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¿Cómo suceden las cosas?, EQUIPO: ALEJANDRA ELIZABETH ALVAREZ ENRIQUEZ …

- - - - Sí se identifico correctamente a la paciente desde el primer momento.
- - - - La comunicación entre el personal medico fue eficiente por lo cual se generaron problemas adversos y por ende la suministración del medicamento fue inadecuada
- - - - Se fue llevando de mano en mano el medicamento, se adelantaron a la enfermera que almaceno el medicamento correcto, solo checaron el paciente y no el nombre del medicamento.
- - - - No se reforzó, porque no se tenían medidas de seguridad el paciente desde el hecho de que varias de estás políticas ya fueron corrompidas en lo explicado anteriormente: La paciente no firmo. A la paciente se le administró un medicamento que no era. No hubo comunicación entre los doctores y No había registro de eventos adversos.
        
        TERORÍA DEL QUESO SUIZO
        
        Cada acción esencial que no se cumple representa un agujero en el queso suizo mostrando las fallas en el servicio que se le brindó a la paciente. estos agujeros inician desde el primer error
- - - - Se llevo a cabo el proceso de higiene, tanto del personal médico como a los pacientes.
- - - - No existió en ningún momento algún tipo de caída en la paciente, ni se encontraron exponentes que lo pudieran haber ocasionado.
- - - - El paciente nunca firmó un formulario de consentimiento ante el medicamento que se le iba a suministrar.
- - - - No se contaba con un registro de eventos centinela, adversos y cuasifallas, esto lo afirmamos debido a los errores irreversibles que se generaron el la paciente.