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CÁNCER DE RECTO, image, R5CO DRA. ANA GRISSELD DE LOS SANTOS LÓPEZ
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CÁNCER DE RECTO
PATOLOGÍA
CONDICIONANTES DEL MANEJO: DISTANCIA DEL MARGEN ANAL REFLEXIÓN PERITONEAL: POR ENCIMA NO CANDIDATO A NEOADYUVANCIA
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EPIDEMIOLOGÍA
El cáncer colorectal es la tercera causa de cáncer más común.
La segunda causa de muerte por cáncer globalmente. Con el cáncer rectal correspondiendo a 1/3 de los casos.
- A pesar que existe una disminución en la incidencia y mortalidad por cáncer colorectal. La incidencia de cáncer rectal en individuos jovenes menos a 50 años ha incrementando significativamente exponencial.
Riesgo estimado de 124.2% para 20-34 años. en el 2030 en USA.
FACTORES DE RIESGO
- Sobrepeso u obesidad, de predominio central.
- Sedentarismo o inactividad fisica
- Tabaquismo, 30-40% mayor de morir por cáncer colorectal.
- Alimentación con aumento en carnes rojas, procesados.
- Antecedentes familiares
- Mutaciones genéticas
- Antecedente familiar de síndrome de Lynch o poliposis adenomatosa familiar.
- Antecedente de cáncer
- Antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal.
- Historia personal de pólipos
- Diabetes mellitus tipo 2
ANATOMÍA
El recto es el segmento terminal del tubo digestivo, desprovisto de meso y alojado en la concavidad del sacro y que se extiende entre el asa sigmoide y el ano. Límite superior a nivel de la tercera pieza sacra y su límite inferior en la línea pectínea.
- Segmento superior o pelviano: ancho, ampollar, alojado en la concavidad sacra y situado en la pelvis, origen entoblástico que tiene su cara anterior y lateral recubierta por peritoneo y corresponde al recto que se origina del intestino terminal.
- Reflexión o saco de Douglas donde cubre la cara posterior del útero en la mujer y la cara posterior e inferior de la vejiga en el hombre.
- Segmento rectal que se originó del proctodeo, de formación ectoblástica. Segmento estrecho, corto, en forma de conducto, suspendido entre los planos del períneo.
Morfología interna reconoce la formación de anchas pliegues mucosas transversales denominadas válvulas: una válvula inferior a cerca de 7 cm del ano, otra 2 cm más arriba con forma de media luna y la tercera a 11 centímetros. Pliegues sin localización precisa no se consideran puntos anatómicos. Definir que el tumor se encuentra en el recto inferior es importante para la indicación de neoadyuvancia.
- Para definir la posibilidad de una preservación esfintérica es necesario determinar el margen distal del tumor, evaluar la infiltración a la pared rectal, y el grado de infiltración linfática en el margen transversal de la grasa perirrectal.
- El recto esta desprovisto de meso. En su cara posterior existe un rico plexo arterial, venoso y linfático.
- En tumores del recto inferior hay necesidad de retirarse la totalidad del tejido graso perirrectal hasta 2cm por debajo del margen inferior del tumor.
- El límite entre recto superior e inferior se sitúa la reflexión peritoneal, se puede decir que los tumores del recto inferior son palpables al tacto rectal.
en las mujeres esta reflexión coincide con la cúpula vaginal. En el hombre coincide con el borde superior de la próstata.
Longitud 15 cm. Arteria: Arteria rectal superior (primeros dos tercios del recto), arteria rectal media (último tercio)
- Vena: Vena rectal superior, venas rectales medias.
- Nervio: Nervios anales inferiores, ganglio mesentérico inferior
Linfa: Ganglios linfáticos meséntericos inferiores, ganglios linfáticos pararrectales, iliacos internos, inguinales profundos.
ETAPIFICACIÓN
CLASIFICACÍÓN TNM DEL CÁNCER DE RECTO. T. TUMOR PRIMARIO TX: TUMOR PRIMARIO QUE NO PUEDE SER CLASIFICADO
T0 SIN EVIDENCIA DE TUMOR PRIMARIO
TIS: CARCINOMA IN SITU: CARCINOMA INTRAMUCOSA (INVOLUCRA LA LAMINA PROPIA SIN EXTENSIÓN A TRAVÉS DE LA MUSCULARIS MUCOSAE
T1: TUMOR INVADE LA SUBMUCOSA (A TRAVÉS DE LA MUSCULARIS MUCOSAE PERO NO A TRAVIESA LA MUSCULARIS PROPIA
T2: TUMOR INVADE LA MUSCULARIS PROPIA
T3: TUMOR INVADE A TRAVÉS DE LA MUSCULARIS PROPIA ENTRE EL TEJIDO PERICOLOTECTAL
T4: TUMOR INVADE EL PERITONEO VISCERAL O ADHERIDO* A ORGANOS O ESTRUCTURAS ADYACENTES.
- T4a TUMOR INVADE ATRAVES DEL PERITONEO VISCERAL (INCLUYENDO PERFORACIÓN DEL INTESTINO A TRAVÉS DEL TUMOR O INVASIÓN DEL TUMOR A TRAVÉS DE AREAS DE INFLAMACIÓN A LA SUPERFICIE VISCERAL DEL PERITONEO)
- T4b TUMOR INVADE DIRECTAMENTE O SE ADHIERE A ORGANOS ADYACENTES O ESTRUCTURAS
CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER DE RECTO. N. GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES N. GANGLIOS LINFÁTICOS QUE NO PUEDEN SER VALORADOS
N0 SIN METASTASIS A GANGLIOS REGIONALES
N1 1 DE 3 GANGLIOS REGIONALES SON POSITIVOS (TUMOR EN GANGLIOS LINFÁTICOS > 2,0MM) O CUALQUIER NÚMERO DE DEPOSITO TUMORAL PRESENTE Y TODOS LOS GANGLIOS LINFÁTICOS IDENTIFICADOS SON NEGATIVOS
- N1a 1 GANGLIO LINFÁTICO REGIONAL POSITIVO
- N1b 2 O 3 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES POSITIVOS
- N1c SIN GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES POSITIVOS, PERO EXISTE DEPOSITO TUMORAL EN LA SUBSEROSA, MESENTERICO, O PERICOLICOS NO PERITONIZADOS, O TEJIDO PERIRECTAL O MESORECTAL
N2 4 O MÁS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES POSITIVOS
- N2a 4 A 6 GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES POSITIVOS
- N 2b 7 O MÁS GANGLIOS LINFÁTICOS REGIONALES POSITIVOS
M METASTASIS DISTALES M0 SIN METASTASIS DISTALES POR IMAGEN, ETC. SIN EVIDENCIA DE TUMOR EN ORGANOS O LUGARES DISTALES. (ESTA CATEGORIA NO ES ASIGNADA POR PATOLOGOS)
M1 METASTASIS A 1 O MÁS LUGARES DISTALES U ORGANOS O METASTASIS PERITONEAL IDENTIFICADA
- M1a METASTASIS A UNO MÁS SITIOS U ORGANO SIN METASTASIS PERITONEAL IDENTIFICADA - M1b METASTASIS A 2 O MÁS SITIOS U ORGANOS SIN METASTASIS PERITONEAL
- M1c METASTASIS A LA SUPERFICIE PERITONEAL ES IDENTIFICADA SOLA O CON METASTASIS A OTROS ORGANOS
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es basado en examinación rectal digital y endoscopía con toma de biopsia con confirmación histopatológica
Los tumores con extensiones <15cm del margen anal: (medido por sigmoidoscopia rigida) son clasificados como ca rectal y más distal son tumores colonicos:
- Bajos 5cm
- Medios >5 a 10 cm
- Altos >10 cm a 15 cm
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DISEMINACIÓN
Locoregional, a distancia, hematógena, linfática
PRONÓSTICO
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA ESTECHA CON EXAMINACIÓN CLINICA, IMAGENES Y COLONOSCOPIA MEJORAN EL PRONÓSTICO AL DETECTAR TEMPRANO RECURRENCIA LOCAL Y METASTASIS Y PREVENIR O DETECTAR UN SEGUNDO CÁNCER COLORECTAL.
EXAMINACIÓN CLINICA E IMAGENES PELVICAS CON RM Y/O TAC Y PARA METASTASIS DISTALES TC DE TORAC, ABDOMEN Y PELVIS
LOS PACIENTES CON TUMORES RECTALES (PARTICULARMENTE ESTADIOS AVANZADOS) TIENEN UN MAYOR RIESGO DE RECURRENCIA Y SE BENEFICIAL DEL SEGUIMIENTO ACTIVO
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PET- CT NO ES RECOMENDABLE, SIN EMBARGO CUANDO LA RECURRENCIA ES DIAGNÓSTICADA PUEDE SER DE GRAN AYUDA PARA DEFINIR SITIOS DE ENFERMEDAD IRRECONOCIBLES PREVIAMENTE
RECOMENDACIONES DE SEGUIMIENTO
- CLINICA: CADA 6 MESES POR LOS PRIMEROS 2 AÑOS
- COLONOSCOPIA: EL PRIMER AÑO MÁS SI NO SE REALIZO AL INICIO DEL DIAGNÓSTICO ( POR EJEMPLO SI EXISTE OBSTRUCCIÓN)
- HISTORIA Y COLONOSCOPIA CON RESECCIÓN DE POLIPOS COLONICOS CADA 5 AÑOS HASTA LOS 75 AÑOS
- UNA MINIMA CANTIDAD DE TC DE TORAX, ABDOMEN Y PELVIS 2, LOS PRIMEROS 3 AÑOS Y CEA TEST CADA 6 MESES LOS PRIMEROS 3 AÑOS.
ACE Y MONITORIZACIÓN POR TC AUMENTA EL GRADO DE RESECCIÓN QUIRURGICA DE LAS RECURRENCIAS CON INTENCIÓN CURATIVA. LOS PRIMEROS 5 AÑOS POS CIRUGÍA
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R5CO DRA. ANA GRISSELD DE LOS SANTOS LÓPEZ BIBLIOGRAFÍA: 1. Glynne-Jones, R., Wyrwicz, L., Tiret, E., Brown, G., Rödel, C., Cervantes, A., Arnold, D., & ESMO Guidelines Committee (2017). Rectal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of oncology : official journal of the European Society for Medical Oncology, 28(suppl_4), iv22–iv40. https://doi.org/10.1093/annonc/mdx2242. Luzietti, E., Pellino, G., Nikolaou, S., Qiu, S., Mills, S., Warren, O., Tekkis, P., & Kontovounisios, C. (2018). Comparison of guidelines for the management of rectal cancer. BJS open, 2(6), 433–451. https://doi.org/10.1002/bjs5.883. Sjoquist, K. M., Renfro, L. A., Simes, R. J., Tebbutt, N. C., Clarke, S., Seymour, M. T., Adams, R., Maughan, T. S., Saltz, L., Goldberg, R. M., Schmoll, H. J., Van Cutsem, E., Douillard, J. Y., Hoff, P. M., Hecht, J. R., Tournigand, C., Punt, C., Koopman, M., Hurwitz, H., Heinemann, V., … Fondation Aide et Recherche en Cancerologie Digestive Group (ARCAD) (2018). Personalizing Survival Predictions in Advanced Colorectal Cancer: The ARCAD Nomogram Project. Journal of the National Cancer Institute, 110(6), 638–648. https://doi.org/10.1093/jnci/djx2534. Chen, S., Liu, T., Wu, Y., Wang, P., Liu, Y., & Wang, X. (2018). Zhonghua wei chang wai ke za zhi = Chinese journal of gastrointestinal surgery, 21(6), 710–715.
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