Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะเเทรกซ้อนในระยะคลอด - Coggle Diagram

- - - - ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor)
        
        เกิดในช่วงอายุครรภ์ 28 – 36+6 สัปดาห์
        
        มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้งทุก 10 นาทีโดยใช้เวลาประเมินอย่างน้อย 30 นาที แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก
      - ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ( preterm labor)
        
        เกิดในช่วงอายุครรภ์ 28 – 36+6 สัปดาห์
        
        มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่าเสมออย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 8 ครั้งใน 1 ชม.ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกคือเปิด ≥ 2 ซม.หรือบางตั้งแต่ 80 %
        
        ภาวะการคลอดก่อนกำหนด (preterm birth) หมายถึงการคลอดทารกก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เต็ม
    - - ปัจจัยส่งเสริมด้านสูติศาสตร์และนรีเวช (Obstetric & Gynecological factors)
        
        ภาวะครรภ์แฝดน้้ำ (polyhydramnios)
        
        ครรภ์แฝด
        
        ภาวะตกเลือดก่อนคลอด เช่น ในรายที่รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก เช่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท (cervical incompetence)
        
        ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
        
        ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
        
        การตั้งครรภ์ในขณะที่มีห่วงอนามัย
        
        ภาวะการติดเชื้อในระบบอวัยวะสืบพันธุ์และอื่น ๆ เช่นการอักเสบของเยื่อหุ้มถุงน้ำคร่ำ (chorioamniitis)
        
        มดลูกได้รับการกระทบกระเทือน เช่น ทำผ่าตัดหน้าท้องระหว่างตั้งครรภ์
        
        น้าหนักน้อยตั้งแต่ก่อน-ระหว่างตั้งครรภ์
        
        ภาวะทารกตายในครรภ์ (intrauterine fetal death)
        
        เคยมีประวัติแท้งในไตรมาสที่ 2 หรือ คลอดก่อนกาหนด
        
        คะเนน้ำหนักหรืออายุครรภ์ผิด
        
        มีประวัติการช่วยเจริญพันธุ์ (ART),การได้รับยา diethylstillbestrol
        
        มีประวัติทำ dilatation & evacuation ≥ 2ครั้ง,ทำ cone biopsy
      - ปัจจัยส่งเสริมด้านอายุรกรรม (medical factors)
        
        ภาวะติดเชื้ออื่นๆเช่นการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การอักเสบของกรวยไต ติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์
        
        โรคปริทันต์ (Periodontal disease)
        
        โรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไต โรคของระบบหัวใจและหลอดเลือด ภาวะเลือดจาง
      - ปัจจัยทางสังคมและพฤติกรรมต่าง ๆ (social and behavioral factors)
        
        อายุ พบมากในอายุน้อยกว่า19 ปีและ มากกว่า35 ปี
        
        เชื้อชาติ พบในเชื้อชาติอื่นมากกว่ายุโรป และ อเมริกัน
        
        ภาวะทุพโภชนาการก่อนตั้งครรภ์และขณะตั้งครรภ์
        
        ไม่ฝากครรภ์หรือได้รับการดูแลก่อนคลอดไม่เพียงพอ
        
        เศรษฐฐานะในระดับต่ำ พบถึงร้อยละ 12-20
        
        ภาวะเครียดทางจิตใจ
        
        มารดาที่สูบบุหรี่จัด ดื่มเหล้า ติดยาเสพติด
        
        มารดาที่ทำงานหนัก
    - - มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ
      - อาจมีอาการปวดหรือเจ็บครรภ์(cramp)
      - ผนังหน้าท้องตึง
      - ปวดถ่วงบริเวณหัวหน่าว
      - ปวดหลังส่วนล่าง(low back pain)6.มีมูกขาวออกเพิ่มขึ้นหรือมูกปนเลือดออก
      - อาจมีถ่ายปัสสาวะบ่อย ท้องเสีย
    - - การตรวจร่างกาย พบมดลูกหดรัดตัวอย่างน้อย 4 ครั้ง ใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาทีร่วมกับ การเปิดของปากมดลูกเปิด ≥ 2 ซม.หรือบางตั้งแต่ 80 %
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        การตรวจทางชีวเคมีโดยตรวจหา Fetal fibronectin จากมูกบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดให้ผลบวกเมื่อมีค่า > 50 ng/ml. สารตัวนี้ทาหน้าที่ยึด chorion ให้ติดกับ decidua เมื่อใกล้คลอดสารนี้จะสลายตัว
        
        การตรวจหา estriol จากน้ำลายผู้คลอดให้ผลบวกเมื่อมีค่า > 2.1 ng/ml. ซึ๋งสารตัวนี้จะสูงขึ้นก่อนเจ็บครรภ์คลอด 1 สัปดาห์
        
        การตรวจดูความยาวของปากมดลูก(cervical length)โดยใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) ที่อายุครรภ์ 22-34 สัปดาห์ ปากมดลูกมีความยาวเฉลี่ย 35mm. เช่นถ้าวัดได้ < 20mm. ร่วมกับลักษณะความหนาบางของปากมดลูกเปลี่ยนไปมีความเสี่ยงสูงที่จะคลอดภายใน 7 วัน
        
        การตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ Home uterine activity monitor (HUAM)
      - การซักประวัติ การเจ็บครรภ์เตือน เเละ Braxton Hick contraction
    - - ผลกระทบต่อมารดา
        
        ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
        
        โรคทางระบบหัวใจและหลอดเลือด
        
        เป็นการลดอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์
        
        การตั้งครรภ์ต่อไปจะทำให้มารดาอยู่ในภาวะเสี่ยงสูง
        
        ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาที่ได้รับ เช่น ยาที่ใช้ยับยั้งการคลอด การนอนพักและถูกจำกัดกิจกรรมเป็นเวลานาน ๆ ทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร น้าหนักลด ท้องผูกและผลเสียทางด้านจิตใจ มารดาอาจรู้สึกผิด ตำหนิตนเอง เกิดความเครียด ความกลัว เพราะกังวลว่าทารกจะมีสุขภาพไม่สมบูรณ์แข็งแรง และเกี่ยวกับค่าใช้จ่าย
      - ผลกระทบต่อทารก
        
        ภาวะการหายใจล้มเหลว (respiratory distress syndrome, RDS)
        
        อุณหภูมิต่ำ ภาวะสมองได้รับการกระทบกระเทือน
        
        มีเลือดออกเนื่องจากการคลอด (intra ventricular hemorrhage, IVH)
        
        ภาวการณ์ติดเชื้อในทางเดินอาหาร (necrotizing enterocolitis, NEC)
        
        การติดเชื้อในกระแสเลือด
        
        มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะหลัง เช่น cerebral palsy,blindness,retina detachment เป็นต้น
    - - การป้องกันไม่ให้หญิงตั้งครรภ์มีอาการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด
        
        การให้ความรู้เกี่ยวกับปัจจัยเสี่ยงและผลกระทบของภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด
        
        มีการคัดกรองภาวะเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์จากปัจจัยส่งเสริมต่างๆที่จะทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด และส่งพบแพทย์เพื่อให้การดูแลรักษาตามสาเหตุ
        
        การให้บริการฝากครรภ์ที่ดีและกระตุ้นให้เริ่มมาฝากครรภ์เมื่อทราบว่าตั้งครรภ์
        
        ให้การดูแลขณะตั้งครรภ์เป็นอย่างดี แนะนาการปฏิบัติตน เช่น การมาฝากครรภ์ การพักผ่อน การมีเพศสัมพันธ์ การดื่มน้ำวันละ 8-10 แก้ว การรับประทานอาหารที่มีคุณค่าครบถ้วน
        
        หลีกเลี่ยงหรืองดกิจกรรม ที่ทำให้เกิดการเจ็บครรภ์ก่อนกาหนด เช่น เลิกสูบบุหรี่ สารเสพติด และ แอลกอฮอล์ หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก งดมีเพศสัมพันธ์ระหว่างอายุครรภ์ 20–36 สัปดาห์ในหญิงกลุ่มเสี่ยง
        
        ในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด ควรมีการตรวจพิเศษเช่น วัด cervical length การให้ฮอร์โมน progesterone สามารถลดอัตราการเจ็บครรภ์ก่อนกาหนด ในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงได้
      - การยับยั้งการเจ็บครรภ์
        
        ตรวจยืนยันอายุครรภ์ให้แน่นอนจากประวัติ การตรวจร่างกาย และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
        
        ทารกไม่มีภาวะแทรกซ้อน เช่น ความพิการ โรคเม็ดเลือดแดงแตกในทารกแรกเกิด (erythoblastosis) หรือทารกตายในครรภ์
        
        ตรวจร่างกายยืนยันว่ามีภาวะเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกหรือการเปิดและบางของปากมดลูกดังที่กล่าวข้างต้น
      - ควรมีการบันทึกข้อมูลก่อนให้การรักษา เกี่ยวกับภาวะของปากมดลูก สภาวะการตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ตรวจปัสสาวะ ตรวจเลือดเพื่อค้นหาภาวะติดเชื้อต่างๆโดยเฉพาะ group B streptococcus
      - ดูแลให้ผู้เจ็บครรภ์นอนพักบนเตียง ( Partial bed rest) เพราะการนอนพักเป็นการลดแรงดันของทารกที่มีต่อปากมดลูกจึงช่วยลดการหดรัดตัวของมดลูก ควรแนะนำให้นอนท่าตะแคงซ้ายเพื่อช่วยเพิ่มการไหลเวียนโลหิต
      - ลดความกลัว ความวิตกกังวลและความเครียดเกี่ยวกับความปลอดภัยของทารกในครรภ์และการคลอด เพราะภาวะดังกล่าวจะทาให้มีการเพิ่มของสารแคททีโคลามีนส์(Catecholomines)ในกระแสเลือดจะมีผลทำให้มดลูกหดรัดตัวมากขึ้น
      - แพทย์อาจพิจารณาให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolysis therapy) ถ้าอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ มีวัตถุประสงค์เพื่อยืดระยะเวลาการตั้งครรภ์ออกไปอย่างน้อย 48 ชม.เพื่อให้ยา steroid ออกฤทธิ์ในทารกและให้การรักษาตามสาเหตุเพื่อให้อาการเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดหายไป
      - ให้ยา corticosteroid เพื่อกระตุ้นการเจริญของปอดทารกในรายที่อายุครรภ์น้อยกว่าหรือเท่ากับ 34 สัปดาห์ ยาที่ใช้คือ Dexamethasone หรือ betamethasone 6 mg. IM ทุก 12 ชม.x 4 ครั้ง หรือ 12 mg. IM ทุก 24 ชม.x 2 ครั้ง
      - ให้ยาปฏิชีวนะในรายที่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนเช่นเป็นกระเพาะปัสสาวะอักเสบ หรือให้ในระยะคลอดกรณีที่ไม่สามารถยับยั้งการคลอดได้ เพื่อป้องกันการติดเชื้อ group B streptococcus (GBS)ในทารกแรกเกิดซึ่งรุนแรงถึงเสียชีวิตได้
  - - - อาจเกิดจากการขาดฮอร์โมน ที่มีส่วนช่วยทาให้มดลูกหดรัดตัว เช่น estrogen, oxytocin และ prostaglandin และยังมีการหลั่งฮอร์โมน progesterone อยู่ หรืออาจเป็นผลมาจากปากมดลูก ไม่ตอบสนองต่อ prostaglandin
    - - 2.วัดขนาดรอบท้องเล็กลง ใน 2-3 สัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์
      - 3.ระดับความสูงของยอดมดลูกไม่ได้สัดส่วนกับอายุครรภ์ ตัวเล็ก และคลำพบศีรษะทารกมีขนาดแข็งกว่าปกติ
      - 1.มีน้าหนักลดลง > 1 กิโลกรัมในสัปดาห์สุดท้ายของการตั้งครรภ์
      - 4.มีจำนวนน้ำคร่ำน้อยลงและอาจมีขี้เทาปน
    - - 1.การซักประวัติ วันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้ายที่มาปกติ และวันแรกที่รู้สึกว่าลูกดิ้น
      - 2.การตรวจร่างกาย พบอาการและอาการแสดงดังที่กล่าวข้างต้น
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ด้วยการใช้ultrasound ประเมินอายุครรภ์ตั้งแต่มาฝากครรภ์และอาจมีการประเมินเป็นระยะตามความเหมาะสม เช่น วัดขนาดศีรษะทารกในไตรมาสที่ 2 ว่าสัมพันธ์กับอายุครรภ์ที่คำนวณได้หรือไม่
    - - อาจเกิดการคลอดยากเนื่องจากทารกตัวใหญ่ หรือภาวะน้ำคร่ำน้อย ปัญหาจากการใช้หัตถการในการทำคลอด
      - ปัญหาทางจิตใจ อารมณ์ มีความวิตกกังวลเกี่ยวกับทารกในครรภ์ อาจมีความรู้สึกทางลบต่อตนเองและโกรธทารกในครรภ์ และอาจส่งผลต่อสัมพันธภาพกับบุคคลอื่นด้วย
      - สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายในการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การชักนำการคลอด-การดูแลหลังคลอด
    - - ทารกอาจตัวใหญ่ มักพบประมาณร้อยละ 25 ของการตั้งครรภ์เกินกำหนดที่มีน้าหนักมากกว่า4,000 กรัม ทำให้เกิดการคลอดยาก การบาดเจ็บจากการคลอด อันตรายจากหัตถการช่วยคลอด
      - น้ำคร่ำลดน้อยลง อาจเกิดสายสะดือถูกกดทับ การสำลักขี้เทา
      - hypoglycemia, polycythemia, shoulder dystocia น้ำคร่ำน้อย การเจริญเติบโตหยุดชะงัก
    - - วัดรอบท้องหรือทำ ultrasound เพื่อประเมินดูภาวะน้ำคร่ำน้อย (oligohydramnios)
      - ตรวจทางช่องคลอดดูลักษณะของปากมดลูก และการเคลื่อนต่ำของส่วนนำ การคำนวณ Bishop score เพื่อการตัดสินใจในการชักนาการคลอด
      - ประเมินภาวะสุขภาพของทารกในครรภ์บ่อย ๆ โดยเฉพาะหญิงตั้งครรภ์ แนะนาให้นับจานวนการเคลื่อนไหวของทารกในครรภ์ทุกวัน การนับลูกดิ้น การทา NST เป็นต้น
      - 4.การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงด้วยวิธีที่เหมาะสมกับหญิงตั้งครรภ์แต่ละราย
- - - - ปัจจัยภายใน
        
        เมื่อใกล้ครบกำหนดคลอดผนังของถุงน้ำคร่ำจะอ่อนแอลงตามกลไกของสรีรวิทยา และการขาดความสมดุลของ collagen ในผนัง amniotic membrane
      - ปัจจัยภายนอก
        
        การติดเชื้อของช่องทางคลอด เช่น trichomonas, chlamydia, gonorrhea เป็นต้น
        
        ภาวะมดลูกขยายตัวมากจากการตั้งครรภ์แฝด หรือ ครรภ์แฝดน้ำ
        
        การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ โพรงมดลูก การติดเชื้อเรื้อรังของระบบทางเดินปัสสาวะ
        
        การทำหัตถการ เช่น การเย็บผูกปากมดลูก การเจาะดูดน้ำคร่ำ การตัดปากมดลูก
        
        ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท คอมดลูกสั้น ความผิดปกติของมดลูกแต่กำเนิด
        
        7.ภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
        
        ทารกท่าผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง เนื่องจากส่วนนำไม่กระชับกับช่องเชิงกราน แรงดันในโพรงมดลูกจะดันมาที่ถุงน้ำโดยตรง ทำให้ถุงน้ำแตกได้ง่าย
        
        8.เคยมีประวัติ PPROM ,คลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้สูง
        
        ปัจจัยส่วนบุคคล เช่น การสูบบุหรี่ ภาวะทุพโภชนาการและเศรษฐานะต่ำ ขาดวิตามิน C เป็นต้น
    - - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
        
        3.1 Nitrazine paper testหรือ pH test
        
        3.2 Fern test
      - การตรวจร่างกาย ตรวจดูบริเวณช่องคลอด อาการ/อาการแสดงของการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ และ การตรวจภายในโดยใช้เครื่องมือถ่างขยายปากช่องคลอดที่ปลอดเชื้อ (sterile speculum) ให้หญิงตั้งครรภ์ไอหรือเบ่งลงด้านล่างจะพบน้ำคร่ำไหลออกมาจากปากมดลูกหรือขังอยู่ในช่องคลอด ( Cough test ) ควรหลีกเลี่ยงการตรวจภายในโดยใช้นิ้วมือโดยตรงยกเว้นรายมีการเจ็บครรภ์คลอด หรือวางแผนจะให้คลอดภายใน 24 ชั่วโมง
      - การซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติว่ามีน้ำไหลออกทางช่องคลอด พยาบาลต้องแยกลักษณะน้ำที่ออกมาว่า เป็นน้ำปัสสาวะ หรือตกขาว หรือน้ำคร่า ต้องมีการซักถามเกี่ยวกับลักษณะ สี กลิ่น ปริมาณน้ำคร่ำ วัน เวลาที่ถุงน้ำแตก เพื่อประเมินระยะเวลาและโอกาสของการติดเชื้อ
      - การตรวจเพื่อพยากรณ์โรค เช่นการตรวจพบ C-reactive protein ของน้ำในช่องคลอดในอายุครรภ์ที่ไม่ครบกำหนด > 10 ng/ml จะช่วยบอกว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดการอักเสบหรือการติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำและมักคลอดภายใน 5 วัน
    - - อาจทำให้เกิดสายสะดือพลัดต่ำ เนื่องจากส่วนนำยังอยู่สูง เกิดภาวะ chorioamniitis
      - มดลูกอาจหดรัดตัวผิดปกติ (hypertonic uterine dysfunction) ซึ่งทำให้มีการคลอดแห้ง(Dry labor)
      - ทารกขาดออกซิเจนง่ายขึ้น
      - รกลอกตัวก่อนกำหนดและติดเชื้อหลังคลอดได้
      - ปริมาณน้ำคร่ำในโพรงมดลูกน้อยมาก
    - - ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจน
      - สายสะดือถูกกดทับจากมีสายสะดือพลัดต่ำ
      - ภาวะน้ำคร่ำน้อย
      - การติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์จนถึงแรกเกิด ทารกอาจคลอดก่อนกำหนด
    - - การตั้งครรภ์ที่ทารกอยู่ในท่าผิดปกติหรือส่วนนำอยู่สูงมาก ซึ่งควรป้องกันถุงน้ำแตกดังนี้
        
        2.แนะนำให้มาโรงพยาบาลทันทีที่มีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด
        
        3.กรณีให้ผู้คลอดนอนพักระหว่างการคลอดระยะที่ 1 ต้องจำกัดการเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็น
        
        1.ให้คำแนะนำในการปฎิบัติตัวที่เหมาะสมในการป้องกันถุงน้าแตกก่อน เช่น การรับประทานอาหารที่มีคุณค่า วิตามินซีสูง หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก พักผ่อนให้เพียงพอ งดสารเสพติด และงดเพศสัมพันธ์ เป็นต้น
        
        ตรวจสภาพของปากมดลูกและถุงน้ำ ทางทวารหนักหรือทางช่องคลอด ด้วยความนุ่มนวลและระมัดระวัง
      - ถุงน้ำทูนหัวรั่วหรือเเตกเอง
        
        มีการตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การดิ้นหรืออัตราการเต้นของหัวใจทารกเป็นระยะ
        
        ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก ภาวะเจ็บครรภ์และความก้าวหน้าของระยะเจ็บครรภ์
        
        ตรวจภายในเพื่อการวินิจฉัยสายสะดือพลัดต่ำในระยะเริ่มแรกและตรวจสภาพปากมดลูก ในรายที่ส่วนนายังไม่ผ่านลงช่องเชิงกราน หรือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ
        
        พิจารณาให้การคลอดสิ้นสุดลงตามเวลาปกติ และสังเกตการหดรัดตัวของมดลูก เพื่อมิให้การคลอดล่าช้า จนเป็นเหตุให้เกิดการติดเชื้อขึ้นได้ พิจารณาให้ oxytocin drip ถ้าการหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี
        
        ให้นอนพักบนเตียง (absolute bed rest)
        
        ควรหลีกเลี่ยงการตรวจภายในที่ไม่จำเป็น เพื่อลดอัตราการติดเชื้อ
        
        ประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอนหรือใกล้เคียงที่สุดพร้อมทั้งยืนยันการวินิจฉัยภาวะถุงน้ำคร่ำรั่วหรือแตก
        
        8.ประเมินการติดเชื้อ สัญญาณชีพโดยเฉพาะอุณหภูมิ ลักษณะ สี กลิ่นของน้ำ หากมีการติดเชื้ออาจพิจารณาชักนำการคลอด
  - - - การตรวจภายในบ่อย ๆ
      - การติดเชื้อทางช่องคลอดหรือปากมดลูก
      - ภาวะทุพโภชนาการ ความยากจน
      - การติดยาหรือสารเสพติด
      - ประวัติการเย็บหรือผูกปากมดลูก (previous cervical cerclage)
      - การตั้งครรภ์ขณะที่มีภาวะอักเสบติดเชื้อเรื้อรังของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
    - - เช่น หนาวสั่น ร่างกายอ่อนแอ มดลูกแข็ง ตึงกดเจ็บ น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็น
      - ทารกจะมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น
      - หญิงตั้งครรภ์มีไข้ ชีพจรเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาที ร่วมกับอาการอื่น
      - มดลูกมีการหดรัดตัวแบบ hypotonic contractions เป็นผลทำให้เกิดการคลอดยาวนาน
    - - การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)
      - การติดเชื้ออักเสบของเส้นเลือดดาที่ขา(septic thrombophlebitis)
      - เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
    - - ปอดบวม ปัญหาการควบคุมอุณหภูมิ
      - ขาดออกซิเจนในระยะคลอด
      - เสี่ยงของการติดเชื้อหลังคลอด
    - - นิยมให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด กรณีที่มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้น และมีความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัด เช่น แผลหายช้า เป็นต้น
      - การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดและได้ยาปฏิชีวนะ
  - - - เนื่องจากน้ำคร่ำมีส่วนประกอบของอนุภาคเล็ก ๆ แข็ง ๆ เช่น เซลล์ผิวหนังทารก ขนอ่อน ผม ไข และขี้เทา อาจจะผ่านเข้าไปทางหลอดเลือดดำของมารดา ทางเส้นเลือดบริเวณที่รกเกาะอยู่ ซึ่งมักพบว่าเป็นทางด้านริม ๆ ของรก หรือน้าหล่อทารกอาจรั่วไปทางหลอดเลือดดาในปากมดลูก จะผ่านเข้าไปในกระแสโลหิตของมารดา ผ่านเข้าสู่หัวใจและไปยังปอด ทำให้เกิดการอุดตันในหลอดเลือดดาเล็กๆ ในปอด และ/หรือทำให้หลอดเลือดแดงฝอยหดเกร็งตัว
    - - 3.ปัจจัยจากการตั้งครรภ์และการคลอด เช่น การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอดโดยใช้ยา การแตกของน้ำทูนหัวอาจแตกเอง หรือการเจาะขณะมดลูกหดรัดตัว รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ ครรภ์แฝดน้ำ การคลอดเฉียบพลัน การผ่าตัดคลอด การเบ่งขณะถุงน้ำยังไม่แตก เป็นต้น
      - 2.ปัจจัยของทารกในครรภ์ เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกเครียด ตัวใหญ่ และมักพบในเพศชาย
      - 1.ปัจจัยของหญิงตั้งครรภ์ เช่น อายุ > 35ปี มีบุตร > 1คน โดรคเบาหวาน การบาดเจ็บช่องท้อง
    - - มีอาการกระสับกระส่าย หนาวสั่น เหงื่อออกมาก ไอ เป็นอาการนำ
      - มีอาการหายใจลาบาก เกิดขึ้นอย่างกะทันหัน หายใจหอบ
      - มีเสมหะมาก เป็นฟองสีชมพู เจ็บหน้าอก อาการเขียวทั่วร่างกาย น้ำท่วมปอด
      - ความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลัน หัวใจเต้นเร็ว
      - อาเจียน ชัก หรือ หมดสติอย่างกะทันหัน
      - ในรายที่คลอดแล้วมดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี ผู้คลอดจะตกเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งเกิดจากความผิดปกติจากการแข็งตัวของเลือด ทำให้ช็อกได้
    - - 2.การตรวจร่างกาย ตรวจพบอาการและอาการแสดงดังที่กล่าวไว้ข้างต้นที่มีลีกษณะจาเพาะ 3 ลักษณะที่ประกอบด้วย ภาวะหายใจลาบาก ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว และภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจายในหลอดเลือด
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การเจาะเลือดตรวจภาวะ DIC, arterial blood gas ตรวจ EKG ,chest X-rayหรือการตรวจพบเซลล์ทารกในหลอดเลือดของปอดหญิงตั้งครรภ์ที่ได้จากการชันสูตรภายหลังเสียชีวิตแล้ว
      - 1.การซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด การแตกของถุงน้ำ หรือปัจจัยเสี่ยงที่อาจก่อให้เกิดภาวะนี้
    - - ผลต่อมารดา ทำให้เกิด ภาวะหายใจลำบาก ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (Cardiogenic shock) ตกเลือด ช็อก (Hypovolemic shock) หรือมีภาวะ DIC และเสียชีวิตได้
      - ทารกขาดออกซิเจนและเสียชีวิตได้ตั้งแต่ในครรภ์
    - - 2.การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต การให้สารน้ำ crystalloid ทดแทนรวมถึงการให้ยาในการช่วยชีวิตเช่น dopamine, epinephrine, digitalis หากหัวใจหยุดเต้นให้เริ่มทำการฟื้นคืนชีพตามแนวทางการรักษาในหญิงตั้งครรภ์
      - 3.การให้เลือดและส่วนประกอบอื่นๆของเลือด เป็นหลักสำคัญในการรักษาแก้ไขภาวะ fibrinogen ในเลือดต่ำ เจาะเลือดเพื่อประเมินความเข้มข้นและการแข็งตัวของเลือด ประเมินการเสียเลือดทางช่องคลอด
      - 1.การดูแลทางเดินหายใจ เพื่อให้ออกซิเจนในเลือดอยู่ในระดับปกติ พิจารณาใส่ท่อช่วยหายใจหากจำเป็น จัดท่านอนของผู้คลอดอยู่ในท่านอนศีรษะสูง ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ให้ออกซิเจน 100% ร่วมกับการช่วยหายใจแรงดันบวก
      - 4.การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ควรพิจารณาให้ตามปกติ รวมถึงการนวดคลึงมดลูก เป็นต้น
      - 5.การคลอดทารก ควรคลอดทารกโดยเร็วที่สุดหากทารกยังมีชีวิตอยู่ ถ้าผู้คลอดกำลังได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพอยู่ ควรทำผ่าตัดฉุกเฉินภายใน 4 นาทีหลังเกิดภาวะหัวใจหยุดเต้นเพื่อเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีต่อผู้คลอดและทารก
      - 6.การดูแลทารกแรกเกิด ควรได้รับการดูแลอย่างทันท่วงที และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่อาจเกิดขึ้นตามมาได้ในทารกแรกเกิด
      - 7.การดูแลมารดาภายหลังคลอด ปัญหาที่พบได้บ่อยคือความไม่คงที่ของระบบไหลเวียนโลหิตและจาเป็นต้องได้รับสารน้ำ ยากระตุ้นการบีบของหัวใจ เพื่อรักษาค่าความดันโลหิตแดงเฉลี่ย 65 มม.ปรอท การให้ออกซิเจนในระดับที่น้อยที่สุดที่สามารถคงค่าความอิ่มตัวของออกซิเจนในเลือดที่ 94 -98%
  - - - รกเกาะต่ำ ทำให้สายสะดืออยู่ใกล้กับปากมดลูก มากกว่ารกที่เกาะ อยู่ที่ส่วนบนของมดลูก
      - ศีรษะทารกอยู่สูงเมื่อถุงน้ำแตก หรือมีการเจาะถุงน้ำ ภาวะเชิงกรานแคบ หรือ CPD
      - สายสะดือยาว > 75 เซนติเมตร มีโอกาสที่จะเกิดได้ง่าย
      - การทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การหมุนกลับท่าทารกภายใน ภายนอก การเจาะถุงน้ำ ฯลฯ
      - ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของทางคลอด เช่น ท่าผิดปกติ ครรภ์แฝด ทารกตัวเล็ก ทารกคลอดก่อนกำหนด PROM,PPROM, polyhydramnios, hydrocephalus ทารกพิการแต่กำเนิด เป็นต้น
    - - สายสะดือเคลื่อนต่ำ คลำพบสายสะดืออยู่ข้างส่วนนำหรือต่ำกว่า พบสายสะดือเต้น (pulsation) ในขณะตรวจทางช่องทางช่องคลอดหรือทวารหนัก และพบว่าถุงน้ำคลอดหรือทวารหนัก และพบว่าถุงน้ำยังไม่แตก
      - สายสะดือพลัดต่ำ ตรวจภายในพบสายสะดือต่ำกว่าส่วนนำ คลำไม่พบถุงน้ำหรืออาจพบสายสะดืออยู่ในช่องคลอด หรือเห็นสายสะดือที่ปากช่องคลอด นอกจากนั้นเสียงหัวใจทารกเต้นช้าลง ไม่สม่ำเสมอ หรือมีขี้เทาปนมากับน้าหล่อทารก ไม่พบสิ่งผิดปกติอื่น
    - - 2.กรณีที่ท่าทารกผิดปกติควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ครรภ์ครบกำหนดแม้จะไม่มีอาการเจ็บครรภ์ หรือแนะนำให้รีบมาทันทีที่มีน้ำเดิน
      - สายสะดือเคลื่อนต่ำ จัดให้นอนลักษณะศีรษะต่ำ ยกก้นสูง ห้ามเบ่งเพื่อป้องกันการกดทับของสายสะดือ และทำการช่วยคลอดโดยผ่าตัดออกทางหน้าท้อง
      - 1.การหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำในกรณีที่ส่วนนำอยู่สูง และ/หรือเจาะขณะมดลูกหดรัดตัว
      - สายสะดือพลัดต่ำ ขณะตรวจภายใน ให้ใช้นิ้วมือดันส่วนนำให้สูงขึ้นไป และจัดให้นอนลักษณะศีรษะต่ำ ยกก้นสูง หรือการใส่น้ำเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 500 -750 มล.ทางสาย foley แล้วรัดสายยางไว้ จากนั้นระบายน้ำออกก่อนที่จะทาการผ่าตัดหรือคลอดทางช่องคลอด การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกระหว่างที่เตรียมผ่าตัดคลอด เพื่อลดการหดรัดตัวของมดลูก
  - - - การเกิด vasa previa ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด อาจเกิดจาก zygote ไม่ฝังตัวที่ endometrium แต่จะฝังตัวที่ส่วนล่างของมดลูก เป็นผลทำให้สายสะดือไม่เกาะอยู่บนตัวรกแต่จะเกาะที่เยื่อหุ้มเด็ก จึงเรียกรกชนิดนี้ว่า Placenta
      - Velamentosa เส้นเลือดที่มาจากตัวทารก (fetal vessels) จะทอดผ่านเยื่อหุ้มเด็ก หรือมักเกิดร่วมกับภาวะรกเกาะต่ำ
    - - ทารกจะมีภาวะทารกคับขัน (fetal distress) หรือเสียชีวิตในที่สุด เนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากทารกในครรภ์
      - มีเลือดออกทางช่องคลอดขณะที่ถุงน้ำแตกเองหรือถูกเจาะ เนื่องจากมีการฉีกขาดของเส้นเลือดฝอยที่สะดือ (umbilical vessels)
    - - การตรวจร่างกาย ถ้าตรวจภายในบางรายอาจคลำพบเส้นเลือดทอดบนถุงน้ำคร่ำผ่านปากมดลูก ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก หรือ มีน้ำคร่ำปนเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับมีภาวะ fetal distress
      - การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ด้วยการทดสอบมีหลายวิธี
        
        3.2 Wright stain เพื่อตรวจดูว่ามี nucleated fetal red cell หรือไม่
        
        3.3 ตรวจดูรกในระยะหลังคลอด เพื่อยืนยันจะพบเป็นรกชนิด Placenta velamentosa
        
        3.1 Apt test อาศัยหลักการว่าเม็ดเลือดแดงของทารกทนต่อด่าง ดังนั้นเมื่อนำเลือดที่สงสัยดังกล่าวมาผสมกับ 0.25% sodium hydroxide ในสัดส่วน 1 ต่อ 5 ตามลาดับ ถ้าพบว่าส่วนผสมดังกล่าว เปลี่ยนสีจากสีแดงชมพูเป็นสีเหลืองน้ำตาล แสดงว่าเป็นเลือดมารดา และถ้าเป็นสีแดงชมพูดังเดิม แสดงว่าเป็นเลือดทารกในครรภ์
      - การซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติมีน้ำไหลออกสีแดงทางช่องคลอด
    - - ถ้ามีภาวะการแตกของ vasa previa ไม่เป็นอันตรายต่อมารดา เนื่องจากเลือดที่ออกไม่ได้มาจากมารดา แต่เป็นเลือดที่มาจากหลอดเลือดฝอยของทารก
      - ทารกมีภาวะช็อกจากการเสียเลือด (hypovolemia shock) และเสียชีวิตในที่สุด
    - - รีบช่วยทารกในครรภ์โดยการคลอดให้เร็วที่สุด ด้วยการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง ไม่ว่าถุงน้ำคร่ำแตกแล้วหรือยังมีอยู่ โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบว่า มีเลือดออกเป็นเลือดของทารกหรือไม่ การให้คลอดทางช่องคลอดอาจทำได้เมื่อใกล้คลอด และใช้เวลาน้อยกว่าการทำการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง หรือเมื่อทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว
- - - - Symmetrical growth retardation (type I)
        
        โตช้าแบบได้สัดส่วนกันทุกอวัยวะ สาเหตุมักเกิดจากความผิดปกติของทารกเองเช่นจาก chromosome การติดเชื้อของทารกในครรภ์เอง ภาวะทุพโภชนาการ ยาเสพติด เป็นต้น
      - Asymmetrical growth retardation (type II)
        
        โตช้าแบบไม่ได้สัดส่วน ส่วนท้องจะช้ากว่าศีรษะ จะเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3 ซึ่งเป็นระยะของ cellular hypertrophy ทำให้มีผลต่อขนาดของเซลล์มากกว่าจำนวน สาเหตุมักเกิดจากปัจจัยภายนอกตัวทารก เช่นโรคของมารดาทำให้เกิด utero placental insufficiency รกขาดเลือดไปเลี้ยง เป็นต้น
    - - 1.สาเหตุจากหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่ โรคทางอายุรกรรม เช่นเบาหวาน ความดันโลหิตสูงฯ ภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์เช่น ครรภ์แฝด การใช้สารเสพติดต่างๆ การได้รับยาที่เป็น teratogen เช่น ยากันชัก warfarin ฯ ภาวะทุพโภชนาการ น้าหนักก่อนและระหว่างตั้งครรภ์ ความผิดปกติของมดลูก เป็นต้น
      - 2.สาเหตุจากทารก ได้แก่ ภาวะพันธุกรรมหรือโครโมโซมผิดปกติ ความผิดปกติทางโครงสร้างแต่กำเนิด การติดเชื้อของมารดาขณะตั้งครรภ์เช่น หัดเยอรมัน ซิฟิลิส มาเลเรีย เป็นต้น
      - 3.สาเหตุจากรก ได้แก่ ความผิดปกติของรก เช่น รกขาดเลือด รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนดเรื้อรัง Placenta velamentosa ฯ
    - - 2.การตรวจร่างกาย มีการประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอทั้งการตรวจครรภ์ประเมินขนาดทารก การวัดความสูงของยอดมดลูก รวมทั้งการติดตามการเพิ่มน้ำหนักของหญิงตั้งครรภ์
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษอื่น ได้แก่ การใช้อัลตร้าซาวน์ ฯ
      - 1.การซักประวัติ ด้วยการซักถามปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ประวัติการตั้งครรภ์และคลอดบุตรคนก่อน การซักประวัติการขาดประจำเดือนครั้งสุดท้ายเพื่อประเมินอายุครรภ์ที่ถูกต้อง
    - - ผลต่อทารก มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างในระยะแรกเกิดได้ง่าย เช่น Hypoglycemia
      - ผลต่อทารกเสี่ยงต่อภาวะ meconium aspirate syndrome เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อเพราะภูมิต้านทานต่ำ และมีโอกาสตายปริกาเนิดเพิ่มขึ้น
      - ผลต่อมารดา เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอด และส่งผลกระทบต่อจิตใจ
    - - ตรวจหาควบคุมและลดความรุนแรงของสาเหตุหรือปัจจัยเสี่ยง
      - แนะนำการปฏิบัติตัว เช่น การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง นอนตะแคงซ้ายและนอนพักผ่อนอย่างน้อยวันละ 8 ชม. การมาฝากครรภ์ตามนัด
      - ตรวจการเจริญเติบโต และประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะ ๆ
      - รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อหญิงตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อนหรือในกรณีที่ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุด
      - วิธีการคลอดขึ้นกับสุขภาพของทารก ความรุนแรงของภาวะทารกเติบโตช้าในครรภ์ และโรคแทรกซ้อนของมารดา สภาพปากมดลูก เชิงกรานตลอดจนความพร้อมในการดูแลมารดาและทารกในครรภ์
      - การดูแลระยะคลอดงดน้ำและอาหารทางปาก ให้สารน้ำทางเส้นเลือดดา เจาะถุงน้ำคร่า เพื่อดูปริมาณและสีน้ำคร่ำ ให้ยาระงับปวดด้วยความระมัดระวัง ติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด และใช้สูติศาสตร์หัตถการที่เหมาะสม
  - - - ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปรกไม่เพียงพอ (Uteroplacental insufficiency,UPI) ซึ่งเกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การตั้งครรภ์เกินกำหนด เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ฯ
      - ภาวะผิดปกติของสายสะดือ เช่น สายสะดือถูกกดทับในรายที่เกิดน้ำคร่ำน้อย สายสะดือพลัดต่ำฯ
    - - ตรวจพบขี้เทาปนในน้ำคร่ำ (meconium stained) กรณีที่ทารกมีส่วนนำเป็นศีรษะ ซึ่งแสดงถึงระดับการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์ มี 3 ลักษณะ
        
        2.1น้ำคร่ำมีสีเหลือง มีขี้เทาจำนวนน้อยปนในน้ำคร่ำ (mild meconium staining)
        
        2.2น้ำคร่ำมีสีเขียวปนเหลือง มีขี้เทาจำนวนมากปนในน้ำคร่ำ (moderate meconium staining)
        
        2.3น้ำคร่ำมีสีเขียวคล้ำ และเหนียวข้นมาก (thick meconium staining)
      - เลือดของทารกมีภาวะเป็นกรด
      - อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ ร่วมกับอาการผิดปกติอื่นๆ เช่น ทารกจะมี recurrent late deceleration ,recurrent variable deceleration,sinusoidal pattern หรือจัดอยู่ในกลุ่มCategory III
      - ทารกมีภาวะเลือดเป็นกรด
    - - 2.การตรวจร่างกาย ได้แก่ การวัดสัญญาณชีพ น้ำหนักตัวที่เพิ่มขึ้นหรือลดลงผิดปกติ การตรวจครรภ์และฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์ การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก เป็นต้น
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ได้แก่ การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM, NST,CST,BPP การใช้ultrasound ,การเจาะเลือดทารก (scalp blood sampling) เป็นต้น
      - 1.การซักประวัติ จากอาการสำคัญที่มา การดิ้นของทารกในครรภ์ การแตกของถุงน้ำ รวมถึงการประเมินปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เพื่อจาแนกผู้คลอดที่ต้องการดูแลอย่างใกล้ชิด
    - - ผลต่อมารดา เป็นผลด้านจิตใจมากกว่าจากความกลัวและวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพทารกในครรภ์ ส่วนร่างกายอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนจากยา การรักษาที่ได้รับและหัตถการในการช่วยคลอด
      - ผลต่อทารก อาจทาให้เกิดขาดออกซิเจนแรกเกิด ภาวะทุพพลภาพอย่างถาวรหรือรุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้
    - - แก้ไขผู้คลอดตามสถานการณ์ได้แก่ กรณีมีภาวะมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป เช่น หยุดการให้ยากระตุ้นมดลูก ให้สารน้ำเพิ่มการไหลเวียนของเลือด เป็นต้น
      - ให้ออกซิเจน 4 ลิตร/นาทีทางcannula หรือ8-10ลิตร/นาทีทาง face mask
      - จัดท่านอนตะแคงซ้าย
      - ประเมิน FHS และบันทึกเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง ด้วย On electronic fetal monitoring
      - ระยะคลอดพิจารณาช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ เช่น ผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน
      - 6.รายงานกุมารแพทย์ทราบและเตรียมอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพ
- - - - มดลูกแตกชนิดสมบูรณ์ (complete rupture)
        
        หมายถึง การฉีกขาดของมดลูกที่ทะลุเข้าช่องท้อง โดยมีการฉีกขาดของเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก หรือติดกับมดลูก ทารกมักจะหลุดจากโพรงมดลูกเข้าไปอยู่ในช่องท้อง
      - มดลูกแตกชนิดไม่สมบูรณ์ (Incomplete rupture)
        
        หมายถึง การฉีกขาดของผนังมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก endometrium และ myometrium ยกเว้นเยื่อบุช่องท้องที่ยังไม่ฉีกขาด ทารกยังอยู่ในโพรงมดลูกและคลอดทางช่องคลอด และอาจไม่มีอาการแสดงของมดลูกแตก
    - - ได้รับการกระทบกระเทือน ( traumatic rupture) สาเหตุที่ทำให้ฉีกขาดมีดังนี้
        
        1.1 การกระทบกระเทือนอย่างรุนแรงที่บริเวณมดลูกทางตรงหรือทางอ้อม เช่น หกล้ม ได้รับอุบัติเหตุ
        
        1.2 การใช้เครื่องมือหรือวิธีทางสูติศาสตร์ เช่น การล้วงรก การขูดมดลูก การให้ oxytocin หรือprostaglandin ไม่ถูกต้อง การหมุนกลับท่าทารก การใช้คีมช่วยคลอด การใช้เครื่องมือทาแท้งผิดกฎหมาย การทำคลอดไหล่ที่คลอดยาก การกดดันบริเวณยอดมดลูก การคลอดท่าก้น หรือความผิดปกติของรก เช่น placenta increta เป็นต้น
      - การแตกเอง (spontaneous rupture) เนื่องจากมดลูกมีพยาธิสภาพ เช่น มีแผลเป็นที่มดลูก ผ่านการคลอดหลายครั้งทำให้กล้ามเนื้อมดลูกผิดปกติ การคลอดติดขัดหรือมดลูกผิดปกติแต่กำเนิด
    - - อาการที่เตือนให้รู้ล่วงหน้าว่ามดลูกใกล้จะแตกแล้ว มีดังนี้
        
        แตะต้องบริเวณส่วนล่างของมดลูกไม่ได้ เนื่องจากมดลูกส่วนบนพยายามดึงรั้งมดลูกส่วนล่างให้บางลงทุกที เพื่อผลักดันทารกให้คลอดออกมาได้ เมื่อทารกลงมาต่่ำไม่ได้ มดลูกส่วนล่างจึงบางมาก และบริเวณมดลูกส่วนล่างนี้เองจะเป็นบริเวณที่มีการฉีกขาด
        
        ตรวจพบ Bandl's ring
        
        ตรวจหน้าท้องพบมดลูกหดรัดตัวถี่ (tetanic contraction) หรือแข็งตึงตลอดเวลา (tonic contraction)
        
        อาจคลำพบ round ligament เนื่องจากยอดมดลูกอยู่สูง
        
        ปวดท้องมาก เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง อาจมีอาการกระสับกระส่าย ชีพจรเบาเร็ว หายใจไม่สม่ำเสมอ หรือ คลื่นไส้ อาเจียน
        
        อัตราการเต้นของหัวใจทารกผิดปกติหรือฟังเสียงหัวใจทารกไม่ได้ เนื่องจากมดลูกแข็งตัวตลอดเวลา (พบ late or variable deceleration)
        
        ตรวจทางช่องคลอด พบว่าการคลอดไม่ก้าวหน้า ปากมดลูกบวมและอยู่สูงเนื่องจากถูกดึงรั้ง ส่วนนำไม่เคลื่อนต่ำลงมา พบว่ามี molding และ caput succedaneum มาก
        
        อาจมีเลือดสดออกทางช่องคลอดหรือไม่มีก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับอาการและอาการแสดงของการเสียเลือด
      - ถ้ามดลูกแตกแล้ว จะมีอาการและอาการแสดงออก ดังนี้
        
        ผู้คลอดจะรู้สึกหน้ามืด เป็นลม ซีด ตัวเย็น เหงื่อออกมาก ชีพจรเบาเร็ว ความดันโลหิตต่ำ และไม่รู้สึกตัวเกิดภาวะช็อก เนื่องจากมีเลือดออกในช่องท้อง เลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจมีเพียงเล็กน้อย
        
        คลำส่วนของทารกได้ง่ายทางหน้าท้อง ถ้าเป็นการแตกอย่างสมบูรณ์ (complete rupture)
        
        อาการหายใจลาบาก เจ็บหน้าอกร้าวไปที่ไหปลาร้าขณะหายใจเข้า ปวดไหล่เนื่องจากเลือดในช่องท้องไปดันกระบังลม จึงปวดร้าวไปตามเส้นประสาท
        
        ตรวจทางช่องคลอดพบว่า ส่วนของทารกที่ติดแน่นอยู่ลอยสูงขึ้นไปหรือคลำส่วนนำไม่ได้
        
        ต่อมาจะมีอาการท้องโป่งตึงและปวดท้องอย่างรุนแรง เนื่องจากเลือด น้ำหล่อทารก และตัวทารกไปทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุในช่องท้อง
        
        ทารกจะขาดออกซิเจนได้อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติ หรือฟังเสียงทารกไม่ได้ ถ้าทารกอาจตายแล้ว
        
        มดลูกหยุดการหดรัดตัวทันทีจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรง และอาการเจ็บครรภ์จะหายไปทันที
    - - ผลต่อมารดา ทำให้เกิดภาวะตกเลือด ช็อก ภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องและถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน จะทำให้เสียชีวิต ทางด้านจิตใจ อาจเครียด วิตกกังวลเกี่ยวกับบุตรและมีประสบการณ์ที่ไม่ดีเกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอด
      - ผลต่อทารก ทารกจะมีภาวะขาดออกซิเจนอย่างรุนแรง พบว่าหัวใจทารกเต้นช้าลงจนกระทั่งเสียงหัวใจทารกหยุดลง ซึ่งเหตุการณ์นี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็วเพียง 2-3 นาทีเท่านั้น หรือได้รับอันตรายจากการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการอย่างเร่งด่วน
    - - ในรายที่มดลูกใกล้จะแตก จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ถ้ามดลูกแตกแล้วจะเปิดหน้าท้องเอาทารกออก และตัดมดลูกทิ้ง และให้ยาปฏิชีวนะ เพื่อป้องกันการติดเชื้อภายในช่องท้อง
      - ในรายที่ต้องการมีบุตรอีก แพทย์จะพิจารณาลักษณะการฉีกขาดของผนังมดลูก การติดเชื้อและภาวะของผู้คลอด
      - แก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือด สารน้า Ringer’s lactate และให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
  - - - Complete inversion ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับเป็นด้านนอกและโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ในบางรายอาจโผล่พ้นปากช่องคลอด
      - Incomplete or partial inversion ได้แก่ ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปลิ้นกลับด้านนอก แต่ยังไม่พ้นปากมดลูก
    - - อาจเกิดขึ้นเองเนื่องจากผนังมดลูกหย่อนตัวมากเมื่อมีความดันในช่องท้อง เช่น การไอ จาม พบได้ในหญิงที่ผ่านการคลอดมาหลายครั้ง หรือในการคลอดเฉียบพลัน โดยเฉพาะการคลอดในขณะยืน หรือน้าคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็วจำนวนมาก
      - มีแรงดันที่ยอดมดลูกระหว่างการคลอด
      - การทำคลอดรกผิดวิธีโดยดึงสายสะดืออย่างแรง (cord traction) ในรายที่รกยังไม่ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว
      - การทำคลอดทารกที่มีสายสะดือสั้น รกเกาะแน่น
      - การคลอดเฉียบพลัน การล้วงรก
      - มีพยาธิสภาพที่ผนังมดลูก เช่น มดลูกอ่อนแรงแต่กาเนิด ผนังมดลูกบางและยืด
    - - เจ็บปวดมากจะเป็นลม มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
      - ช็อก เนื่องจากรังไข่ ปีกมดลูก และ broad ligament ถูกดึงรั้ง ถูกกด และเสียดสี และเสียเลือดมาก จะตรวจพบชีพจรเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ผู้ป่วยซีด
      - เลือดออกมากหลังจากรกคลอดทันที
      - คลำหน้าท้องไม่พบยอดมดลูก แต่จะพบร่องบุ๋มแทน
      - ตรวจทางช่องคลอด ในรายที่มดลูกปลิ้นทั้งหมด จะพบผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกด้านในโผล่พ้นปากมดลูกออกมาอยู่ในช่องคลอด หรือบางรายโผล่พ้นปากช่องคลอดออกมา ส่วนในรายที่มดลูกปลิ้นเพียงบางส่วน จะคลำพบผนังมดลูก เยื่อบุมดลูกด้านในที่บริเวณปากมดลูก
    - - 2.การตรวจร่างกาย จากอาการและอาการแสดงที่กล่าวข้างต้น
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดตรวจภาวะซีด
      - 1.การซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
    - - ช็อกจากการปวดมาก (Neurogenic shock)และตกเลือด (Hypovolemic shock) ติดเชื้อ ภาวะโลหิตจาง บางรายอาจต้องตัดมดลูกทิ้งทำให้รู้สึกต่อภาพลักษณ์และคุณค่าของตนเองในทางลบ
    - - ดันมดลูกที่ปลิ้นให้กลับเข้าที่โดยวิธีการของ Johnson ต้องกระทำร่วมไปกับการวางยาสลบ แล้วจึงฉีดยากระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังคลอด
      - ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้สำเร็จ หรือในรายที่มดลูกปลิ้นชนิดเรื้อรังหรือปากมดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวน จะต้องช่วยผ่าตัดเพื่อดึงมดลูกกลับเข้าที่เดิม
      - ในกรณีที่เกิดขึ้นแล้ว ให้เตรียมการแก้ไขภาวะนี้ทันที เพื่อป้องกันอาการช็อก และการเสียเลือด โดยให้สารน้ำ แต่ในรายที่มีภาวะช็อกเกิดขึ้นแล้ว ควรแก้ไขอาการช็อกก่อน ใช้ผ้าชุบน้าเกลืออุ่นคลุม แล้วจึงทำการแก้ไขมดลูกภายหลัง ควรให้ยากลุ่ม Narcotic เช่น pethidine ฉีดเข้าทางเส้นเลือดดา ช่วยระงับอาการปวด และอาการทรมานทุรนทุราย จากช็อกร่วมด้วย
      - ในรายที่เลือดออกมาก ควบคุมไม่ได้จำเป็นต้องตัดมดลูกทิ้ง
      - การป้องกัน การทาคลอดรกต้องทาอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนแล้วจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัว ก่อนให้การช่วยเหลือการคลอดรกโดยวิธี modified crede' หรือกดไล่รกที่บริเวณหัวหน่าวเวลาทำคลอดโดยวิธี Brandt-Andrews หรือเลี่ยงการทาคลอดรกโดยวิธีดึงสายสะดือ เมื่อมดลูกหย่อนตัวและรกลอกตัวไม่หมด นอกจากนี้กรณีรกไม่คลอด ควรทำการล้วงรกอย่างถูกวิธี และหลังคลอด ควรพยายามทาให้มดลูกแข็งตัวอยู่เสมอ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้คลอดที่มีอาการไอ จาม
- - - - รกลอกตัวสมบูรณ์ แต่คลอดไม่ได้เพราะอาจเนื่องจากการหดรัดตัวที่ผิดปกติของมดลูก เช่น constriction ring และปากมดลูกแข็งเกร็ง (cervical cramp) เป็นต้น
      - รกติดแน่นจากการฝังตัวลึกกว่าปกติ (Placenta adherens) ซึ่งจะแบ่งเป็น 3 ระดับ
        
        3.2 Placenta increta villi จะฝังตัวลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
        
        3.3 Placenta percreta villi จะฝังตัวลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนทะลุผนังมดลูกและอาจงอกเข้าไปในอวัยวะอื่นในอุ้งเชิงกรานที่อยู่ติดกับมดลูกด้วย
        
        3.1 Placenta accreta villi จะฝังตัวลงไปในชั้นเยื่อบุมดลูกแต่ไม่ผ่านลงไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก
      - รกลอกตัวไม่สมบูรณ์ การที่รกลอกตัวจากผนังมดลูกเพียงบางส่วนจะมีเลือดออกจากบริเวณนั้น อีกส่วนหนึ่งของรกที่ไม่ลอกตัวจะทำให้การหดรัดตัวและการคลายตัวไม่ดี จะมีเลือดไหลออกมาเรื่อย ๆ จนกว่ารกลอกตัวหมดและคลอดออกมา
    - - มดลูกหดรัดตัวไม่ดี อาจเนื่องมาจากการคลอดล่าช้า ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดมากเกินไป อ่อนเพลีย การได้รับยาสลบ กระเพาะปัสสาวะเต็ม รกจึงไม่ลอกตัวหรือลอกตัวไม่สมบูรณ์
      - รกมีความผิดปกติ เช่นมีรกน้อย รกมีขนาดใหญ่และแบน รกเกาะแน่น หรือรกฝังตัวลึกกว่าปกติ
      - 1.การทำคลอดรกไม่ถูกต้อง ส่วนใหญ่เกิดจากการคลึงมดลูกก่อนที่รกจะลอกตัว หรือการให้ยา methergin ก่อนทำคลอดรก ทำให้เกิดการหดเกร็งของมดลูก (constriction) หรือปากมดลูกแข็งเกร็ง (cervical cramp)
      - มดลูกมีลักษณะผิดปกติ เช่น มีผนังกั้นภายในโพรงมดลูก (bicornuate uterus)
      - สายสะดือขาดเนื่องจากการทาคลอดรกผิดวิธี
    - - 2.การตรวจร่างกาย ได้แก่ การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก การตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะจานวนเลือดที่เสียจากการคลอด ระยะเวลาที่รอรกคลอด สัญญาณชีพ การตรวจรก
      - 3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการหรอการตรวจพิเศษ ได้แก่ การใช้อัลตร้าซาวน์ตรวจสอบมดลูกภายหลังรกคลอดในกรณีที่สงสัยว่ารกไม่ครบ การตรวจเลือดดูภาวะซีด
      - 1.การซักประวัติ ประวัติการแท้งและการขูดมดลูก การตกเลือด หรือรกค้างในครรภ์ก่อน
    - - ทำให้ตกเลือด และ Hypovolemic shock
      - ภาวะเเทรกซ้อนจากการล้วงรก
        
        เศษรกหรือเยื่อหุ้มทารกค้าง ต้องตรวจสภาพของผนังมดลูกหลังล้วง ถ้าสงสัยมีบางส่วนค้างให้ใช้ผ้าก๊อซพันนิ้วมือเข้าไปทำการตรวจซ้ำ
        
        ตกเลือด จากการล้วงรกและเยื่อหุ้มรกออกไม่หมด รกค้าง ล้วงช้า ล้วงยาก
        
        มดลูกทะลุ ป้องกันโดยเซาะรกให้ถูกต้องถูกวิธี
        
        มดลูกปลิ้น ป้องกันโดยการเอารกที่เซาะออกแล้ว ออกมาด้วยความระมัดระวัง
        
        การฉีกขาดของ fornix ป้องกันได้โดยตามสายสะดือเข้าไปหาแผ่นรกเกาะเซาะ
        
        หากล้วงรกออกไม่ได้ เนื่องจากการล้วงไม่ถูกวิธีหรือรกฝังตัวลึก แพทย์อาจจะให้การช่วยเหลือโดยการขูดมดลูกหรือตัดมดลูกทิ้ง
        
        การติดเชื้อ
    - - กรณีที่มีรกค้างแพทย์จะตัดสินใจล้วงรก
  - - - ชนิดของภาวะช็อกทางสูติศาสตร์
        
        ภาวะช็อกจากประสิทธิภาพการบีบตัวของของหัวใจลดลง (cardiogenic shock)
        
        ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับภาวะ coagulation defects, pulmonary embolism, thrombophlebitis และ amniotic fluid embolism
        
        ภาวะช็อกจากการเปลี่ยนแปลงความตึงตัวของหลอดเลือด (vasogenic shock)
        
        3.1 ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในเลือด ( bacteriemic shock or Septic shock) เป็นภาวะที่เกิดจากการติดเชื้อในเลือด ที่พบบ่อยคือเชื้อ gram negative
        
        3.2 ภาวะช็อกจากระบบประสาท (neurogenic shock) เป็นภาวะที่เกิดจากการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทที่ควบคุมการทำงานของหลอดเลือดในสมองโดยขัดขวางการส่งสัญญาณจากศูนย์ควบคุมการทำงานของหลอดเลือดที่จะไปกระตุ้นระบบประสาท sympathetic (มีหน้าที่ทำให้หลอดเลือดหดรัดตัว)
        
        3.3 ภาวะช็อกจากปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรง (Anaphylactic shock) เป็นภาวะช็อกที่เกิดจากร่างกาย มีปฏิกิริยาแพ้อย่างรุนแรงต่อสารแปลกปลอมที่เข้าสู่ร่างกายและมีผลต่อการหลั่งสารที่มีผลต่อหลอดเลือด เช่น histamine, serotonin, bradykinin และprostaglandins เป็นต้น
        
        ภาวะช็อกจากปริมาณเลือดน้อย (hypovolemic shock)
        
        เป็นภาวะที่เกิดจากปริมาณเลือด พลาสม่าหรือน้าในร่างกายลดลง ซึ่งมักเกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์นอกมดลูก ภาวะเลือดออกก่อนคลอดจากรกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ มดลูกฉีกขาดตกเลือดหลังคลอด และการผ่าตัดทางสูติศาสตร์
    - - มีการเปลี่ยนแปลงของการหายใจ การหายใจระยะแรกจะหายใจตื้น ต่อมาเมื่ออาการรุนแรงจะหายใจลึกและหอบ เกิดอาการขาดออกซิเจน
      - อาการซีดจะสังเกตสีหน้าซีดเผือด เยื่อบุต่าง ๆ ซีดขาว ผิวหนังเย็นซีด และเหงื่อแตก อุณหภูมิต่า มีอาการกระสับกระส่าย กระหายน้า ปัสสาวะน้อย ถ้ารุนแรงมากอาจไม่มีปัสสาวะ แต่ภาวะจากการติดเชื้อ (septic shock) จะมีปัสสาวะออกมาก อุณหภูมิสูงเนื่องจากมีการติดเชื้อ นอกจากอาการรุนแรงมาก ปัสสาวะจะเริ่มออกน้อยลง
      - ความดันโลหิตลดลง pulse pressure แคบเข้า
      - มีอาการเปลี่ยนแปลงของระดับความรู้สึกตัว ถ้าเป็นมากระดับความรู้สึกตัวลดลง เลอะเลือน
      - ชีพจรเบาเร็วประมาณ 100-120 ครั้ง/นาที ในรายที่รุนแรงมากจะเร็วกว่า 120 ครั้ง/นาที
    - - ผลต่อมารดา หากได้รับการช่วยเหลือไม่ถูกต้อง อาจนำไปสู่ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและเป็นอันตรายต่อชีวิต เช่น ระบบหัวใจและการไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ระบบหายใจล้มเหลว ไตวาย สมองบวม รวมถึงการทำงานของอวัยวะต่างๆล้มเหลวด้วย และอาจส่งผลถึงหลังคลอดเกิด Sheehan’syndrome จากเนื้อเยื่อของต่อม pituitary ตาย
      - ผลต่อทารก กรณีที่มารดาเกิดภาวะช็อกก่อนคลอด ทารกในครรภ์อาจเกิดภาวะ fetal distress ได้ และถ้ามารดาเกิดหลังคลอดส่งผลต่อการสร้างสัมพันธภาพระหว่างมารดาและทารก ไม่สามารถดูดนมแม่ได้เพราะน้ำนมมีน้อย
    - - วินิจฉัยตามอาการและอาการแสดง
    - - 3.ภาวะช็อกจากการติดเชื้อในเลือด ควรให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม
      - 4.ภาวะช็อกจากการเปลี่ยนแปลงของระบบประสาทที่ควบคุมการทำงานของหลอดเลือดในสมอง ควรเพิ่มปริมาณการไหลเวียนของเลือด เช่นให้ยาที่ส่งเสริมการหดรัดตัวของเส้นเลือด เป็นต้น
      - 2.ภาวะช็อกจากประสิทธิภาพการบีบตัวของของหัวใจลดลง ควรเพิ่มการทำงานของหัวใจเพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจและป้องกันหัวใจเต้นผิดจังหวะ เช่น ให้ออกซิเจน ให้ยากระตุ้นการทำงานของหัวใจ เป็นต้น
      - 1.ภาวะช็อกจากการเสียเลือดและน้ำ ควรรักษาสมดุลของปริมาณการไหลเวียนของเลือดให้เพียงพอ เช่น การให้สารละลายทางหลอดเลือดดำ เป็นต้น