Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
บทที่6 ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับน้ำคร่ำและสายสะดือ - Coggle Diagram
บทที่6 ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับน้ำคร่ำและสายสะดือ
ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์(premature rupture of membranes; PROM)
ความหมาย
การที่ถุงเยื่อหุ้มเด็กแตกหรือปริออก ทำให้มีน้ำคร่ำซึมรั่วหรือไหลออกมาในช่องคลอดสู่ภายนอกก่อนการเจ็บครรภ์จริงโดยอาจเกิดที่ตำแหน่งใดของถุงน้ำทูนหัวหรือบริเวณใดของ hind water ก็ได้ในอายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ (ตามปกติถุงน้ำจะแตกในปลายการคลอดระยะที่ 1 หรือต้นของระยะที่ 2) ถ้าเกิดในอายุครรภ์ไม่ครบกำหนดเรียก Preterm premature rupture of membranes (PPROM)และถ้าเกิดขึ้นนานกว่า18-24 ชม.เรี ยกว่า Prolonged
สาเหตุ
ปัจจัยภายใน
เมื่อใกล้ครบกำหนดคลอดผนังของถุงน้ำคร่ำจะอ่อนแอลงตามกลไกของสรีรวิทยาและการขาดความสมดุลของ collagen ในผนัง amniotic membrane
ปัจจัยภายนอก
เมื่ออายคุรรภเ์พิ่มขึ้นจะมีการขยายตัวของมดลูกมากขึ้นและมดลูกมีการหดตัวเป็นช่วงบ่อยขึ้นทำให้ความดันในโพรงมดลูกเพิ่มประกอบกับมีการขยับ ตัวของทารกในครรภแ์รงขึ้นทำให้ถุงน้ำคร่ำมีโอกาสแตกง่ายขึ้น
สาเหตุอื่นๆ
ทารกทาผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวาง
การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำโพรงมดลูกการติดเชื้อเรื้อรังของระบบทางเดินปัสสาวะ
การติดเชื้อของช่องทางคลอด เช่น trichomonas chlamydia gonorrhea
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ
2.การตรวจร่างกาย ตรวจดูบริเวณช่องคลอด อาการ/อาการแสดงของการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์และการตรวจภายใน
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยัน
3.1 Nitrazine paper test หรือ pH test เป็นการทดสอบความเป็นกรดด่าง
3.2 Fern test เป็นการทดสอบโดยแพทย์ใช้ไม้พันสำลี (sterile swab)
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
อาจทำให้เกิดสายสะดือพลัดต่ำเนื่องจากส่วนนำยังอยู่สููงเกิดภาวะ
chorioamniitis เนื่องจากเชื้อแบคทีเรียสามารถผ่านขึ้นไปในโพรงมดลูกได้
ถ้าออกเป็นเวลานานอาจทำให้ปริมาณน่ำคร่ำมนโพรงมดลูกน้อยมากจนไม่พอที่จะทำหน้าที่เป็นฉนวนป้องกันอันตรายจากแรงบีบตัวของกล้ามเนื้อมดลูกและส่งผลทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆตามมา เช่น มดลูกอาจหดรัดตัวผิดปกติ
เมื่อถุงน้ำรั่วหรือแตก decidua และ amnion จะมีกระบวนการในการสร้าง prostaglandin เพิ่มขึ้นกระตุ้นให้มีการหดรัดตัวของมดลูกเกิดการเจ็บครรภ์คลอดได้
ผลต่อทารก
ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนได้จากหลายสาเหตุ เช่นสายสะดือถูกกดทับจากมีสายสะดือพลัดต่ำภาวะน้ำคร่ำน้อย การติดเชื้อตั้งแต่ในครรภ์จนถึงแรกเกิดทารกอาจคลอดก่อนกำหนด
การรักษา
1.ให้คำแนะนำในการปฎิบัติตัวที่เหมาะสมในการป้องกันถุงน้ำแตกก่อน เช่น การรับประทานอาหารที่มีคุณค่าวิตามินซีสูงหลีกเลี่ยงการทำงานหนัก พักผ่อนให้เพียงพอ งดสารเสพติด และงดเพศสัมพันธ์
2.แนะนำให้มาโรงพยาบาลทันทีที่มีน้ำไหลออกมาทางช่องคลอด
3.กรณีให้ผู้คลอดนอนพักระหว่างการคลอดระยะที่ 1 ต้องจำกัดการเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็น
ตรวจสภาพของปากมดลูกและถุงน้ำทางทวารหนักหรือทางช่องคลอด ด้วยความนุ่มนวลและระมัดระวัง
ภาวะติดเชื้อของเยื่อหุ้มถุงน้ำ (chorio-amniitis)
ความหมาย
การติดเชื้ออของเยื่อหุ้มถุงน้ำชั้น chorion, amnion, และ amniotic fluid ซึ่งส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นภายหลังถุงน้ำแตกหรือรั่ว ส่วนน้อยเกิดขึ้นขณะถุงน้ำยังน้อย
สาเหตุ
ภาวะทุพโภชนาการ ความยากจน
การตรวจภายในบ่อย ๆ
การติดเชื้อทางช่องคลอดหรือปากมดลูก
การติดยาหรือสารเสพติด
ประวัติการเย็บหรือผูกปากมดลูก (previous cervical cerclage)
การตั้งครรภ์ขณะที่มีภาวะอักเสบติดเชื้อเรื้อรังของอวัยวะในอุ้งเชิงกราน
อาการและอาการแสดง
มีไข้ชีพจรเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาทีร่วมกับอาการอื่นเช่น หนาวสั่น ร่างกายอ่อนแอ มดลูกแข็ง ตึงกดเจ็บ น้ำคร่ำมีกลิ่นเหม็นซึ่งอาการเหล่านี้จะปรากฏตามมาอย่างรวดเร็ว ส่วนทารกจะมีอัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้นการหดรัดตัวแบบ hypotonic contractions เป็นผลทำให้เกิดการคลอด
ยาวนาน
การวินิจฉัย
จากอาการและอาการแสดง
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
อาจทำให้เกิดการคลอดยาวนาน ยังเพิ่มอัตราเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด เช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ
การติดเชื้อในกระแสเลือด (septicemia)
การติดเชื้ออักเสบของเส้นเลือดดำที่ขา(septic thrombophlebitis)
ผลต่อทารก
อัตราเสี่ยงของการติดเชื้อหลังคลอด เช่น ปอดบวม ปัญหาการ
ควบคุมอุณหภูมิ
การรักษา
การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดและได้ยาปฏิชีวนะ นิยมให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอดกรณีที่มีการเจ็บครรภเ์กิดขึ้นและมีความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอด เพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังผ่าตัด เช่น แผลหายช้า
ภาวะน้ำคร่ำอุดตันหลอดเลือดในปอด (amniotic fluid embolism, AFE)
ความหมาย
ภาวะที่น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดไปอุดกั้นบริเวณหลอดเลือดดำที่ปอดมักเกิดขึ้นในระยะท้ายของระยะปากมดลูกเปิด เมื่อเริ่มต้นของระยะเบ่ง ภายหลังจากถุงน้ำทูนหัวแตกหรืออาจเกิดขึ้นภายหลังคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินที่รุนแรงมากแม้จะพบได้น้อย แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วมีโอกาสทำให้เสียชีวิตได้ทุกราย
สาเหตุแน่นอนยังไม่ทราบ แต่มีปัจจัยส่งเสริม
1.ปัจจัยของหญิงตั้งครรภ์เช่น อายุ> 35ปี มีบุตร > 1คน โดรคเบาหวาน การบาดเจ็บช่องท้อง
2.ปัจจัยของทารกในครรภ์ เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกเครียด ตัวใหญ่ และมักพบในเพศชาย
3.ปัจจยัจากการตั้งครรภ์และการคลอด เช่น การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอดโดยใช้ยา การแตกของน้ำทูนหัวอาจแตกเอง หรือการเจาะขณะมดลูกหดรัดตัวรกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ
อาการและอาการแสดง
มีอาการกระสับกระส่าย หนาวสั่น เหงื่อออกมากไอเป็นอาการน
มีอาการหายใจลำบากเกิดขึ้นอย่างกะทันหันหายใจหอบ
มีเสมหะมาก เป็นฟองสีชมพู เจ็บหน้าอก อาการเขียวทั่วร่างกาย น้ำท่วมปอด
ความดันโลหิตต่ำอย่างเฉียบพลัน หัวใจเต้นเร็ว
อาเจียน ชัก หรือหมดสติอย่างกะทันหัน
ในรายที่คลอดแล้วมดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี ผู้คลอดจะตกเลือดอย่างรุนแรง ซึ่งเกิดจากความผิดปกติจากการแข็งตัวของเลือด ทำให้ช็อกได้
การวินิจฉัย
1.การซักประวติประวัติการตั้งครรภ์และการคลอด การแตกของถุงน้ำ
2.การตรวจร่างกาย
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่นการเจาะเลือดตรวจภาวะ DIC, arterial blood gas ตรวจ EKG ,chest X-ray
ผลต่อมารดาและทารก
ด้านมารดา
ภาวะหายใจลำบาก ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว (Cardiogenic
shock) ตกเลือด ช็อก (Hypovolemic shock) หรือมีภาวะ DIC และเสียชีวิติได้
ด้านทารก
ขาดออกซิเจนและเสียชีวิตไดตั้งแต่ในครรภ์
การรักษา
1.การดูแลทางเดินหายใจ เพื่อให้ออกซิเจนในเลือดอยู่ในระดับปกติ
2.การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต การให้สารน้ำ crystalloid ทดแทนรวมถึงการให้ยาในการช่วยชีวิตเช่น dopamine, epinephrine, digitalis
3.การให้เลือดและส่วนประกอบอื่นๆของเลือด เป็นหลักสำคัญในการรักษาแก้ไขภาวะ fibrinogen ในเลือดต่ำ
4.การให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ควรพิจารณาให้ตามปกติรวมถึงการนวดคลึงมดลูก
5.การคลอดทารก ควรคลอดทารกโดยเร็วที่สุดหากทารกยังมีชีวิตอยู่
6.การดูแลทารกแรกเกิด ควรได้รับการดูแลอย่างทันท่วงที
7.การดูแลมารดาภายหลังคลอด ปัญหาที่พบได้บ่อยคือความไม่คงที่ของระบบไหลเวียนโลหิตและจำเป็นต้องได้รับสารน้ำ
ภาวะสายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำ
ความหมาย
สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรม เนื่องจากทารกในครรภ์จะได้รับอันตรายจากสายสะดือถูกกดเลือดไม่สามารถไหลผ่านไปยังทารกในครรภ์ได้ ทารกจึงเกิดภาวะขาดออกซิเจนและในที่สุดจะตายในครรภ์
แบ่งออกเป็น
สายสะดือเคลื่อนต่ำ (presentation of cord)
ภาวะที่สายสะดือลงมาอยู่ต่ำกว่าส่วนนำเมื่อถุงน้ำทูนหัวยังไม่แตก เรียกว่า forelying cord หรือ umbilical cord presentation
สายสะดือพลัดต่ำ (complete หรือ overt prolapsed of cord)
สภาพของ forelying cord ที่ถุงน้ำทูนหัวแตกแล้วสายสะดือจะย้อยลงมาอยู่ภายในหรือออกมาภายนอกช่องคลอดได้
สาเหตุ
ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของทางคลอด เช่น ท่าผิดปกติ ครรภ์แฝดทารกตัวเล็กทารกคลอดก่อนกำหนด PROM,PPROM
,polyhydramnios, hydrocephalus ทารกพิการแต่กำเนิด
สายสะดือยาว>75 เซนติเมตร มีโอกาสที่จะเกิดได้ง่าย
รกเกาะต่ำทำให้สายสะดืออยู่ใกล้กับปากมดลูก มากกว่ารกที่เกาะ อยู่ที่ส่วนบนของมดลูก
ศีรษะทารกอยู่สูงเมื่อถุงน้ำแตกหรือมีการเจาะถุงน้ำ ภาวะเชิงกรานแคบ หรือ CPD
การทำสูติศาสตร์หัตถการ เช่น การหมุนกลับท่าทารกภายใน ภายนอกการเจาะถุงน้า
การวินิจฉัย
สายสะดือเคลื่อนต่ำคลำพบสายสะดืออยู่ข้างส่วนนำหรือต่ำกว่า พบสายสะดือเต้น (pulsation) ในขณะตรวจทางช่องทางช่องคลอดหรือทวารหนักและพบว่าถุงน้ำ คลอดหรือทวารหนัก และพบว่าถุงน้ำ ยงัไม่แตก
สายสะดือพลัดต่ำ ตรวจภายในพบสายสะดือต่ำกว่าส่วนนำคลำไม่พบถุงน้ำหรืออาจพบสายสะดืออยู่ในช่องคลอด หรือเห็นสายสะดือที่ปากช่องคลอด
การรักษา
สายสะดือเคลื่อนต ่า
จัดให้นอนลักษณะศีรษะต ่า ยกก้นสูง ห้ามเบ่งเพื่อป้องกันการกดทับของ
สายสะดือ และท าการช่วยคลอดโดยผ่าตัดออกทางหน้าท้อง
สายสะดือพลัดต ่า
ขณะตรวจภายใน ให้ใช้นิ้วมือดันส่วนนำให้สูงขึ้นไป และจัดให้นอนลักษณะศีรษะต่ำ ยกก้นสูง หรือการใส่น้ำ เข้าไปในกระเพาะปัสสาวะ 500 -750 มล.ทางสาย foley แล้วรัดสายยางไว้จากนั้น ระบายน้า ออกก่อนที่จะทำการผ่าตัดหรือคลอดทางช่องคลอดการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของ
มดลูกระหว่างที่เตรียมผ่าตัดคลอด เพื่อลดการหดรัดตัวของมดลูก
ภาวะvasa previa
ภาวะที่สายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็ก (velamentous insertion) และเกิดร่วมกับภาวะเกาะต่ำ ทำให้เส้นเลือดบริเวณสะดือวางอยู่บนเยื่อหุ้มเด็กและทอดผ่านช่องทางคลอด ในกรณีที่ถุงน้ำคร่ำทูนหัวแตกจะทำให้เส้นเลือดดังกล่าวฉีกขาดและมีเลือดออกทางช่องคลอดปนกับน้ำคร่ำเรียก Ruptured vasa previa
สาเหตุ
อาจเกิดจาก zygote ไม่ฝังตัวที่ endometrium แต่จะฝังตัวที่ส่วนล่างของมดลูก เป็นผลทำให้สายสะดือไม่เกาะอยู่บนตัวรกแต่จะเกาะที่เยื่อหุ้มเด็ก จึงเรียกรกชนิดนี้ว่า Placenta
อาการและอาการแสดง
มีเลือดออกทางช่องคลอดขณะที่ถุงน้ำแตกเองหรือถูกเจาะเนื่องจากมีการฉีกขาดของเส้นเลือดฝอยที่สะดือ (umbilical vessels)ทารกจะมีภาวะทารกคับขัน (fetal distress) หรือเสียชีวิตในที่สุด เนื่องจากเลือดที่ออกเป็นเลือดจากทารกในครรภ์
การวินิจฉัย
การซักประวัติหญิงตั้งครรภ์เป็นประวัติมีน้ำไหลออกสีแดงทางช่องคลอด
การตรวจร่างกาย ถ้าตรวจภายในบางรายอาจคลำพบเส้นเลือดทอดบนถุงน้ำคร่ำผ่านปากมดลูกก่อนถุงน้ำคร่ำแตกหรือมีน้ำคร่ำปนเลือดออกทางช่องคลอดร่วมกับมีภาวะ fetal distress
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ด้วยการทดสอบมีหลายวิธ
3.1 Apt test อาศัยหลักการว่าเม็ดเลือดแดงของทารกทนต่อด่าง
3.2 Wright stain เพื่อตรวจดูว่ามี nucleated fetal red cell หรือไม่
3.3 ตรวจดูรกในระยะหลังคลอด เพื่อยืนยันจะพบเป็นรกชนิด Placenta velamentosa
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
ถ้ามีภาวะการแตกของ vasa previa ไม่เป็นอันตรายต่อมารดาเนื่องจากเลือดที่ออกไม่ได้มาจากมารดา
ผลต่อทารก
ทารกมีภาวะช็อกจากการเสียเลือด (hypovolemia
shock) และเสียชีวิตในที่สุด
การรักษา
รีบช่วยทารกในครรภ์โดยการคลอดให้เร็วที่สุด ด้วยการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้องไม่ว่าถุงน้ำคร่ำแตกแล้วหรือยังมีอยูโดยไม่ต้องรอผลการทดสอบว่า มีเลือดออกเป็นเลือดของทารกหรือไม่ การให้คลอดทางช่องคลอดอาจทำได้เมื่อใกล้คลอดและใช้เวลาน้อยกว่าการทำการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง หรือเมื่อทารกในครรภ์เสียชีวิตแล้ว