - - มารดา
        
        ช็อคจากการเสียเลือด
        
        เลือดออกอย่างรุนแรง
        
        เจ็บปวดมาก
        
        อันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้
      - ทารก
        
        ได้รับความอบอุ่นจากมารดาล่าช้า
        
        การสร้างเสริมสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารกล่าช้า
    - - การป้องกันที่สำคัญที่สุดหลังจากเย็บแผลสามารถประเมินสภาพได้รวดเร็ว
        
        การช่วยเหลือการคลอดรกอย่างถูกวิธี
        
        การตรวจภายในหลังทำคลอดรก
        
        ให้การรักษาสภาพทั่วไป
        
        ให้สารน้ำและเลือดอย่างเพียงพอ
        
        การฉีดมอร์ฟีนเพื่อระงับอาการปวด
        
        ดันมดลูกกลับภายใต้การดมยาสลบโดยใช้halothane
        
        ถ้ารกลอกตัวแแล้วให้เริ่มทำการดันมดลูกกลับได้ทันที
        
        ถ้ายังไม่ลอกตัวให้เซาะรกออกก่อน และใช้ฝ่ามือส่วนปลายและนิ้วหงายขึ้น แล้วดันยอดมดลูกที่ปลิ้นมาอยู่ข้างนอก ให้กลับเข้าไปตามแนวแกนของช่องทางคลอด
        
        เมื่อดันเข้าที่แล้วให้oxytocinทันทีเพื่อช่วยให้มดลูกหดรัดตัวได้ดี
        
        ในกรณีที่ไม่สามารถดันกลับคืนได้ต้องผ่าตัดทางหน้าท้องช่วยทันที
        
        ให้ยาป้องกันการติดเชื้อ ให้ยากลุ่มธาตุเหล็กรักษาภาวะเลือดจาง
    - - 1.ซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
      - 2.ตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
- - - - Velamentous insertion เกิดร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ
        
        ภาวะที่มีรกน้อย (placenta succenturiata)
        
        ครรภ์เเฝด สายสะดือของคครภ์เเฝดเกาะ
        
        บนเยื่อหุ้มทารกได้มากกว่าครรภ์เดี่ยวถึง 9 เท่า
        
        รกครรภ์เเฝดสาม พบภาวะสายสะดือเกาะบนเยื่อหุ้มทารกทุกราย
    - - ระยะก่อนถุงน้ำคร่ำแตก 1) ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ตรวจภายในจะเห็นหรือคลำพบหลอดเลือดที่เต้นในจังหวะเดียวกับ FSH 2) Amnioseopy เห็นหลอดเลือดทอดอยู่บนเยื่อถุงน้ำคร่ำชัดเจน 3 ) U/S อาจจะเห็นหลอดเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ 4 ) อาจตรวจพบ FHS มีการเปลี่ยนแปลงจากการที่หลอดเลือดถูกกดโดยส่วนนำ หรือจากการตรวจ NST พบ Variable deceleration
      - ระยะหลังถุงน้ำเเตกมีเลือดปนออกมากับน้ำคร่ำfetal distress จากเลือดที่ออกเป็นเลือดของทารก
    - - 1 การชักประวัติ อาจให้ประวัติมีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อมๆกับถุงน้ำคร่ำแตก
        
        2 การตรวจร่างกาย พบอาการและแสดงได้ดังกล่าวมาแล้วทั้งอาการแสดงของภาวะ Vasa previa หลังถุงน้ำคร่ำแตกอาการแสดงของภาวะ Vasa previa ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
        
        3.ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ Apt test , wright stain , ตรวจดูรก
    - - ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ทารกมีโอกาสตายสูงเนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดของทารก
    - - 1 ) ก่อน ARM ทุกครั้งต้องนึกถึงภาวะ Vasa previa เสมอ
        
        2) ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก แพทย์จะรักษาโดย C/S
        
        3) ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดโดยเร็ว โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบเลือดว่าเป็นเลือดของทารกหรือไม่
  - - - ถุงน้ำคร่ำแตก
        
        มีทางเปิดต่อกัน
        
        มดลูกมีการหดตัว
  - - - การซักประวัติประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดการแตกของถุงน้ำ
      - การตรวจร่างกายตรวจพบอาการและอาการแสดงที่มีลักษณะจำเพาะ 3 ลักษณะที่ประกอบด้วยภาวะหายใจลำบากภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวและภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจากในหลอดเลือด
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการเช่นการเจาะเลือดตรวจภาวะ DIC, chest X-ray
  - - - การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ออกซิเจนในเลือดอยู่ในระดับปกติพิจารณาให้ใส่ท่อเครื่องหายใจจัดท่านอนศีรษะสูง
      - การดูแลระบบไหลเวียนโลหิตการให้สารน้ำ crystaloid ทดแทนรวมถึงการให้ยาในการช่วยชีวิตเช่น Dopamine
      - การให้เลือดและส่วนประกอบอื่น ๆ ของเลือดเป็นหลักสำคัญในการรักษาแก้ไขภาวะ fibrinogen ในเลือดต่ำ
      - การดูแลทารกแรกเกิดควรได้รับการดูแลอย่างท่วงทันทีและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่อาจเกิดขึ้นตามมาได้ในทารกแรกเกิด
  - - - Forelying cord คือ ภาวะที่สายสะดือย้อยลงต่ำกว่าส่วฯนำ แต่ถุงน้ำยังไม่แตกทำให้ถูกกดทับได้ ตรวจไม่พบทางช่องคลอด
      - Overt prolapsed cord ภาวะที่สายสะดือย้อยลงต่ำกว่าส่วนนำอาจอยู่ในช่องคลอดหรือนอกปากช่องคลอด เมื่อถุงน้ำแตกแล้ว
      - Occult prolapsed cord การเคลื่อนต่ำของสายสะดือลงมาข้างๆ ส่วนนำที่กว้างที่สุด (Biparietal diameter) ถุงน้ำอาจจะแตกหรือไม่แตกก็ได้ ตรวจไม่พบทางช่องคลอด
    - - คลำสายสะดือได้จากการตรวจภายใน
        
        เห็นสายสะดือโผล่พ้นช่องคลอด
        
        เสียงหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ
        
        Ultrasound ชนิด color Doppler
    - - 1.หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำในกรณีที่ส่วนนำอยู่สูงและ / หรือเจาะขนะมดลูกหดรัดตัว
        
        กรณีที่ทารกผิดปกติควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ครรภ์ครบกำหนตแม้จะไม่มีอาการเจ็บครรภ์ แต่ในรายที่เกิดภาวะเหล่านี้ควรให้การรักษาโดยมีหลักสำคัญคือให้วนนำอยู่สูงเพื่อช่วยลดการเกิดสายสะดือถูกกดทับ
- - - - การทำคลอดรกไม่ถูกต้องส่วนใหญ่เกิดจากการคลึงมดลูกก่อนที่รกจะลอกตัวหรือการให้ยา methergin ก่อนทำคลอดรก
      - มดลูกหดรัดตัวไม่ดีอาจเนื่องมาจากคลอดล่าช้าผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดมากเกินไปอ่อนเพลียการได้รับยาสลบ
      - รกมีความผิดปกติเช่นมีรกน้อยรกมีขนาดใหญ่และแบนรักเกาะแน่นหรือรกฝังตัวล็กกว่าปกติ
  - - - การซักประวัติประวัติการแท้งและการขูดมดลูกการตกเลือด
      - การตรวจร่างกาย ได้แก่ การตรวจการหดรัดตัวของมดลูกการตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะจำนวนเลือดที่เสียจากการคลอด
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการตรวจพิเศษ ได้แก่ ระยะเวลาที่รอรกคลอดการใช้อัลตราซาวน์ตรวจสอบมดลูกภายหลังรกคลอดในกรณีที่สงสัยวรกไม่ครบ
- - - - 1.สภาพแวดล้อม : ที่อาศัยอยู่ในภูมิประเทศที่สูงทำให้ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง
        
        2.ภาวะทุพโภชนาการ : สตรีมีครรภ์มีน้ำหนักก่อนคลอดน้อยกว่า 45 กิโลกรัมหรือน้ำหนักไม่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์
        
        3.การได้รับรังสี : โดยเฉพาะในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
        
        4.ยาและสิ่งเสพติดยา : ยาที่รักษาโรคในสตรีมีครรภ์ทำให้ทารกเกิด IUGR เช่น ยาป้องกันชักบางกลุ่มเช่น Dilantin หรือยาลดความดันโลหิตเช่น propranolol เป็นต้น การสูบบุหรี่ตั้งแต่ 10 มวนต่อวัน การดื่มสุราวันละ 1 ออนซ์ รวมทั้งการใช้สารเสพติดต่างๆ เช่น โคเคน เฮโรอื่น
        
        5.พันธุกรรม : ทารกในครรภ์ที่มีความผิดปกติของโครโมโซมมีโอกาสเกิด IUGR ร้อยละ 17-38 เช่น trisomy 13-18 หรือ 21, Turner's syndrome, multiple sex chromosome XXX เป็นต้น
        
        6.พิการแต่กำเนิด : โดยเฉพาะทารกที่มีความพิการของระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        7.การติดเชื้อของทารกในครรภ์
    - - 1.สตรีมีครรภ์เป็นโรคหลอดเลือด เช่น โรคความดันโลหิตสูงเรื้อรัง (chronic hypertension) ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ โรคเบาหวาน โรคของระบบภูมิคุ้มกัน (autoimmune)
        
        2.สตรีเป็นโรคเกี่ยวกับเม็ดเลือดแดงในการจับออซิเจน เช่น โรคโลหิตจาง โรคหัวใจที่มีภาวะเขียว (tetrology of fallof) เป็นต้น
        
        3.สตรีมีครรภ์เป็นโรคไตเรื้อรัง มีการสูญเสียโปรตีนออกทางปัสสาวะ
        
        4.ภาวะครรภ์แฝด
        
        5.ความผิดปกติของรกและสายสะดือ
    - - Asymmetrical IUGR ทารกในกลุ่มนี้จะมีขนาดเล็กในทุกระบบอวัยวะ ยกเว้นขนาดศีรษะที่ปกติหรือมีผลกระทบน้อยกว่าส่วนอื่นๆ โดยสาเหตุในกลุ่มนี้มักเกิดในช่วงระยะท้ายของการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะ placental insufficiency จากภาวะความดันโลหิตสูง เป็นต้น ซึ่งส่งผลต่อเฉพาะ cell size เท่านั้น จากภาวะนี้ทำให้ทารกมีการปรับตัว เกิดภาวะ brain sparing phenomenon ขึ้น
      - Symmetrical IUGRทารกในกลุ่มนี้จะมีอัตราการเจริญเติบโตที่ช้าในทุกอวัยวะ ซึ่งความผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ระยะเริ่มแรกของการตั้งครรภ์ โดยอาจเป็นผลจากการได้รับสารเคมี การติดเชื้อไวรัส หรือรวมไปถึงการที่มีโครโมโซมผิดปกติ ทำให้เกิดการลดลงของทั้ง cell number and size
    - - เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องเนื่องจากพบทารกมีภาวะเครียดในอัตราค่อนข้างสูง
      - เพิ่มภาระในการเลี้ยงดู และส่งผลกระทบต่อจิตใจ
    - - 1.การวินิจฉัยภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        2.การตรวจครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทุก 2-3 สัปดาห์
        
        3.รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อมีภาวะแทรกซ้อนของมารดา
        
        การกําหนดเวลาคลอดที่เหมาะสม ภาวะเสี่ยงมากควรพิจารณาให้คลอดโดยเร็วที่สุดและบาดเจ็บน้อยที่สุด หลีกเลี่ยงการให้ยาระงับปวดหรือยากดประสาทแก่สตรีมีครรภ์มากเกินไป
    - - การซักประวัติหาสาเหตุและปัจจัยส่งเสริมของการเกิดภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
        
        การตรวจร่างกายการตรวจครรภ์ ขนาดของมดลูกเล็กกว่าอายุครรภ์ 3 เซนติเมตรขึ้นไปการชั่งน้ำหนักของสตรีมีครรภ์ น้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยหรือไม่มีการเพิ่มขึ้น
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการการเจาะเลือดเพื่อค้นหาสาเหตุ ได้แก่ CBC,FBS, BUN, C, HBsAg. VDRL, Anti HIV และ TORCH titer
        
        การตรวจพิเศษ โดยการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงซึ่งสามารถวินิจฉัยภาวะ IUGR ได้ดังนี้-การวัด AC ได้ค่าน้อยกว่า -2SD ของค่า AC-การวัดสัดส่วนระหว่างเส้นรอบศีรษะและเส้นรอบท้อง ได้ค่าน้อยกว่า 1แต่ในกรณีที่ทารกมีภาวะ asymmetrical IUER จะพบว่าค่า HC / AC-การวัดสัดส่วนระหว่างความยาวของกระดูกต้นขาและเส้นรอนท้อง (FL / AC ratio) ได้ค่ามากกว่า 24% แสดงว่ากาวะasymmetrical IUGR-การตรวจดูระดับความเสื่อมของรก (placental grading) หากพบว่าอยู่ในระยะต้นของไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ อาจเกิดภาวะ IUGR
  - - - ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปยไม่เพียงพอเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่นแผลูมาพตัดตัวมากเกินไปกระดกเลิแผนผ 66 ทรงตั้งครรภ์เกินกำหนด
        
        ภาวะผิดปกติของสายสะดีเอเช่นสายสะดือถูกกดทับในรายที่นคราน้อยสายสะดือพลัดต่ำ
    - - อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติร่วมกับอาการผิดปกติอื่น
        
        ตรวจพบขี้เทาปปนในน้ำคร่ำกรณีที่ทารกมีส่วนนำเป็นศีรษะซึ่งแสดงระดับการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์
        
        เลือดของทารกมีภาวะเป็นกรด
    - - 1.การซักประวัติจากอาการสำคัญที่มาการดิ้นของทารกในครรภ์การแตกของถุงน้ำ
        
        การตรวจร่างกาย ได้แก่ การวัดสัญญาณชีพการตรวจครรภ์และฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ได้แก่ การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM, NST, BPP