Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Historia Clínica Ginecológica - Coggle Diagram
Historia Clínica Ginecológica
Anamnesis en el primer control prenatal
Anamnesis General:
Identificación de la mujer y su pareja
Antecedentes personales: nombre, edad, domicilio, trabajo, nivel educacional, etnia de pertenencia, estado civil,previsión, etc.
Anamnesis remota personal
Antecedentes mórbidos de carácter hereditario: cáncer de mama, ovario, colon, etc.
Anamnesis remota familiar
Antecedentes mórbidos de carácter hereditario: cáncer de mama, ovario, colon, etc.
Antecedentes ginecológicos:
Menarquia
Ciclos menstruales: características (periodicidad, cantidad, dismenorrea)
Formula obstétrica (FO)
Método anticonceptivo (MAC)
Actividad sexual (AS)
Antecedente de infecciones del aparato genital
Antecedentes obstétricos
Historia detallada de partos previos
Número de embarazos
Año y lugar del parto
Complicaciones del embarazo
Edad gestacional al parto
Vía de parto: vaginal, cesárea o fórceps
Patología del puerperio
Datos del RN: peso, talla, sexo, APGAR y salud actual
Historia detallada de abortos previos
Año y lugar en que ocurrió
Indagar si el aborto fue espontáneo o provocado
Necesidad de legrado uterino
Complicaciones posteriores al aborto
Anamnesis respecto del embarazo actual
Evaluación del bienestar fetal: interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales. Los movimientos fetales son percibidos por la madre desde las 20 semanas en adelante, y su presencia son un buen signo del bienestar fetal. Esta es una evaluación subjetiva, y así debe quedar registrada en la ficha clínica (ej. buena percepción de movimientos fetales).
Fecha de última menstruación (FUM): primer día de la última menstruación.
Cálculo de Edad Gestacional (EG)
Fecha probable de parto (FPP)
Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.
Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal.
Inicio de control prenatal y exámenes prenatales: averiguar si ya inició control y si trae exámenes de rutina.
Anamnesis en los controles prenatales
Anamnesis respecto del embarazo actual:
Cálculo de Edad Gestacional (EG)
Síntomas gestacionales “normales”: náuseas, vómitos, cansancio, sueño, sensación de mareo, distensión abdominal, dolor pelviano, congestión mamaria, antojos, pirosis.
Síntomas patológicos: sangrado genital, dolor pelviano intenso, flujo genital que produce mal olor o prurito vaginal, contracciones uterinas.
Interrogar respecto de la percepción de movimientos fetales
Evaluación de la adherencia a las indicaciones (medicamentos, vitaminas, exámenes de laboratorio)
Anamnesis respecto de patologías detectadas:
Según sea la enfermedad (ej. HTA, diabetes, etc.), se hará una anamnesis dirigida a síntomas propios deesa condición
Evaluar la asistencia de la mujer a los controles médicos con especialistas a los que haya sido derivada.
Examen Físico en el primer control prenatal
Examen físico general
Debe efectuar un examen físico completo
Especial énfasis en la toma de presión arterial (PA) y peso.
Examen físico segmentario
Cabeza y cuello: observar piel y mucosas, sobretodo su coloración (rosada, pálida o ictérica), grado de hidratación. Examen bucal buscando caries o sangrado de encías. En el cuello palpar tiroides y ganglios.
Tórax: examen pulmonar y cardíaco.
Abdomen: observación y palpación abdominal. Detectar presencia de cicatrices, estrías y la presencia de línea parda.
Extremidades: forma, simetría, movilidad, presencia de edema.
Examen ginecológico:
Examen mamario: se efectúa mediante inspección y palpación. Permite determinar las características de las mamas (volumen, consistencia, forma, presencia de nódulos), el pezón y la presencia o ausencia de secreción láctea
Inspección de genitales externos, para determinar características de genitales externos (presencia de posibles lesiones) y de flujo genital.
Especuloscopía: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal, permitiendo la toma del frotis de Papanicolaou (PAP)
Tacto vaginal: se efectúa rutinariamente en el primer control prenatal. Permite caracterizar el tamaño uterino (para saber si es acorde con la edad gestacional estimada por FUM) y los anexos.
Examen obstétrico
Se efectúa en el primer control prenatal, y se repite en todos los controles siguientes, el examen obstétrico incluye:
palpación abdominal
maniobras de Leopold
auscultación de latidos cardíacos fetales
medición de altura uterina
estimación clínica del peso fetal
Como parte del examen obstétrico, sólo en ocasiones se requerirá del tacto vaginal obstétrico
Examen físico en los controles prenatales
Examen físico general:
Toma de presión arterial (PA) y peso.
Cálculo del IMC y representación gráfica en el carné de control prenatal o sistema de registro similar
Examen físico segmentario:
Solo se hará si la paciente presenta síntomas de alguna condición patológica.
Examen ginecológico:
Se hará especuloscopía o tacto vaginal sila paciente presenta síntomas sugerentes de alguna enfermedad (ej. flujo vaginal, prurito vulvar, sangrado, etc.)
Examen obstétrico:
El examen obstétrico abdominal se efectúa en cada control. Es importante registrar en la ficha clínica todos los datos.
Tacto vaginal obstétrico se hará solo cuando sea necesario.