Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้คลอดและทารกที่มีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ในระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - มดลูกแตกหรือมดลูกฉีกขาด หมายถึงการฉีกขาด ทะลุหรือมีรอยปริของผนังมดลูก หลังจากที่ทารกในครรภ์โตพอจะมีชีวิตอยู่ได้หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ แบ่งการแตกออกเป็น 2 ชนิด คือ
        
        มดลูกแตกชนิดสมบูรณ์ (complete rupture) หมายถึงการฉีกขาดของมดลูกที่ทะลุเข้าช่องท้องโดยมีการฉีกขาดของเยื่อบุมดถูก กล้ามเนื้อมดลูก เชื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก หรือติดกับมดลูก ทารกมักจะหลุดจากโพรงมดถูกเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
        
        มดลูกแตกชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture) หมายถึงการฉีกขาคของผนังมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก cndometium และ myometium ยกเว้นเชื่อบุช่องท้องที่ขังไม่ฉีกขาด ทารกขังอยู่ในโพรงมดลูกและคลอดทางช่องคลอด และอาจไม่มีอาการแสดงของมดลูกแตก วินิจฉัยได้ในระยะที่
        
        3 ของการคลอด โดยหญิงตั้งครรภ์จะมีอาการช็อกหรือเมื่อรักษาอาการช็อกในหญิงหลังคลอดแล้วไม่ได้ผล ให้นึกถึงว่าอาจจะมีการฉีกขาดของมดลูกชนิดไม่สมบูรณ์
    - - ที่พบบ่อยที่สุด คือการฉีกขาดจากแผลเดิม โดยเฉพาะเคยผ่าตัดเป็น classical C/S รองลง
        ไปคือ การให้ xytocin กระตุ้นการทำงานของมดลูก ทั้งนี้แบ่งสาเหตุออกเป็น 2 ชนิด คือ
        
        การแตกเอง (spontaneous rupture) เนื่องจากมดลูกมีพยาธิสภาพ
        
        มีแผลเป็นที่มดลูก ผ่านการคลอดหลาขครั้งทำให้กล้ามเนื้อมดถูกผิดปกติ การคลอดติดขัดหรือมดถูกผิดปกติแต่กำเนิด
        
        ได้รับการกระทบกระเทือน ( traumatic rupture) สาเหตุที่ทำให้ฉีกขาดมีดังนี้
        
        .1 การกระทบกระเทือนอย่างรุนแรงที่บริเวณมดลูกทางตรงหรือทางอ้อม เช่น หกล้ม ได้รับอุบัติเหตุ
        
        1.2 การใช้เครื่องมือหรือวิธีทางสูติศาสตร์ เช่น การล้วงรก การขูดมดลูก การให้ oxytocin หรือprostaglandin ไม่ถูกต้อง การหมุนกลับท่าทารก การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องมือทำแท้งผิดกฎหมายการทำคลอดไหล่ที่คลอดยาก การกคดันบริเวณยอดมดลูก การคลอดท่ากัน หรือความผิดปกติของรก เช่นplacenta increta เป็นต้น
    - - อาการที่เตือนให้รู้ร่วงหน้ าว่ามดลูกใกล้จะแตกแล้ว มีดังนี้
        
        ปวดท้องมาก เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง อาจมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ วหายใจไม่สม่ำเสมอ หรือ คลื่นไส้ อาเจียน
        
        ตรวจหน้าท้องพบมดลูกหดรัดตัวถี่ (tetanic contraction) หรือแข็งตึงตลอดเวล1 (toniccontraction)
        
        แตะต้องบริเวณส่วนล่างของมดลูกไม่ได้ เนื่องจากมคลูกส่วนบนพยายามดึงรั้งมดลูกส่วนล่างให้บางลงทุกที่ เพื่อผลักดันทารกให้คลอดออกมาได้ เมื่อหารกลงมาต่ำไม่ได้ มดลูกส่วนล่างจึงบางมาก และบริเวณมดลูกส่วนล่างนี้เองจะเป็นบริเวณที่มีการอีกขาด
        
        ตรวจพบ BandI's ring
        
        อาจคลำพบ round igament เนื่องจากยอดมดลูกอยู่สูง
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติหรือฟังเสียงหัวใจทรกไม่ได้ เนื่องจากมดลูกแข็งตัวตลอดเวลา (พบ late or variable deceleration)
        
        ตรวจทางช่องคลอด พบว่าการคลอดไม่ก้าวหน้า ปากมดลูกบวมและอยู่สูงเนื่องจากถูกดึงรั้งส่วนนำไม่เคลื่อน ต่ำลงมา พบว่ามี molding และ caput succedaneum มาก
        
        อาจมีเลือดสดออกทางช่องคลอดหรือไม่มีก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับอาการและอาการแสดงของการเสียเลือด
      - ถ้ามดลูกแตกแล้ว จะมีอาการและอาการแสดงออก ดังนี้
        
        มดลูกหยุดการหดรัดตัวทันทีจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรง และอาการเจ็บครรภ์จะหายไปทันที
        
        ต่อมาจะมีอาการท้องโป้งตึงและป วดท้องอย่างรุนแรง เนื่องจากเลือด น้ำหล่อทารก และตัวทารกไปทำให้เกิดการ ระคายเคืองต่อเชื่อบุในช่องท้อง
        
        อาการหายใจลำบาก เจ็บหน้าอกร้าวไปที่ไหปลาร้าขณะหายใจเข้า ปวดใหล่เนื่องจากเลือดในช่องท้องไปดันกระบังลม จึงปวดร้าวไปตามเส้นประสาท
        
        ผู้คลอดจะรู้สึกหน้ามืด เป็นลม ซีด ตัวเย็น เหงื่อออกมาก ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และไม่รู้สึกตัวเกิดภาวะช็อก เนื่องจากมีเลือดออกในช่องท้อง เลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจมีเพียงเล็กน้อย
        
        คลำส่วนของทารกได้ง่ายทางหน้าท้อง ถ้าเป็นการแตกอย่างสมบูรณ์ (complete rupture)
        
        ตรวจทางช่องคลอดพบว่า ส่วนของทารกที่ติดแน่นอยู่ลอยสูงขึ้นไปหรือคลำส่วนนำไม่ได้
        
        ทารกจะขาดออกซิเจนได้อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ หรือฟังเสียงทารกไม่ได้ ถ้ำทารกอาจตายแล้ว
    - - ผลต่อมารดา
        
        ทำให้เกิดภาวะตกเลือด ช็อก ภาวะอักเสบของเชื่อบุช่องท้องและถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน จะทำให้เสียชีวิต ทางด้านจิตใจ อาจเครียด วิตกกังวลเกี่ยวกับบุตรและมีประสบการณ์ที่ไม่ดีเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด
      - ผลต่อทารก
        
        ทารกจะมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง พบว่าหัวใจทารกเต้นช้าลงจนกระทั่งเสียงหัวใจทารกหขุดลง ซึ่งเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเพียง 2-3 นาทีเท่านั้นหรือได้รับอันตรายจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการอย่างเร่งด่วน
    - - แก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือด สารน้ำ Ringer's lactate และให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
        
        ในรายที่มดลูกใกล้จะแตก จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ถ้ามดลูกแตกแล้วจะเปิดหน้าท้องเอาทารกออก และตัดมดถูกทิ้ง และให้ขาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในช่องท้อง
        
        ในรายที่ต้องการมีบุตรอีก แพทย์จะพิจารณาลักษณะการฉีกขาดของผนังมคถูก การติดเชื้อและภาวะของผู้คลอด
  - - - ภาวะมดลูกปลิ้น หมายถึงมดลูกตลบกลับเอาผนังด้านใน คือเยื่อบุมคถูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกเกิดขึ้นภายหลังจากทารกคลอด อาจเกิดขึ้นอย่างปัจจุบันในระยะที่ 3 ของการคลอดหรือทันทีหลังรกคลอด จำแนกออกเป็น 2 ชนิด คือ
        
        Complete inversion ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมคลูกปลิ้นกลับเป็นค้านนอกและ โผล่พ้นปากมดลูกออกมา ในบางรายอาจโผล่พ้นปากช่องคลอด
        
        Incomplete or partial inversion ได้แก่ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดถูกปลื้นกลับด้านนอกแต่ยังไม่พ้นปากมดลูก
    - - การทำคลอดรกผิดวิธี โดขดึงสายสะดืออย่างแรง (cord traction) ในรายที่รกยังไม่ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว
        
        อาจเกิดขึ้นเองเนื่องจากผนังมดลูกหย่อนตัวมากเมื่อมีความดันในช่องท้อง เช่น การไอ จาม พบได้ในหญิงที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง หรือในการคลอดเฉียบพลัน โดยเฉพาะการคลอดในขณะยืนหรือน้ำคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็วจำบวบมาก
        
        มีแรงดันที่ขอดมดลูกระหว่างการคลอด
        
        การทำคลอดทารกที่มีสายสะดือสั้น รกเกาะแน่น
        
        การคลอดเฉียบพลัน การล้วงรก
        
        มีพยาธิสภาพที่ผนังมดลูก เช่น มดลูกอ่อนแรงแต่กำเนิด ผนังมดลูกบางและยืด
    - - เลือดออกมากหลังจากรกคลอดทันที
        
        เจ็บปวดมากจะเป็นลม มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
        
        ช็อก เนื่องจากรังไข่ ปีกมดลูก และ broad ligament ถูกดึงรั้ง ถูกกด และเสียดสี และเสียเลือดมาก จะตรวจพบชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยซีด
        
        คลำหน้าท้องไม่พบยอดมดลูก แต่จะพบร่องบุ๋มแทน
        
        5.ตรวจทางช่องคลอด ในรายที่มดลูกปลิ้นทั้งหมด จะพบผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกค้านในโผล่พ้นปากมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด หรือบางราย โผล่พ้นปากช่องคลอดออกมา ส่วนในรายที่มดถูกปลิ้นเพียงบางส่วน จะคลำพบผนังมดลูก เยื่อบุมดลูกด้านในที่บริเวณปากมดลูก
    - - 1.การซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
        
        2.การตรวจร่างกาย จากอาการและอาการแสดงที่กล่าวข้างต้น
        
        3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดตรวจภาวะซีด
    - - ช็อกจากการปวดมาก (Neurogenic shock)และตกเลือด (Hypovolemic shock) ติดเชื้อ
        ภาวะโลหิตจาง บางรายอาจต้องตัดมดลูกทิ้งทำให้รู้สึกต่อภาพลักษณ์และคุณค่าของตนเองไนทางลบ
    - - การป้องกัน การทำคลอดรกต้องทำอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนแล้วจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัว ก่อนให้การช่วยเหลือการคลอดรกโดยวิธี modified crede' หรือกดไล่รกที่บริเวณหัวหน่าวเวลาทำคลอดโดยวิธี Brandi-Andrews หรือเลี่ยงการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ เมื่อมดลูกหย่อนตัวและรกลอกตัวไม่หมด นอกจากนี้กรณีรกไม่คลอด ควรทำการล้วงรกอย่างถูกวิธี และหลังคลอด ควรพยายามทำให้มดลูกแข็งตัวอยู่เสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้คลอดที่มีอาการไอ จาม