Please enable JavaScript.

Coggle requires JavaScript to display documents.

กรณีศึกษาHepatitis, 60C26BB0-BFFF-4930-8F72-44826C0D6CBA, 11, ดาวน์โหลด -…

- - - - 1.โรคตับอักเสบเฉียบพลัน มักมีอาการระยะเวลา 2-8 สัปดาห์ (ผู้ป่วยปฏิเสธการเจ็บป่วยในอดีต)
      - 2.โรคตับอักเสบเรื้อรัง เป็นต่อเนื่องเกินกว่า 6เดือน บางครั้งอาการหายไปแล้วแต่กลับขึ้นมาอีก
  - - - -Cefazolin 2 mg IV OD
      - -Losec 40 mg IV OD
      - -Metronidazole 500 mg. vein q 8 hr.
      - -5%DN/2 1000 ml vein drip 80 ml/hr.
- - - - 1.สังเกตและประเมินอาการ ได้แก่ มีอาการกล้ามเนื้อ อ่อนแรง สับสน คลื่นไส้ อาเจียน ความหยืดหยุ่นของผิวหนัง
        2.ประเมินระดับความรู้สึกตัวของผู้ป่วย
        3.ประเมินสัญญาณชัพทุก 4 ชม. เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะขาดสมดุลน้ำและอิเล็กโตรไลต์
        4.ดูแลให้ผู้ป่วยจิบน้ำ ตามแผนการรักษา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับน้ำ
        5.ดูแลให้ได้รับ 5%DN/2 1000 ml vein drip 80 ml/hr. ตามแผนการรักษา
        6.บันทึกสารน้ำเข้าและออกเพื่อประเมินอาการเสียน้ำ
        7.ผลทางห้องปฏิบัติการ BUN,Cr และอิเล็กโตรไลต์
    - - O:สีหน้าอ่อนเพลีย ปากแห้ง ผิวหนังแห้ง
      - A: อาการโรคตับอักเสบจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนโดยไม่ทราบสาเหตุ
      - O: CO2 20 mmol/L
      - O: Chloride 97 mmol/L
      - O: Sodium 134 mmol/L
      - O: BUN 5 mg/dL
      - S:บ่นเหนื่อย
      - o: Foley catheter urine output = 800-1200 ml
    - - -ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน- v/s อยู่มนเกณฑ์ปกติ T 36.4-37.4 °C HP 90-140/60-90 mmHg RR 16-22 ครั้ง/นาที PR 60-90 ครั้ง/นาที O2sat 95-100%- ค่า BUN7-20 mg/dL-Creatinine0.55-1.02 mg/dL
        -ผลตรวจ อิเล็กโตรไลต์ในร่างกายปกติSodium136-146 mmol/LPotassium3.5-5.1 mmol/LChloride 101-109 mmol/LCO2 21-31 mmol/L
        -สารน้ำเข้า-ออก เท่ากัน
    - - รู้สึกตัวดี ถามตอบรู้เรื่อง สีหน้าอ่อนเพลีย ปากแห้ง ไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน
        V/S อุณหภูมิ36.8 °C ชีพจร 88 ครั้ง/นาที การหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/85 มิลลิเมตรปรอท O2sat 98%
        Foley catheter urine output = 800-800 ml
  - - - 1.ประเมิณและสังเกตอาการติดเชื้อ เช่น มีไข้ ปวด บวม ร้อน และวัดสัญญาณชีพทุก 4 ชม.
        2.เช็ดตัวให้ผู้ป่วยเพื่อระบายความร้อน ทำให้ไข้ลด
        3.ล้างมือก่อน-หลัง การให้การพยบาลทุกครั้ง เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ และให้การพยาบาลโดยยึดหลักปราศจากเชื้อเพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
        4.ดูแลจัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาด เรียบร้อย อากาศถ่ายเท เพื่อให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอลดการแพร่กระจายเชื้อ
        5.ดูแลแนะนำให้ล้างมือก่อน-หลังมาเยี่ยมคนไข้เพื่อลดการแพร่กระจายของเชื้อและป้องกันเชื้อจากที่อื่น
        
        ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ WBC ,Neutrophil ,Lymphocyte
        7.ให้ยา ตามแผนการรักษา
        7.1 Cefazolin 2 mg IV OD
        7.2Metronidazole 500 mg. vein q 8 hr.
    - - O: WBC 22.3 10^3 cell/uL
      - O: Neutrophil 83.5 %
      - O: Lymphocyte 10.6 %
      - O: Hepatomegaly ตับโต
      - A: ตับอักเสบเกิดจากเซลล์ตับได้รับบบาดเจ็บและถูกทำลายเกิดจาการติดเชื้อ
      - O: ผู้ป่วยมีไข้ อุณหภูมิ 37.5 °C จุกแน่นใต้ลิ้นปี่
    - - -ผู้ป่วยไม่มีไข้
        -v/s อยู่มนเกณฑ์ปกติ T 36.4-37.4 °C HP 90-140/60-90 mmHg
        RR 16-22 ครั้ง/นาที PR 60-90 ครั้ง/นาที O2sat 95-100%
        -WBC 5-10 10^3cell/uL
        -Neutrophil 55-70 %
        -Lymphocyte 20-40%
  - - - มีภาวะตัวตาเหลือง
        
        V/S อุณหภูมิ36.8 °C ชีพจร 88 ครั้ง/นาที การหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/85 มิลลิเมตรปรอท O2sat 98%
    - - ตัวตาไม่เหลือง
        
        v/s อยู่มนเกณฑ์ปกติ v/s อยู่มนเกณฑ์ปกติ T 36.4-37.4 °C HP 90-140/60-90 mmHg RR 16-22 ครั้ง/นาที PR 60-90 ครั้ง/นาที O2sat 95-100%
        
        Hb 12-16 g/dL
        
        Hct 37-47 %
        
        MCH 80-95 fL
        
        MCH 27-31 pg
        
        RDW 12.2-14.8 %
    - - 1.สังเกและประเมิน อาการซีด อ่อนเพลีย เหนื่อยหอบ ปวดศีรษะ ปลายมือปลายเท้าซีด สังเกตอาการเนื้อเยื่อขาดออกซิเจน เช่น เวียนศีรษะ ตาพร่ามัว ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บหน้าอก เพื่อประเมินอาการภาวะโลหิตจางและให้การพยาบาลได้
        2.วัดสัญญาณชีพ ทุก 4 ชม. เพื่อประเมินอาการผู้ป่วย
        3.ดูแลให้พักผ่อนบนเตียง ระมัดระวังป้องกันการพลัดตก หกล้ม จาการที่ผู้ป่วยมีอาการอ่อนเพลีย
        4.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติการ CBC เพื่อติดตามภาวะซีด
    - - O: สีหน้าอ่อนเพลีย ตัวตาเหลือง
      - O: Hb 10.1 g/dL
      - O:Hct 30.9 %
      - O:MCV 74.4 fL
      - O:MCH 24.3 pg
      - O:RDW 15.5 %
      - A: ผู้ป่วยเป็นโรคตับอักเสบซซึ่ง Kupffer cells ในตับ ทำหน้าที่ทำลายเม็ดเลือดแดงที่ผิดปกติหรือเม็ดเลือดแดงที่แก่จัด ให้ตับสูญเสียหน้าที่การทำลายเม็ดเลือดแดงผิดปกติได้ และไขกระดูกทำงานลดลงจากการสร้างฮอร์โมน ขาดโปรตีนและวิตามิน
      - O:RBC Morphology abnormal
  - - - อาการปวดลดลง
        
        pain score < 3/10 คะแนน
        
        สีหน้าท่าทางของผู้ป่วย ที่บอกถึงอาการปวด
        -v/s อุณหภูมิ 36.4-37.4 องศาเซลเซียส ความดันโลหิต 90-140/60-90 อัตราการหายใจ 16-22 ครั้ง/นาที ชีพจร 60-90 ครั้ง/นาที
    - - ประเมินความเจ็บปวดโดยใช้แบบประเมิน Numeric Rating Scale (NRS )แบ่งออก เป็น 4 ระดับ คือ
        คะแนน 0หมายถึง ไม่ปวดเลย ,ขขับตัวก็ไม่ปวด
        คะแนน 1 - 3 หมาขถึงปวดเกน้อยพอทนได้นอนเฉยาไม่ปวด ,ขขับแล้วปวดเล็กน้อย
        คะแนน 4 -6 หมายถึง ปวดปานกลางนอนเฉยๆก็ปวด ,ขยับก็ปวด
        คะแนน 7-10 หมายถึง ปวดมากที่สุดจนทนไม่ได้แม้นอนนิ่งๆและประเมินจากสีหน้าท่าทางของผู้ป่วย เช่น คิ้วขมวด นอน กระสับกระส่าย ฝืนตัว เวลาเปลี่ยนท่ากำมือแน่น เหงื่อออก หน้าซีด สัญญาณชีพ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็ว เพื่อทราบและให้การพยาบาลได้
        
        ประเมินสัญญาณชัพทุก 4 ชม.
        
        แนะนำเทคนิคการหายใจบรรเทาปวด โดยการหายใจเข้าออกยาวๆ ลึกๆ ทางปาก (Deep breathing exercise) เพื่อผ่อนคลายและเบี่ยงเบนความสนใจออกจากความเจ็บปวด
        
        จัดสิ่งแวดล้อม สะอาด สงบ เพื่อให้ผู้ป่วยรู้สึกสุขสบายผ่อนคลาย
        
        ดูแลให้ผู้ป่วยพักผ่อนให้เพียงพอ เพื่อลดการใช้พลังงาน
        
        การพูดคุยหรือหากิจกรรมเบาๆให้ผู้ป่วยทำ เพื่อเบี่ยงเบนความสนใจลดอาการปวด
    - - S:ผู้ป่วยบ่นปวดท้องใต้ลิ้นปี่ pain score 3/10 คะแนน
      - O: ตรวจร่างกายพบ liver can be palpated 7 FB BRCM (liver span 20 cm)
      - O: Diffuse marked decrease attenuation of the liver parenchyma (-33 HU)
      - O: Hepatomegaly with fatty liver
      - A: อาการปวด เกิดจากภาวะตับบวมโตขึ้น 1-3 เท่าจากการอักเสบ จึงทำให้ตับกดทับและเสียดสี กับบริเวณชายโครงด้านขวา ทำให้ผู้ป่วยมีอาการปวดจุกแน่นในบริเวณใต้ชายโครงขวาหรือลิ้นปี่
    - - ผู้ป่วยไม่มีสีหน้านิ่ว คิ้วขมวด
        
        ไม่บ่นปวดท้องบริเวณใต้ลิ้นปี่
        
        V/S อุณหภูมิ36.8 °C ชีพจร 88 ครั้ง/นาที การหายใจ 18 ครั้ง/นาที ความดันโลหิต 120/85 มิลลิเมตรปรอท O2sat 98%
  - - - ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามการปฏิบัติตัวก่อนการผ่าตัดได้ มากกว่าร้อยละ 60
        
        ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
    - - ประเมินระดับความวิตกกังวล โดยประเมินจากสีหน้า ท่าทาง การมีส่วนร่วมในการดูแล ร่วมกับสร้างสัมพันธภาพเพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจและคุ้นเคย
        
        ประเมินความรู้ของผู้ป่วยเกี่ยวกับโรคเพื่อให้การเพิ่มเติมในสิ่งที่ขาด
        
        เปิดโอกาสหรือกระตุ้นให้ผู้ป่วยพูดระบายความรู้สึก ระบายความวิตกกังวล ด้วยท่าที่เป็นมิตร และเข้าใผู้ป่วย
        
        อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเกี่ยวกับโรค การรักษา การปฏิบัติตัว การให้การพยาบาลต่างๆ
        
        เปิดโอกาสให้ญาติซักถามเกี่ยวกับข้อมูลการรักษา เพื่อช่วยลดความวิตกกังวล
        
        ประเมินความรู้ผู้ป่วยจากการที่ได้อธิบายเพื่อประเมินความเข้าใจเกี่ยวกับโรคของผู้ป่วย
    - - S: ผู้ป่วยรู้ว่าตนเป็นตับอักเสบแต่ไม่รู้ว่าเกิดจากสาเหตุใด รู้สึกว่าช่วยเหลือตนเองได้ลดลง
    - - ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล
        
        ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามได้ร้อยละ70และปฏิบัติตัวได้เหมาะสม
  - - - S:ผู้ป่วยไม่รู้วิธีการปฏิบัติตัวในการลดการแพร่เชื้อ
      - A:การอักเสบจากการติดเชื้อ เชื้อสามารถแพร่กระจายไปสู่บุคคลอื่นได้ โดยสารคัดหลั่งต่างๆ
    - - -ผู้ป่วยเข้าใจในการแพร่กระจายเชื้อ
      - -ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามได้ร้อยละ60และปฏิบัติตัวได้เหมาะสม
    - - ผู้ป่วยสามารถตอบคำถามเกี่ยวกับการไม่แพร่กระจายเชื้อสู่บุคคลอื่นได้ร้อยละ 60
      - ผู้ป่วยและญาติสามารถดำเนินการป้องกันการแพร่กระจายเชื้อได้
    - - 1.ประเมินความรู้ผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวที่เหมาะสมเพื่อสามารถให้ความรู้
      - 2.ล้างมือทุกครั้งก่อน-หลัง สวมถุงมือเมื่อสัมผัสสิ่งคัดหลั่งของผู้ป่วย และเลือด เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อ
      - 3.แยกผู้ป่วยโรคตับอักเสบจากผู้ป่วยติดเชื้อชนิดอื่นๆ เพื่อป้องกันการติดเชื้อเพิ่ม
      - 4.อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติกับการรักษา ไม่ให้ผู้ป่วยใช้ของร่วมกับผู้อื่น หรือรับประทานอาหารร่วมกับผู้อื่นในระยะที่มีการติดเชื้อ เนื่องจากจะเป็นการแพร่กระจายเชื้อไปสู่บุคคลอื่น
      - 5.แนะนำให้บุคคลในครอบครัวฉีดวัคซีนเพื่องป้องการในรายที่การติดเชื้อไวรัสตับอักเสบชนิดต่างๆ
      - 6.ประเมินความรู้ความเข้าใจของผู้ป่วยและญาติเพื่อประเมินความเข้าใจของผู้ป่วย