Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้คลอดและทารกที่มีภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ในระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - ปัจจัยภายใน
        
        เมื่อใกล้ครบกำหนดคลอดผนังของถุงน้ำคร่ำจะอ่อนแอลงตามกลไกของสรีรวิทยาและการขาดความสมดุลของ collagen ในผนัง amniotic membrane
      - ปัจจัยภายนอก
        
        เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นจะมีการขยายตัวของมดลูกมากขึ้นและมดถูกมีการหดตัวเป็นช่วงบ่อขขึ้น ทำให้ความดันในโพรงมดลูกเพิ่ม ประกอบกับมีการขขับตัวของทารกในครรภ์แรงขึ้นทำให้ถุงน้ำคร่ำมีโอกาสแตกง่ายขึ้น นอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่น ๆ เช่น
        
        ทารกท่าผิดปกติ เช่น ท่ากัน ท่าขวาง เนื่องจากส่วนนำไม่กระชับกับช่องเชิงกราน แรงดันในโพรงมดลูกจะคันมาที่ถุงน้ำโดขตรง ทำให้ถุงน้ำแตกได้ง่าข
        
        การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ โพรงมดลูก การติดเชื้อเรื้อรังของระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        การติดเชื้อของช่องทางคลอด เช่น trichomonas, chlamydia, gonorrhea เป็นต้น
        
        ภาวะมดลูกขยายตัวมากจากการตั้งครรภ์แฝด หรือ ครรภ์แฝดน้ำ
        
        การทำหัตถการ เช่น การเย็บผูกปากมดลูก การเจาะดูดน้ำคร่ำ การตัดปากมดลูก
        
        ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท กอมดลูกสั้น ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด
        
        7.ภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        8.เคยมีประ วัติ PPROM ,คลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้สูง
        
        ปัจจัยส่วนบุคคล เช่น การสูบบุหรี่ ภาวะทุพโภชนาการและเศรษฐานะต่ำ ขาดวิตามิน C เป็นต้น
    - - การซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามีน้ำไหลออกทางช่องคลอด พยาบาลต้องแขกลักษณะน้ำที่ออกมาว่า เป็นน้ำปัสสาวะ หรือตกขาว หรือน้ำคร่ำ ต้องมีการซักถามเกี่ยวกับลักษณะ สี กลิ่นปริมาณน้ำคร่ำ วัน เวลาที่ถุงน้ำแตก เพื่อประเมินระยะเวลาและ โอกาสของการติดเชื้อ
      - การตรวจร่างกาข ตรวจดูบริเวณช่องคลอด อาการ/อาการแสดงของการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์และ การตรวจภาขใน โดยใช้เครื่องมือถ่างขยายปากช่องคลอดที่ปลอดเชื้อ (sterile speculum) ให้หญิงตั้งครรภ์ไอหรือเบ่งลงค้านล่างจะพบน้ำคร่ำไหลออกมาจากปากมดลูกหรือขังอยู่ในช่องคลอด ( Coughtest ) ควรหลีกเสี่ยงการตรวจภายใน โดยใช้นิ้มือโดยตรงขกเว้นรายมีการเจ็บครรภ์คลอด หรือวางแผนจะให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยัน เช่น
        
        3.1 Nirazine paper tesเหรือ p H test
        
        3.2 Fenn test
      - การตรวจเพื่อพยากรณ์โรค เช่นการตรวจพบ C-reactive protein ของน้ำไนช่องคลอดในอายุครรภ์ที่ไม่ครบกำหนด > 10 ng/ml จะช่วยบอกว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบหรือการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำและมักคลอดภายใน 5 วัน
    - - ผลต่อมารดา
        
        ผลต่อมารดา อาจทำไห้เกิดสายสะดือพลัดต่ำ เนื่องจากส่วนนำยังอยู่สูง เกิดภาวะchorioamnis เนื่องจากเชื้อแบกที่รีขสามารถผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้ ประกอบกับเมื่อถุงน้ำรั่วหรือแตก decidua และ amnion จะมีกระบวนการในการสร้างprostaglandin เพิ่มขึ้นกระตุ้นให้มีการหดรัดตัวของมดลูก เกิดการเจ็บครรภ์คลอดได้ และถ้าออกเป็นเวลานานอาจทำให้ปริมาณน้ำคร่ำในโพรงมดถูกน้อยมาก จนไม่พอที่จะทำหน้าที่เป็นฉนวนป้องกันอันตรายจากแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกซื้อนต่างๆตามมาเช่น มดลูกอาจหดรัดตัวผิดปกติ (hypertonic uterine dysfunction)ซึ่งทำให้มีการคลอดแห้ง(Dry labor) และทารกขาดออกซิเจนง่ายขึ้น นอกจากนั้นอาจทำให้มารดามี รกลอกตัวก่อนกำหนดและติดเชื้อหลังคลอดได้
      - ผลต่อทารก
        
        ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิจนได้จากหลายสาเหตุ เช่นสายสะดือถูกกดทับจากมีสายสะดือพลัดต่ำ ภาวะน้ำคร่ำน้อย เป็นต้น การติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์จนถึงแรกเกิด ทารกอาจคลอดก่อนกำหนด
    - - ถ้ามีการรั่วไหลหรือถุงน้ำแตกจริง พบว่าจะมีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเองภายใน 48 ชั่วโมง ถึงร้อยละ 50-70 หรือการตั้งครรภ์นั้นใกล้หรือครบกำหนด (36-37สัปดาห์ขึ้นไป) แพทย์จะดำเนินการช่วยเหลือให้การคลอดสิ้นสุด แต่ถ้าเป็นครรภ์น้อย ทารกขังเล็ก แพทย์จะให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนเพื่อชะลอการตั้งครรภ์ให้ขีดขาวออกไป และก็มีหญิงตั้งครรกับางราย ที่สมควรรักษาถุงน้ำไว้มิให้แตกก่อนเวลาอันสมควร ได้แก่ การตั้งครรภ์ที่ทารกอยู่ในท่าผิดปกติหรือส่วนนำอยู่สูงมาก ซึ่งควรป้องกันถุงน้ำแตกคังนี้
        
        1.ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมในการป้องกันถุงน้ำแตกก่อน เช่น การรับประทานอาหารที่มีคุณค่า วิตามินซีสูง หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก พักผ่อนให้เพียงพอ งดสารเสพติด และงดเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
        
        2.แนะนำให้มาโรงพขาบาลทันทีที่มีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด
        
        3.กรณีให้ผู้คลอดนอนพักระหว่างการคลอดระระที่ 1 ต้องจำกัดการเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็น
        
        ตรวจสภาพของปากมดลูกและถุงน้ำ ทางทวารหนักหรือทางช่องคลอด ด้วยความนุ่มนวลและระมัดระวัง
  - - - การติดเชื้อของเยื่อหุ้มถุงน้ำชั้นchorion, amnion, และ amniotic fuid ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายหลังถุงน้ำแตกหรือรั่ว ส่วนน้อยเกิดขึ้นขณะถุงน้ำยังอยู่
    - - โดยปกติระหว่างตั้งครรภ์ทรกและถุงน้ำจะปลอดภัยจากการติดเชื้อเนื่องจาก mucous plugบริเวณปากมดลูก ถุงน้ำปิดไม่มีรูรั่วที่เชื้อโรคจะผ่านได้ และการป้องกันเชื้อแบคที่เรียต่าง ๆ ของน้ำคร่ำแต่กลไกต่าง ๆ เหล่านี้จะ สูญหายไปเมื่อถุงน้ำรั่วหรือแตก มีการเปีดขยายของปากมดถูก ถุงน้ำมีการยืดขขายทำให้มีเลือดมาเลี้ยงน้อยลงเป็นผลให้ถุงน้ำมีสภาพอ่อนแอไม่สามารถป้องกันแบททีเรียต่างๆ ที่จะผ่านเข้ามาได้โดขการตรวจภายในหรืออื่น ๆ นอกจากนั้นยังมีปัจจัยส่งเสริมอื่น ๆ ได้แก่
        
        ภาวะทุพโภชนาการ ความยากจน
        
        การตรวจภายในบ่อย ๆ
        
        การติดเชื้อทางช่องคลอดหรือปากมดถูก
        
        การติดขาหรือสารเสพติด
        
        ประ วัติการเย็บหรือผูกปากมดลูก (previous cervical cerclage)
        
        การตั้งครรภ์ขณะที่มีภาวะอักเสบติดเชื้อเรื้อรังของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
    - - หญิงตั้งครรภ์มีไข้ ชีพจรเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาที ร่วมกับอาการอื่นเช่น หนาวสั่น ร่างกายอ่อนแอมดลูกแข็ง ตึงกดเจ็บ น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น ซึ่งอาการเหล่านี้จะปรากฏตามมาอย่างรวดเร็ว ส่วนทารกจะมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น การหดรัดตัวแบบ hypotonic contractions เป็นผลทำให้เกิดการคลอดยาวนาน
    - - นอกจากอาจทำให้เกิดการคลอดขาวนาน ขังเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดเช่น เชื่อบุช่องท้องอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือค (septicemia) การติดเชื้ออักเสบของเส้นเลือดดำที่ขา(septic thrombophlebitis) ส่วนทารกเพิ่มอัตราสี่ยงของการติดเชื้อหลังคลอด เช่น ปอดบวม ปัญหาการควบคุมอุณหภูมิ เป็นต้น นอกจากภาวการณ์ขาดออกซิเจนในระยะคลอ
    - - คือการทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดและได้ขาปฏิชีวนะ นิยมให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด กรณีที่มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้น และมีความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัด เช่น แผลหายช้า เป็นต้น
  - - - ภาวะน้ำคร่ำอุดตันหลอดเลือดในปอด หมายถึง ภาวะที่น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดไปอุดกั้นบริเวณหลอดเลือดดำที่ปอด มักเกิดขึ้นในระยะท้ายของระยะปากมดลูกเปิด เมื่อเริ่มต้นของระยะเบ่ง ภายหลังจากถุงน้ำทูนหัวแดก หรือ อาจเกิดขึ้นภายหลังคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินที่รุนแรงมากแม้จะพบได้น้อย แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วมีโอกาสทำให้เสียชีวิตได้ทุกราย โดยมีกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะขาดออกซิเจนอย่างกะทันหัน ความดัน โลหิตต่ำ ภาวะชักหรือภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด
    - - 1.ปัจจัยของหญิงตั้งครรภ์ เช่น อายุ > 3รปี มีบุตร > 1คน โดรคเบาหวาน การบาดเจ็บช่องท้อง
        
        2.ปัจจัยของทารกในครรภ์ เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกเครียด ตัวใหญ่ และมักพบในเพศชาย
        
        3.ปัจจัยจากการตั้งครรภ์และการคลอด เช่น การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอดโดยใช้ยา การแตกของน้ำทูนหัวอาจแตกเอง หรือการเจาะขณะมดลูกหดรัดตัว รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดน้ำ การคลอดเฉียบพลัน การผ่าตัดคลอด การเบ่งขณะถุงน้ำยังไม่แตก เป็นต้น
    - - มีอาการกระสับกระส่าย หนาวสั่น เหงื่อออกมาก ไอ เป็นอาการนำ
        
        มีอาการหายใจลำบาก เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน หายใจหอบ
        
        มีเสมหะมาก เป็นฟองสีชมพู เจ็บหน้าอก อาการเขียวทั่วร่างกาย น้ำท่วมปอด
        
        ความดัน โลหิตต่ำอย่างเฉียบพลัน หัวใจเต้นเร็ว
        
        อาเจียน ชัก หรือ หมดสติอย่างกะทันหัน
        
        ในราขที่คลอดแล้วมดลูกจะ หดรัดตัวไม่ดี ผู้คลอดจะตกเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งเกิดจากความผิดปกติจากการแข็งตัวของเลือด ทำให้ช็อกได้
    - - 1.การซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด การแตกของถุงน้ำ หรือปัจจัยเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดภาวะนี้
        
        2.การตรวจร่างกาย ตรวจพบอาการและอาการแสดงดังที่กล่าวไว้ข้างต้นที่มีลีกษณะจำเพาะ 3ลักษณะที่ประกอบด้วย ภาวะหายใจลำบาก ภาวะ ระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว และภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด
        
        3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่นการเจาะเลือดตรวจภาวะ DIC, arterial blood gas ตรวจ EKG,chest X-aหรือการตรวจพบเซลล์ทกในหลอดเลือดของปอดหญิงตั้งครรภ์ที่ได้จากการชันสูตรภายหลังเสียชีวิตแล้ว
    - - ผลต่อมารดา ทำให้เกิด ภาวะหายใจลำบาก ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (Cardiogenicshock) ตกเลือด ช็อก (Hypovolemic shock) หรือมีภาวะ DIC และเสียชีวิตได้ ส่วนทารกขาดออกซิเจนและเสียชีวิตได้ตั้งแต่ในครรภ์
    - - การป้องกัน การให้ oxytocin drip การเจาะถุงน้ำควรทำอย่างระมัดระวัง ไม่ควรใช้นิ้วเลาะแยกถุงน้ำ ออกจากบริเวณปากมดลูก (stripping mcmbranes) เพราะจะทำให้เส้นเลือดบริเวณปากมดลูกฉีกขาดได้ รวมทั้งการตรวจภาวะรกเกาะต่ำ ควรทำด้วยความระมัดระวังเช่นกัน เพราะจะทำให้เกิดการแยกของรก จากผนังมดลูกค้านริมรก เส้นเลือดดำที่ขอบรกฉีกขาดได้
  - - - สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม เนื่องจากทารกในครรภ์จะได้รับอันตรายจากสายสะดือถูกกด เลือดไม่สามารถไหลผ่านไปขังทารกในครรภ์ได้ ทารกจึงเกิดภาวะขาดออกซิเจนและในที่สุดจะตายในครรภ์ แบ่งออกเป็น
    - - หมายถึงสภาพของ forelying cord ที่
        ถุงน้ำทูนหัวแตกแล้ว สายสะดือจะย้อยลงมาอยู่ภายในหรือออกมาภายนอกช่องคลอดได้
        
        การรักษา
        
        ขณะตรวจภาขใน ให้ใช้นิ้วมือดันส่วนนำให้สูงขึ้นไป และจัดให้นอนลักษณะศีรษะต่ำ ยกกันสูง หรือการใส่น้ำเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 500 -750 มล.ทางสาย foley แล้วรัดสายยางไว้ จากนั้นระบาขน้ำออกก่อนที่จะทำการผ่าตัดหรือคลอดทางช่องคลอด การให้ขาขับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกระหว่างที่เตรียมผ่าตัดคลอด เพื่อลดการหดรัดตัวของมดถูก
    - - หมายถึงภาวะที่สายสะดือลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำเมื่อถุงน้ำทูนหัวขังไม่แตก เรียกว่า forelying cord หรือ umbilical cord presentation ในรายที่สายสะดือลงมาอยู่ข้าง ๆ ของส่วนนำ อาจคลำสายสะดือพบหรือไม่พบก็ได้ น้ำทูนหัวอาจจะแตกหรือยังไม่แตก เรียก occultprolapsed of cord
        
        การรักษา
        
        จัดให้นอนลักษณะศีรษะต่ำ ยกกันสูง ห้ามเบ่งเพื่อป้องกันการกดทับของ
        สายสะดือ และทำการช่วยคลอดโดยผ่าตัดออกทางหน้าท้อง
    - - ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของทางคลอด เช่น ท่าผิดปกติ ครรภ์แฝด ทารกตัวเด็ก ทารกคลอดก่อนกำหนด PROM,PPROM, polyhydramnios, hydrocephalus ทารกพิการแต่กำเนิด เป็นต้น
        
        สายสะดือยาว > 75 เซนติเมตร มีโอกาสที่จะเกิดได้ง่าย
        
        รกเกาะต่ำ ทำให้สายสะดืออยู่ใกล้กับปากมดลูก มากกว่ารกที่เกาะ อยู่ที่ส่วนบนของมดลูก
        
        ศีรษะทารกอยู่สูงเมื่อถุงน้ำแตก หรือมีการเจาะถุงน้ำ ภาวะเชิงกรานแคบ หรือ CPD
        
        การทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การหมุนกลับท่าทารกภายใน ภายนอก การเจาะถุงน้ำ ฯลฯ
    - - สายสะดือเคลื่อนต่ำ คลำพบสาขสะดืออยู่ข้างส่วนนำหรือต่ำกว่า พบสาขสะดือเต้น (pulsation)ในขณะตรวจทางช่องทางช่องคลอดหรือทวารหนัก และพบว่าถุงน้ำคลอดหรือทวารหนัก และพบว่าถุงน้ำยังไม่แตก
      - สายสะดือพลัดต่ำ ตรวจภายในพบสายสะดือต่ำกว่าส่วนนำ คลำไม่พบถุงน้ำหรืออาจพบสายสะดืออยู่ในช่องคลอด หรือเห็นสายสะดือที่ปากช่องคลอด นอกจากนั้นเสียงหัวใจทารกเต้นช้าลง ไม่สม่ำเสมอ หรือมีขี้เทาปนมากับน้ำหล่อทารก ไม่พบสิ่งผิดปกติอื่นดังนั้นในราชที่มีน้ำเดินร่วมกับมีปัจจัยส่งเสริมของภาวะนี้ ควรมีการตรวจภายในทุกครั้งและเฝ้าติดตามลักษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์
    - - 1.การหลีกเสี่ขงการเจาะถุงน้ำในกรณีที่ส่วนนำอยู่สูง และ หรือเจาะขณะมดลูกหดรัดตัว
        
        2.กรณีที่ท่าทารกผิดปกติควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ครรภ์ครบกำหนดแม้จะไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หรือแนะนำให้รีบมาทันทีที่มีน้ำเดิน
  - - - ภาวะ vasa previa หมาขถึง ภาวะที่สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็ก (velamentous insertion) และเกิดร่วมกับภาวะเกาะต่ำ ทำให้เส้นเลือดบริเวณสะดือ วางอยู่บนเยื่อหุ้มเด็กและ ทอดผ่าน ช่องทางคลอด ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำทูนหัวแตกจะทำให้เส้นเลือดดังกล่าวฉีกขาดและมีเลือดออกทางช่องคลอดปนกับน้ำคร่ำเรียก Ruptured vasa previa
    - - การเกิด vasa previa ขังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด อาจเกิดจาก xygote ไม่ฝังตัวที่ endometrium แต่จะฝังตัวที่ส่วนล่างของมดลูก เป็นผลทำให้สายสะดือไม่เกาะอยู่บนตัวรกแต่จะเกาะที่เยื่อหุ้มเด็ก จึงเรียกรกชนิดนี้ว่า Placenta
      - Velamentosa เส้นเลือดที่มาจากตัวทารก (fetal vessels) จะทอดผ่านเยื่อหุ้มเด็ก หรือมักเกิด
        ร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ
    - - มีเลือดออกทางช่องคลอดขณะที่ถุงน้ำแตกเองหรือถูกเจาะ เนื่องจากมีการฉีกขาคของเส้นเลือดฝอยที่สะดือ (umbilical vessels) ทารกจะมีภาวะทารกกับขัน (fetal distress) หรือเสียชีวิตในที่สุด เนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากทารกในครรภ์
    - - การซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติมีน้ำไหลออกสีแดงทางช่องคลอด
        
        การตรวจร่างกาย ถ้าตรวจภายในบางรายอาจคลำพบเส้นเลือดทอดบนถุงน้ำคร่ำผ่านปากมดลูกก่อนถุงน้ำคร่ำแตก หรือ มีน้ำคร่ำปนเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับมีภาวะ fetal distress
        
        การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ด้วยการทดสอบมีหลายวิธี
        
        3.1 Apt test
        
        3.2 Wright stain
        
        3.3 ตรวจดูรกในระยะหลังคลอด เพื่อยืนขันจะพบเป็นรกชนิด Placenta velamentosa
    - - ถ้ามีภาวะการแตกของ vasa previa ไม่เป็นอันตรายต่อมารคา เนื่องจากเลือดที่ออกไม่ได้มาจากมารดา แต่เป็นเลือดที่มาจากหลอดเลือดฝอยของทารก ทารกมีภาวะช็อกจากการเสียเลือด (hypovolemiashock) และเสียชีวิตในที่สุด
    - - รีบช่วยทารกในครรภ์โดยการคลอดให้เร็วที่สุด ด้วยการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง ไม่ว่าถุงน้ำคร่ำแตกแล้วหรือยังมีอยู่ โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบว่า มีเลือดออกเป็นเลือดของทารกหรือไม่การให้คลอดทางช่องคลอดอาจทำได้เมื่อใกล้คลอด และใช้เวลาน้อยกว่าการทำการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง หรือเมื่อทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว