Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลหญิงที่มีเลือดออกระยะการตั้งครรภ์ - Coggle Diagram

- - - - ภาวะที่รกเกาะส่วนล่างของมดลูก โดยรกอาจเกาะคลุมปากมดลูก หรือ รกเกาะอยู่ใกล้ปากมดลูกด้านใน
    - - ในการตั้งครรภ์ปกติตัวอ่อนที่อยู่ในระยะ blastocyst จะฝังตัวในเยื่อบุ โพรงมดลูกในตำแหน่งปกติแต่ในภาวะรกเกาะต่ำ blastocyst จะเถื่อนลงมาฝังตัวในผนังมดถูกส่วนล่างเนื่องจากมีภาวะผิดปกติบางอย่างเกิดขึ้นในส่วนบนของมดถูก เช่น มีการไหลเวียนเลือดในบริเวณเยื่อบุ โพรงมดถูกผิดปกติ หรือจากการที่เยื่อบุโพรงมดถูกหรือกล้ามเนื้อมดถูกบริเวณส่วนบนเคยได้รับการทำหัตถการบางอย่างมาก่อนในอดีต เช่น จากการขูดมดลูก หรือจากการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกมีร่องรอยแผลเป็น ส่งผลให้การฝังตัวของรกผิดตำแหน่งจากปกติไปอยู่ที่ส่วนล่างของมดลูก จากการที่รกเกาะต่ำเมื่อรกมีขนาดใหญ่ขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นจึงอาจขัดขวางทางออกของทารกบริเวณรูเปิดด้านในของปากมดลูกทำให้เกิดภาวะต่าง ๆ ดังนี้
        
        การไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกส่วนล่างจะมีน้อยกว่าบริเวณยอดมดลูก ดังนั้น รกจึงต้องเกาะบริเวณที่กว้างขึ้น
        
        ในระยะหลังของการตั้งครรภ์ มดลูกจะมีการหดรัดตัวบ่อยขึ้น ขณะที่มดลูกมีการหดรัดตัวจะเกิดภาวะเลือดออกทางช่องคลอด โดยไม่มีอาการเจ็บปวด เมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูกเพิ่มขึ้นก็จะมีเลือดออกทางช่องคลอดเพิ่มมากขึ้น
        
        ภาวะรกเกาะต่ำทำให้เกิดการติดเชื้อทางช่องคลอดได้ง่าย เนื่องจากการหดรัดตัวของมดถูกทำให้รกลอกตัว มีเลือดออก จากเส้นเลือดที่ฉีกขาด ซึ่งเป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดการติดเชื้อทางช่องคลอดเข้าสู่มดลูกได้ง่าย
        
        ภาวะรกเกาะต่ำจะทำให้ทารกในครรภ์อยู่ในท่าที่ผิดปกติ เนื่องจากรกเกาะขวางอยู่บริเวณส่วนล่างของมดลูก ทารกไม่สามารถกลับศีรษะเป็นส่วนนำได้
        
        ความผิดปกติของรกและสายสะดือ เช่น รกมีขนาดใหญ่และบาง
    - - หญิงตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปี ขึ้นไปเสี่ยงต่อการเกิดภาวะรกเกาะต่ำ
        
        มีบุตรมาก หญิงที่มีบุตรจำนวน 5 คนขึ้นไปพบภาวะรกเกาะต่ำร้อยละ ร
        
        มีประวัติเคยทำแท้ง เคยขูดมดถูก ตั้งครรภ์แฝด หรือ รกมีขนาดใหญ่ผิดปกติ
        
        เคยผ่าตัดคลอดบุตร ถ้าเคยผ่าตัดคลอดหลายครั้งยิ่งมี โอกาสเสี่ยงต่อการเกิดร กเกาะต่ำสูง
        
        มีประวัติรกเกาะต่ำของการตั้งครรภ์ครั้งที่ผ่านมา ครรภ์นี้มีโอกาสเกิดรกเกาะต่ำร้อยละ 4 - 8
        
        การสูบบุหรี่หรือเสพสารเสพติดมีโอกาสเกิดภาวะรกเกาะต่ำ
    - - หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำจะมีเลือดออกทางช่องคลอด ไม่เจ็บครรภ์ (painless bleeding) ไม่มีการหดรัดตัวของมดถูก หรือมดลูกไม่แข็งเกร็ง กคไม่เจ็บ กลำส่วนทารกได้ ฟังเสียงหัวใจทารกได้ ส่วนนำทารกไม่ลงอุ้งเชิงกราน ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวา
    - - ผลของภาวะรกเกาะต่ำต่อทารก
        
        ทารกซีด เนื่องจากมารดาเสียเลือดมาก
        
        ทารกขาดอาหาร เนื่องจากรกไม่สมบูรณ์จึงส่งสารอาหารในเลือดไปเลี้ยงทารกในครรภ์ไม่ดี
        
        ทารกคลอดก่อนกำหนด ในบางรายแพทย์อาจพิจารณาให้คลอดก่อนกำหนดเพื่อช่วยชีวิตมารดาเนื่องจากมีเลือดออกมาก
        
        ทารกพิการ พบทรกพิการในกรณีมารดามีภาวะรกเกาะต่ำสูงกว่าปกติถึงสองเท่า โดยมักจะเป็นความพิการทางสมอง ทางระบบหัวใจและหลอดเลือด ระบบหายใจ ระบบกระเพาะอาหารและลำไส้
        
        ทารกตายในครรภ์ เนื่องจากมีปัญหาสายสะดือพัน หรือ ทารกเสียเลือดจำนวนมาก (Vasaprevia)
      - ผลของภาวะรกเกาะต่ำต่อมารดา
        
        ตกเลือดมาก ทำให้เสี่ยงต่อการเกิดภาวการแข็งตัวของเลือดบกพร่องและเกิดอาการช็อกได้
        
        เสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        มดลูกอักเสบติดเชื้อหลังผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง
        
        มีโอกาสเกิดรกเกาะต่ำในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป
  - - - ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง การลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติก่อนทารกครบกำหนดคลอด โดยมีเลือดออกที่รกด้านแม่ การลอกตัวของรกนี้อาจลอกบางส่วนหรือลอกทั้งหมด
    - - เริ่มจากมีเลือดออกเข้าสู่ชั้น decidua basilis ทำให้ชั้น decidua basilis แยกออก และเหลือชั้นบาง ๆติดกับกล้ามเนื้อมดลูก ทำให้เกิดเป็น decidua hematoma นำไปสู่การลอกตัว การกคและทำลายรกที่อยู่ติดกับก้อนเลือดขัง (hematoma) ในระยะแรกอาจไม่มีอาการผิดปกติ ตรวจพบได้จากรกที่คลอดแล้วว่ามีรอยถูกกดตรงผิวมารคา (maternal surface) ของรก ซึ่งถูกปกคลุมด้วยลิ่มเลือดสีดำเล็กน้อยเท่านั้น อย่างไรก็ตามรกลอกตัวก่อนกำหนดที่เกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว อาจตรวจพบรกปกติได้ ในกรณี ที่มีเลือดออกหลังรกมากขึ้น เลือดที่ออกจะขขายตัวไปถึงขอบรก เนื่องจากกล้ามเนื้อมดถูกยังยืคอยู่จากมีทารกในครรภ์และน้ำคร่ำ ทำให้ไม่สามารถหดรัดตัว และกดเส้นเลือดที่ฉีกขาดได้ ทำให้เลือดเซาะ ออกมาระหว่างเยื่อถุง
        น้ำคร่ำและผนัง ไหลออกมาสู่ภายนอกให้เห็นทางช่องคลอด หรือกระจายทั่วไปภายในโพรงมดถูก หรือเซาะทะลุเยื่อถุงน้ำคร่ำ ทำให้มีเลือดออกเข้าไปในน้ำคร่ำ หรืออาจเซาะเข้าไปในกล้ามเนื้อมดถูก ทำให้เกิดพยาธิสภาพที่มดลูก เรียกว่า couvelaire uterus บางรายเลือดที่ออกหลังรกอาจจะหยุดได้เอง โดยไม่มีการคลอดเกิดขึ้น เรียกว่ารกลอกก่อนกำหนดเรื้อรัง (chronic placenta abruption)
    - - มารดาได้รับอุบัติเหตุ หรือกระทบกระเทือนบริเวณท้องขณะตั้งครรภ์
        
        มีภาระความดับ โลหิตสูงขณะตั้งครรภ์พบเพิ่มขึ้น3 เท่าใบหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดับโลหิตสูงเรื้อรัง และเพิ่มขึ้น 4 เท่าในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ severe preeclampsia มารคาอายุมากกว่า 35 ปี
        
        การที่เคยมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน
        
        มารดา สูบบุหรี่ เสพ โคเคน
        
        การตั้งครรภ์แฝด
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด พบร้อยละ 5 ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีเยื่อถุงน้ำคร่ำแตกระหว่างอายุครรภ์ 20-36 สัปดาห์
        
        สายสะดือสั้น
        
        เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (uterine myoma) ถ้ถ้ำตำแหน่งของเนื้องอกอยู่ที่ด้านหลังตรงตำแหน่งรกเกาะ จะมีโอกาสเกิดรกลอกตัวก่อนกำหนดมากขึ้น
    - - มีเลือดออกจากช่องคลอดหลังตั้งครรภ์ 20 สัปดาห์ไปแล้ว ในช่วงแรกอาจจะมีปริมาณไม่มากคล้ายกับการมีประจำเดือนวันแรก
      - มีอาการปวดเกร็งท้องบริเวณกล้ามเนื้อมดลูก และมีอาการปวดหลัง อาการอาจมีตั้งแต่ปวดท้องเจ็บครรภ์ ไม่มากนักจนมีอาการปวดอย่างรุนแรง ขึ้นอยู่กับระดับของการลอกตัวของรก กคบริเวณยอดมดลูกจะมีอาการเจ็บมาก หากเลือดออกมากขึ้นเรื่อย ๆ จะเกิดภาวะช็อกขึ้น ทั้งนี้อาการช็อกอาจจะไม่สัมพันธ์กับปริมาณเลือดที่ออกมา เนื่องจากเลือดที่ออกอาจจะขังอยู่ใต้รก (concealed type) โดยทารกจะเริ่มมีภาวะขาดออกซิเจน หัวใจเต้นช้าลง และเสียชีวิตในครรภ์ได้ ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดนี้เป็นได้ตั้งแต่รกค่อยๆ ลอกตัวช้า ๆ ไปเรื่อยเป็นชั่วโมง หรือรกลอกตัวทั้งหมดในระยะเวลาสั้น ๆ เพียงไม่กี่นาทีได้ หากเป็นในกรณีหลังโอกาสที่จะช่วยทารกได้มีน้อยมาก อาจตรวจพบจุดเลือดออกตามแขนขาหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากระบบการแข็งตัวของเลือดเสียไป
    - - ผลต่อทารก
        
        คลอดก่อนกำหนด, ทรกขาดออกซิเจนจากการที่มดลูกหดรัดตัวมากเกินไปและทารกตายในครรภ์
      - ผลต่อมารดา
        
        การตกเลือด เกิดภาวะมีการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ เสี่ยงต่อการการคลอดก่อนกำหนดหรือถูกผ่าตัดทำคลอด โดยด่วน การตกเลือดหลังคลอด เสี่ยงต่อการถูกตัดมดถูก หากไม่สามารถควบคุมภาวะเลือดได้ หลังจากรักษาด้วยยาอย่างเต็มที่แล้วและอาการเลือดออกยังไม่ดีขึ้น, อาจเกิดภาวะชื่อกจากการเสียเลือดมาก อาจทำให้มารคาและทาร กในครรภ์เสียชีวิต อาจเกิดภาวะ ไตวายเฉียบพลัน เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบในระยะหลังคลอด และหลังคลอดอาจเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอดได้
    - - การรักษาแบบประคับประคอง
        
        ในรายที่ตรวจพบตั้งแต่อายุครรภ์น้อย ๆ หรือขณะไม่มีอาการ แนะนำให้พักผ่อน หลีกเลี่ยงงานหนัก ไม่ทำให้เกิดการกระทบกระเทือน ใด ๆ ต่อมดลูกหรือปากมดลูกที่จะทำให้รกลอกตัวก่อนเวลา หากมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด ต้องให้หญิงตั้งครรภ์นอนพัก (bed rest) เพื่อยืดเวลาการคลอดออกไปให้ครบกำหนด โดยให้นอนพักใน โรงพยาบาล จำกัดกิจกรรมต่าง ๆ ประเมินและดูแลภาวะเลือดออกอย่างใกล้ชิด อาจต้องให้เลือดหรือผลิตภัณฑ์ของเลือดหากจำเป็น และตรวจสุขภาพทารกในครรภ์เพื่อดูความพร้อม โดยเฉพาะสมรรถภาพการทำงานของปอดทารก ในบางรายอาจให้ยา Corticosteroids เพื่อกระตุ้นการทำงานของปอดทารกให้สมบูรณ์
      - การยุติการตั้งครรภ์ วิธีการเลือกยุติการตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับสภาพทารกในครรภ์ ดังนี้
        
        2.2 ในกรณีที่ทารกเริ่มเกิดภาวะขาดออกซิเจน (fetal distress) และมารดาเสี่ยงต่อการเกิดภาวะช็อก ให้ยุติการคลอดด้วยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง แต่ถ้าปากมดลูกเปิดหมดและส่วนนำของทารกลงมาในระดับที่จะกลอดออกมาได้ สามารถให้คลอดทางช่องกลอดได้
        
        2.1 ในกรณีทารกเสียชีวิต ให้คลอดทางช่องคลอด
        
        2.3 กรณีที่เลือดที่ออกหยุดเองได้ จะนัดผ่าตัดกลอดทางหน้าท้องหลังอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ แต่หากเลือดออกเป็นปริมาณมากหรือออกหลายครั้งจนเป็นอันตรายต่อผู้เป็นมารดา แม้ว่าทารกในครรภ์จะตัวเล็ก แพทย์อาจจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง