Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
ภาวะแทรกซ้อนที่่เกี่ยวข้องกับมดลูก - Coggle Diagram
ภาวะแทรกซ้อนที่่เกี่ยวข้องกับมดลูก
ความหมาย
ภาวะมดลูกแตก
มดลูกแตกหรือมดลุกฉีกขาด การฉีดขาด ทะลุหรือมีรอยปริของผนังมดลูก หลังที่จากที่ทารกในครรภ์โตพอจะมีชีวิตอยู่ได้หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ แบ่งออกการแตก 2 ชนิด
มดลูกแตกชนิดสมบูรณ์
(complete rupture) การฉีกขาดของมดลูกที่ทะลุเข้าช่องท้องโดยมีการฉีดขาดของเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก หรือติดกับมดลูก ทารกมักจะหลุดจากโพรงมดลูกเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
มดลุกแตกชนิดไม่สมบูรณ์
(Incomplete rupture) การฉีดขาดของผนังมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลุก endometrium และ myometrium ยกเว้นเยื่อบุช่องท้องที่ยังไม่ฉีดขาด ทารกยังอยุ่ในโพรงมดลูกและคลอดทางช่องคลอด และอาจไม่มีอาการแสดงของมดลูกแตก วินิจฉัยได้ในระยะที่ 3 ของการคลอด โดยหญิงตั้งครรภ์จะมีอาการช็อกหรือเมื่อรักษาช็อกในหญิงหลังคลอดแล้วไม่ได้ผล ให้นึงถึงว่าอาจจะมีการฉีดขาดของมดลูกชนิดไม่สมบูรณ์
ภาวะมดลูกปลิ้น
ภาวะมดลูกปลิ้น มดลูกตลบกลับเอาผนังด้านใน คือ เยื่อบุมดลุกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกเกิดขึ้นภายหลังจากทารกคลอด อาจเกิดขึ้นอย่างปัจจุบันในระยะที่ 3 ของการคลอดหรือทันทีหลังรกคลอด จำแนกออกเป็น 2 ชนิด
Complete inversion ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกและโผล่พ้นปากมดลุกออกมาในบางรายอาจโผล่พ้นปากช่องคลอด
Incomplete or partial inversion ได้แก่ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับด้านนอกแต่ยังไม่พ้นปาดมดลูก
อาการและอาการแสดง
อาการที่เตือนให้รู้ส่วงหน้าว่ามดลูกจะแตกแล้ว
ตรวจพบ Bandl's ring
อาจคลำพบ round ligament เนื่องจากยอดมดอยู่สูง
อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติหรือฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ เนื่องจากมดลูกแข็งตัวตลอดเวลา (พบ late or variable deceleration)
แตะต้องบริเวณส่วนล่างของมดลูกไม่ได้ เนื่องจากมดลูกส่วนบนพยายามดึงรั้งมดลูกส่วนล่างให้บางลงทุกที เพื่อผลักดันทารกให้คลอดออกมาได้ เมื่อทารกลงมาต่ำไม่ได้ มดลุกส่วนล่างจึงบางมาก และบริเวณมดลูกส่วนล่างนี้เองจะเป็นบริเวณที่มีการฉีกขาด
ตรวจหน้าท้องพบมดลูกหดรัดตัวถี่ (tetanic contraction) หรือแข็งตึงตลอดเวลา (tonic contraction)
ตรวจทางช่องคลอด พบว่าการคลอดไม่ก้าวหน้า ปากมดลูกบวมและอยู่สูงเนื่องจากถูกดังรั้งส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมา พบว่ามี molding และ caput succedaneum มาก
ปวดท้องมาก เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง อาจมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็วหายใจไม่สม่ำเสมอ หรือ คลื่นไส้ อาเจียน
อาจมีเลือดออกทางช่องคลอดหรือไม่มีก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับอาการและอาการแสดงของการเสียเสือด
ถ้ามดลูกแตกแล้ว จะมีอาการและแสดงออก ดังนี้
ผู้คลอดจะสึกหน้ามืด เป็นลม ซีด ตัวเย็น เหงื่ดออกมาก ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และไม่รู้สึกตัวเกิดภาวะช็อก เนื่องจากมีเลือกออกในช่องท้อง เลือดที่ออกกทางช่องคลอดอาจมีเพียงเล็กน้อย
คลำส่วนของทารกได้ง่ายทางหน้าท้อง ถ้าเป็นการแตกอย่างสมบูรณ์ (complete rupture)
อาการรหายใจลำบาก เจ็บหน้าอกร้าวไปที่ไหปลาร้าขณะหายใจเข้า ปวดไหล่เนื่องจากเลือดในช่องท้องไปดันกระบังลม จึงปวดร้าวไปตามเส้นประสาท
ตรวจทางช่างคลอดพบว่า ส่วนของทารกที่ติดแน่นอยู่ลอยสูงขึ้นไปหรือคลำส่วนนำไม้่ใด้
ต่อมาจะมีอาการท้องโป่งตึงและปวดท้องอย่างรุนแรง เนื่องจากเลือด น้ำหล่อทารก และตัวทารกไปทำให้เกิดกระคายเคืองต่อเยื่อบุในช่องท้อง
ทารกจะขาดออกซิเจนได้อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ หรือฟังเสียงทารกไม่ได้ ถ้าทารกอาจตายแล้ว
มดลูกหยุดการหดรัดตัวทันทีจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรง และอาการเจ็บครรภ์จะหายไปทันที
อาการและอาการแสดง
ช็อก เนื่่องจากรักไข่ ปีกมดลูก และ broad ligament ถูกดึงรั้ง ถูกกด และเสียดสี และเสียเลือดมาก จะตรวจพบชีพจรเร็ว ความตันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยซีด
คลำหน้าท้องไม่พบยอดมดลุก แต่จะพบร่องบุ๋มแทน
เจ็บปวดมากจะเป็นลม มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
ตรวจทางช่องคลอด ในรายที่มดลูกปลิ้นทั้งหมด จะพบผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกด้านในโผล่พ้นปากมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด หรือบางรายโผล่พ้นปากช่องคลอดออกมา ส่วนในรายที่มดลุกปลิ้นเพียงบางส่วน จะคลำพบผนังมดลูก เยื่อบุมดลูกด้านในที่บริเวณป่ากมดลูก
เลือดออกมากหลังจากรกคลอดทักที
สาเหตุ
ที่พบบ่อยที่สุด คือการฉีดขาดจากแผลเดิม โดยเฉพาะเคยผ่าตัดเป็น classical C/S รองลง ไปคือ การให้ oxytocin กระตุันการทำงานของมดลูก
แบ่งสาเหตุออกเป็น 2 ชนิด
ได้รับการกระทบกระเทือน
( traumatic rupture)
การกระทบกระเทือนอย่างรุ่นแรงที่บริเวณมดลูกทางตรงหรือทางอ้อม เช่น หกล้ม ได้รับอุบัติเหตุ
การใช้เครื่องมือหรือวิธีทางสูติศาสตร์ เช่น การล้วงรก การขุดมดลูก การให้ oxytocin หรือ prostaglandin ไม่ถูกต้อง การหมุนกลับท่าทารก การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องมือทำแท้งผิดกฎหมาย การทำคลอดไหล่ที่คลอดยาก การกดดันบริเวณยอดมดลูก การคลอดท่าก้น หรือความผิดปกติของรก เช่น placenta increta เป็นต้น
การแตกเอง
(spontaneous rupture) เนื่องจากมดลูกมีพยาธิสภาพ เช่น มีแผลเป็นที่มดลูก ผ่านการคลอดหลายครั้งทำให้กล้ามเนื้อมดลูกผิดปกติ การคลอดติดขัดหรือมดลูกผิดปกติแต่กำเนิด
สาเหตุที่ทำให้มดลูกปลิ้นกลับมี ดังนี้
มีแรงดันที่ยอดมดลูกระหว่างการคลอด
การทำคลอดทารกที่มีสายสะดือสั้น รกเกาะแน่น
อาจเกิดขึ้นเองเนื่องจากผนังมดลูกหย่อนตัวมากเมื่อมีความดันในช่องท้อง เช่น การไอ จาม พบได้ในหญิงที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง หรือในการคลอดเฉียบพลัน โดยเฉพาะการคลอดในขณะยืนหรือน้ำคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็วจำนวนมาก
การคลอดเฉียบพลัน การล้วงรก
การทำคลอดรกผิดวิธีโดยดีงสายสะดืออย่างแรง (cord traction) ในรายที่รกยังไม้ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว
มีพยาธิภาพที่ผนังมดลูก เช่น มดลูกอ่อนแรงแต่กำเนิด ผนังมดลูกบางและยืด
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
ทำให้เกิดภาวะตกเลือด ช็อก ภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องและถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน จะทำให้เสียชีวิต ทางด้ายจิตใจ อาจเครียด วิตกกังวลเกี่ยวกับบุตรและมีประสบการณ์ที่ไม่ดัเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด
ผลต่อทารก
ทารกจะมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง พบว่าหัวใจทารกเต้นช้าลงจนกระทั่งเสียงหัวใจทารกหยุดลง ซึ่งเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเพียง 2-3 นาทีเท่านั้น หรือได้รับอันตรายจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถาการอย่างเร่งด่วน
ผลต่อมารดา
ช็อกจากการปวดมาก ก (Neurogenic shock)และตกเลือด (Hypovolemic shock) ติดเชื้อภาวะโลหิตจาก บางรายอาจต้องตัดมดลูกทิ้งทำให้รุ้สึกต่อภาพลักษณ์และคุณค่าของตนเองในทางลบ
การรักษา
ในรายที่มดลูกใกล้จะแตก จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ถ้ามดลูกแตกแล้วจะเปิดหน้าท้องเอาทารกออก และตัดมดลูกทิ้ง และให้ยาปฎิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในช่องท้อง
ในรายที่ต้องการมีบุตรอีก แพทย์จะพิจารณาลักษณะการฉีกขาดของผลังมดลูก การติดเชื้อและภาวะของผู้คลอด
แก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือด สารน้ำ Ringer’s lactate และให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
การรักษา
ดันมดลูกที่ปลิ้นให้กลับเข้าที่โดยวิธิการของ Johnson ต้องกระทำร่วมไปกับการวางยาสลบ และจึงฉีดยากระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ให้ยาปฎิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้สำเร็จ หรือ ในรายที่มดลูกปลิ้นชนิดเรื้อรังปากมดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวน จะต้องช่วงผ่าตัดเพื่อดึงมดลูกกลับเข้าที่เดิม
ในกรณีที่เกิดขึ้นแล้ว ให้เตรียมการแก้ไขภาวะนี้ทันที เพื่อป้องกันอาการช็อก และการเสียเลือดโดยให้สารน้ำ แต่ในรายที่มีภาวะช็อกเกิดขึ้นแล้ว ควรแก้ไขอาการช็อกก่อน ใช้ผ้าชุบน้ำเกลืออุ่นคลุมแล้วจึงทำการแก้ไขมดลูกภายหลัง ควรให้ยากลุ่ม Narcotic เช่น pethidine ฉีดเข้าทางเส้นเลือดดำ ช่วงระงับอาการปวด และอาการทรมานทุรนทุราย จากช็อกร่วมด้วย
ในรายที่เลือดออกมาก ควบคุมไม่ได้จำเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง
การป้องกัน การทำคลอดรกต้องทำอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนแล้วจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัว ก่อนให้การช่วงเหลือการคลอดรกโดยวิธี modified crede' หรือกดไล่รกที่บริเวณหัวหน่าวเวลาทำคลอดโดยวิธี Brandt-Andrews หรือเลี่ยงการทำคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ เมื่อมดลูกหย่อนตัวและรกลอกตัวไม่หมด นอกจากนี้กรณีรกไม่คลอด ควรทำการล้วงรกอย่างถูกวิธี และหลังคลอด ควรพยายามทำให้มดลูกแข็งตัวอยุ่ตัวเสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้คลอดที่อาการ ไอจาม
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย จากอาการและอาการแสดงที่ดล่าวข้างต้น
การตรวจทางห้องปฎิบัติการ เจาะเลือดตรวจภาวะซีด
การซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน