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PEC thérapeutique du Parkinson - Coggle Diagram
PEC thérapeutique du Parkinson
Médicaments anti-parkinsoniens
Agonistes dopaminergiques
Afin d'améliorer la transmission dopaminergique en stimulant directement les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques au niveau du striatum. Soit dérivés de l'ergot de seigle, soit produits de synthèse.
A part l'apomorphine, tous les agonistes dopaminergiques ont une puissance d'effet moins grande que la L-dopa, mais leur t1/2 et donc leur durée d'action est sensiblement plus longue et se compte en heures et même en 10aine d'heures. Cela permet une stimulation plus durable et plus stable des récepteurs dopaminergiques postsynaptiques.
Leur efficacité en monothérapie en début de maladie a été démontrée dans plusieurs études
Inhibiteurs de la monoamine oxydase type B
Les IMAO-B (rasagiline) ont une action dopaminergique modérée par inhibition du métabolisme de la dopamine.
L-Dopa
L-Dopa est un précurseur de la dopamine
Associée à un inhibiteur périphérique de la dopadécarboxylase, bensérazide ou carbidopa pour limiter les EI.
Différentes formes galéniques : standard, à libération prolongée ou dispersible (d'action rapide).
Traitement le plus efficace sur la symptomatologie parkinsonienne et le mieux toléré.
Quel traitement instaurer ?
Avant 65-70 ans ?
Agoniste dopaminergique LP en monothérapie (retardement de l'apparition des complications motrices) ou inhibiteur de la monoamine oxydase B (IMAO-B). Ces deux thérapeutiques peuvent être associées. Cependant, en cas d'antécédent d'addiction, la prescription des agonistes dopaminergiques doit être évaluée avec beaucoup de prudence (risques potentiels de troubles du contrôle des impulsions)
Si contrôle satisfaisant, progression posologique de l'ag dopaminergique. Si contrôle insatisfaisant ou mauvaise tolérance, association avec la L-dopa ou IMAO-B
Possibilité de débuter d'emblée le traitement par la L-dopa avec inhibiteur de la DDC, surtout en cas de handicap moteur et d'altération de la qualité de vie qui doivent être évalués au cas par cas. Proposer progressivement 3 à 4 prises par jour (demi-vie courte) avant les repas pour faciliter l'absorption et l'efficacité
En cas de nausées ou de vomissements, un traitement par dompéridone peut être prescrit (diminution des EI à la stimulation des récepteurs dopaminergiques périphériques ; CI en cas d'allongement du temps QTc), en limitant la prescription à la durée de traitement la plus courte (usuellement 7 j max).
Anticholinergiques : quasi obsolètes en raison de leurs EI, ils peuvent avoir un intérêt chez les patients jeunes avec tremblement malgré un traitement dopaminergique bien conduit
Après 65-70 ans
L-dopa d'emblée en monothérapie ou IMAO-B.
En cas de contrôle insatisfaisant, progression posologique de la L-dopa ou association avec IMAO-B
Coprescription de dompéridone selon les préconisations mentionnées ci-dessus.
Traitement dans les stades avancés
Fluctuations motrices
Injection d'apomorphine (agoniste dopaminergique) par stylo en cas de blocage sévère.
ICOMT (diminuent le métabolisme périphérique de la L-dopa et permettent ainsi de prolonger son action) en association avec la L-dopa
Agoniste dopaminergique si le traitement reposait sur la L-dopa seule ou renforcement des doses d'agoniste dopaminergique selon la tolérance.
IMAO-B
Fractionnement de la L-dopa.
Dyskinésies
Amantadine : son effet antidyskinétique est probablement lié à une action antiglutamatergique.
Réduction des posologies de la L-dopa en cas de dyskinésies de milieu de dose avec, en général, un plus grand fractionnement sur la journée.
Signes non moteurs
Dépression : antidépresseurs.
Dysautonomie
hypotension orthostatique : mesures hygiéniques, bas de contention ; si insuffisant : midodrine ou fludrocortisone
impériosités mictionnelles : anticholinergiques de type chlorure de trospium ou oxybutinine.
Démence : anticholinestérasique (non remboursé)
Troubles du sommeil : somnifères si nécessaire ; clonazépam si troubles sévères du comportement en sommeil paradoxal.
Hallucinations, délire : suppression progressive des traitements antiparkinsoniens en dehors de la L-dopa ; si persistance, traitement par clozapine ou quétiapine.
Fluctuations et/ou dyskinésies sévères non contrôlées par les traitements ci-dessus
La stimulation à haute fréquence du noyau sous-thalamique ou du pallidum interne peut être proposée chez des patients de moins de 70 ans présentant des complications motrices sévères ou un tremblement handicapant malgré un traitement bien conduit, en l'absence de troubles sévères cognitifs ou du comportement.
Deux alternatives sont possibles en cas de complications motrices sévères : la pompe d'apomorphine (agoniste dopaminergique appliqué en continu en sous-cutané) et l'administration intraduodénale continue de la L-dopa via une gastrostomie.
Evolution
Phase diasgnostique
phase du bon contrôle des signes sous traitement ; qualifiée parfois de « lune de miel »
phase des complications motrices du traitement dopaminergique
l'âge jeune du début de la maladie, la durée d'évolution, la dose de L-dopa sont des facteurs de risque pour l'apparition précoce des complications motrices
on distingue fluctuations d'efficacité du traitement et dyskinésies
les complications motrices apparaissent en moyenne 4 à 5 ans après le début de la maladie
