Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด - Coggle Diagram
การพยาบาลผู้คลอดที่มีภาวะแทรกซ้อนในระยะคลอด
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับมดลูก
ภาวะมดลูกแตก(Uterine rupture)
ความหมาย: มดลูกแตกหรือมดลูกฉีกขาดทะลุหรือมีรอยปริของผนังมดลูก หลังจากที่ทารกในครรภ์โตพอจะมีชีวิตอยู่ได้หรือหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์
แบ่งเป็น 2 ชนิด
1.มดลูกแตกชนิดสมบูรณ์ โดยมีการฉีกขาดของเยื่อบุมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก เยื่อบุช่องท้องที่คลุมมดลูก
2.มดลูกแตกชนิดไม่สมบูรณ์ การฉีกขาดของผนังมดลูกชั้นเยื่อบุมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก endometrium และ myometrium ยกเว้นเยื่อบุช่องท้องที่ยังไม่ฉีกขาด ทารกยังอยู่ในดพรงมดลูกและคลอดทางช่องคลอด
สาเหตุ: ที่พบบ่อยสุดคือการฉีกขาดจากแผลเดิมโดยเฉพาะเคยผ่าตัดเป็น classical C/S รองลงไปคือการให้ Oxytocin กระตุ้นการทำงานของมดลูก
อาการและอาการแสดง
:อาการที่เตือนให้รู้ล่วงหน้าว่ามดลูกใกล้จะแตกแล้ว
1.ปวดท้อมาก เนื่องจากมดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง อาจมีอาการประสับกระส่าย
2.ตรวจหน้าท้องพบมดลูกหารัดตัวถี่หรือแข็งตลอดเวลา
3.อาจคลำพบ round ligament เนื่องจากยอดมดลูกอยู่สูง
4.อาจมีเลือดสดออกทางช่องคลอดหรือไม่มีก็ได้ ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับอาการและอาการแสดงของการเสียเลือด
:ถ้ามดลูกแตกแล้ว
1.มดลูกหยุดการการหดรัดตัวทันทีจากการหดรัดตัวอย่างรุนแรง
2.อาการหายใจลำบาก เจ็บหน้าอกร้าว ไปที่ไหปลาร้าขณะหายใจเข้า ปวดไหล่เนื่องจากเลือดในช่องท้องไปดันกระบังลม
4.ผู้คลอดจะรู้สึกหน้ามืด ซีด ตัวเย็น เหงื่อออกมาก
5.ทารกจะขาดออกซิเจนได้อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติหรือฟังเสียงทารกไม่ได้ ถ้าทารกอาจตายแล้ว
ผลต่อมารดาทารก
ผลต่อมารดา: ทำให้เกิดภาวะตกเลือด ช็อก ภาวะอักเสบของเยื่อบุช่องท้องและถ้าให้การช่วยเหลือไม่ทัน
ผลต่อทารก: ทารกจะมีภาวะขาดออกซิเจน พบว่าหัวใจทารกเต้นช้าลงจนกระทั่งเสียงหัวใจทารกหยุดลง
การรักษา: 1.แก้ไขภาวะช็อกโดยให้เลือด สารน้ำ Ringer's lactate และให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา
2.ในรายที่มดลูกใกล้จะแตก จะผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ถ้ามดลูกแตกและจะเปิดหน้าท้องเอาทารกออกและตัดมดลูกทิ้ง
ภาวะมดลุกปลิ้น(uterine inversion)
ความหมาย: มดลูกตลบกลับเอาผนังด้านใน คือเยื่อบุมดลูกปริ้นกลับเป็นด้านนอกเกิดขึ้นภายหลังจากการคลอด
แบ่งเป็น 2 ชนิด
1.Complete inversion ภาวะเยื่อบุมดลูกปริ้นกลับเป็นด้านนอกและโผล่พ้นปาดมดลูกออกมา
2.Incomplete or partial inversion ภาวะที่ผนังมดลูกด้านเยื่อบุมดลูกปริ้นกลับด้านนอกแต่ยังไม่พ้นปากมดลูก
สาเหตุ
1.การทำคลอดรกผิดวิธีโดยดึงสะดืออย่างแรง ในรายที่รกยังไม่ลอกตัวและมดลูกหย่อนตัว
2.มีแรงดันที่ยอดมดลูกระหว่างการคลอด
3.การทำคลอดที่มีทารกที่มีสายสะดือสั้น รกเกาะแน่น
4.การคลอดเฉียบพลัน การล้วงรก
อาการและอาการแสดง
1.เลือดออกมากหลังจากรกคลอดทันที
2.เจ็บปวดมากจะเป็นลม มีอาการปวดที่บริเวณท้องน้อยอย่างรุนแรง
3.คลำหน้าท้องไม่พบยอดมดลูก แต่จะพบร่องบุ๋มแทน
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ เกี่ยวกับการตั้งครรภ์และการคลอดครั้งก่อน
2.การตรวจร่างกายจากอาการและอาการแสดง
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เจาะเลือดตรวจภาวะซีด
ผลต่อมารดา: ช็อกจากการปวดมาก(Neurogenic shock)และตกเลือด(Hypovolemic shock) ติดเชื้อภาวะโลหิตจาง
การรักษา
1.การป้องกัน การทำคลอดรกต้องทำอย่างถูกวิธี ควรรอให้รกลอกตัวก่อนและจึงคลึงมดลูกให้แข็งตัว ก่อนให้การช่วยเหลือการคลอดโดยวิธี modified crede'
2.ดันมดลูกที่ปริ้นให้กลับเข้าที่โดยวิธีการของ Johnson ต้องกระทำร่วมไปกับการวางยาสลบ แล้วจึงหยุดฉีดกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัว
3.ในรายที่ไม่สามารถดันมดลูกกลับได้สำเร็จ หรือในรายที่มดลูกปริ้นชนิดเรื้อรังหรือปากมดลูกหดรัดตัวเป็นวงแหวนจะต้องช่วยผ่าตัดเพื่อดึงมดลูกกลับเข้าที่เดิม
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับอายุครรภ์
ความหมาย
: การเจ็บครรภ์คลอดที่เกิดในช่วงอายุครรภ์คลอดก่อน 37 สัปดาห์คือตั้งแต่อายุครรภ์ 28-28+6 สัปดาห์ โดยมีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมอมี 2 ประเภท
1.1 ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดคุกคาม (threatened preterm labor) มีการหดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมออย่างน้อย 1 ครั้งทุก 10 นาทีโดยใช้เวลาอย่างน้อย 30 นาที แต่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของมดลูก
1.2 ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(preterm labor) มีการหดรัดตัวของมดลูกสม่ำเสมออย่างน้อย 4 ครั้งใน20 นาทีหรือ8 ครั้งใน 1 ชั่วโมงปากมดลูกเปิด > หรือเท่ากับ 2 ซม. หรือบางตั้งแต่ 80%
ปัจจัยส่งเสริม
ด้านสูติศาสตร์และนรีเวช
-ภาวะครรภ์แฝดน้ำ
-ครรภ์แฝด
-ภาวะตกเลือดก่อนคลอดเช่น ในรายที่รกเกาะต่ำ
-ความผิดปกติของมดลูกและปากมดลูก
-ภาวะความดันโลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์
-ภาวะถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด
-ภาวะการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์
-ภาวะทารกตายในครรภ์
-มีประวัติการช่วยเจริญพันธุ์
ด้านอายุรกรรม (medical factors)
-โรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง โรคไต
-ภาวะติดเชื้ออื่นๆ เช่น การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ การอักเสบของกรวยไต
-โรคปริทันต์ (Periodontol disease)
ด้านสังคมและพฤติกรรมต่างๆ
-เศรษฐฐานะใระดับต่ำ พบถึงร้อยละ 12-20
-ภาวะทุพโภชนาการก่อนตั้งครรภ์และขณะตั้งครรภ์
-อายุ พบมากในอายุมากกว่า 19 และมากกว่า 35 ปี
-ไม่ฝากครรภ์และได้รับการดูแลก่อนคลอดไม่เพียงพอ
-ภาวะเครียดทางจิตใจ
-มารดาที่สูบบุหรี่จัด ดื่มเหล้า ติดยา
อาการและอาการแสดง
-มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอ
-อาจมีอาการปวดหรือเจ็บครรภ์(cramp)
-ผนังหน้าท้องตึง
-ปวดถ่วงบริเวณหัวหน่าว
-ปวดหลังส่วนล่าง
-อาจมีถ่ายปัสสาวะหรือท้องเสีย
การวินิจฉัย
การซักประวัติ: ได้ตามอาการและอาการแสดง ลักษณะเหมือนอาการเจ็บครรภ์จริง
การตรวจร่างกาย: พบการหดรัดตัวอย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาทีหรือ 8 ครั้งใน 60 นาที
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ: 1.การตรวจดูความยาวของปากมดลูก โดยใช้เครื่องตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงที่อายุครรภ์ 22-34 สัปดาห์
2.การตรวจทางชีวเคมีโดยตรวจหา Fetal fibronectin จากมูกบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดให้ผลบวกเมื่อมีค่า >50 ng/ml.
3.การตรวจหา estriol จากน้ำลายผู้คลอดให้ผลบวกเมื่อมีค่า 2.1 ng/ml.
4.การตรวจดูการหดรัดตัวของมดลูกโดยใช้ Home uterine activity monitor
ผลกระทบต่อมารดาทารก
ผลกระทบต่อมารดา
: เป็นการลดอันตรายจากภาวะแทรกซ้อนในระยะตั้งครรภ์ เช่น ภาวความดัน โลหิตสูงในระยะตั้งครรภ์ ผลเสียจากการรักษาที่ได้รับ เช่น การนอนพักเป็นเวลานานๆอาจทำให้กล้ามเนื้ออ่อนแรง นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร
ผลกระทบต่อทารก
: ทำให้ทารกคลอดก่อนกำหนด อวัยวะต่างๆยังทำงานได้ไม่สมบูรณ์ทำให้ทารกมีภาวะเสี่ยง เช่น ภาวะการหายใจล้มเหลว ภาวะสมองได้รับการกระทบกระเทือน
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับน้ำคร่ำและสายสะดือ
ความหมาย
: การที่ถุงเยื่อหุ้มเด็กแตกหรือปริออก ทำให้มีน้ำคร่ำซึมรั่วไหลออกมาในช่องคลอดสู่ภายนอกก่อนการเจ็บครรภ์จริง ถ้าเกิดในอายุครรภ์ไม่ครบกำหนดเรียก Preterm premature rupture of membranes และถ้าเกิดขึ้นนานกว่า 18-24 ชม. เรียกว่า Prolonged
ปัจจัยเสี่ยงภายใน
: ใกล้ครบกำหนดผนังของถุงน้ำคร่ำจะอ่อนแอตามกลไกของสรีรวิทยาและการขาดความสมดุลของ collagen ในผนัง amniotic membrane
ปัจจัยเสี่ยงภายนอก
: เมื่ออายุครรภ์เพิ่มขึ้นจะมีการขยายตัวของมดลูกมากขึ้นและมดลูกมีการกดตัวเป็นช่วงบ่อยขึ้นนอกจากนี้ยังมีสาเหตุอื่นๆ 1.ทารกท่าผิดปกติ
2.การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำ การติดเชื้อเรื้อรังในระบบทางเดินปัสสาวะ
3.การติดเชื้อทางช่องคลอด
4.ภาวะมดลูกขยายตัวมากจากการตั้งครรภ์แฝด
5.การทำหัตถการ เช่น การเย็บผูกปากมดลูก
6.ความผิดปกติของปากมดลูก เช่น ปากมดลูกปิดไม่สนิท คอมดลูกสั้น
7.ภาวะรกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด
8.เคยมีประวัติ PPROM, คลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อนจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำได้สูง
9.ปัจจัยส่วนบุคคล เช่น การสูบบุหรี่ ภาวะทุพโภชนาการ
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์ในประวัติว่ามีน้ำไหลอกจากช่องคลอดพยาบาลต้องแยกลักษณะน้ำที่ออกมาว่าเป็นปัสสาวะ ตกขาวหรือน้ำคร่ำ ลักษณะสีกลิ่นปริมาณน้ำคร่ำ
2.การตรวจร่างกาย ตรวจดูบริเวณช่องคลอด อาการและอาการแสดงของการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์และการตรวจภายในโดยใช้เครื่องมือถ่างขยายปากช่องคลอด
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น
3.1 Nitrezine peper test เป็นการทดสอบความเป็นกรดด่าง การตรวจวิธีนี้จะมีผลบวกลวงเกิดขึ้นได้จากการปนเปื้อนของเลือด
3.2 Fern test เป็นการทดสอบโดยแพทย์ใช้ไม้พันสำลี ป้ายน้ำในช่องคลอดหรือขังอยู่ใน posterior firnix ป้ายบนแผ่นสไลด์
4.การตรวจเพื่อพยากรณ์โรค เช่น การตรวจ C-reactive protien ของน้ำในช่องคลอดในอายุครรภ์ที่ไม่ครบกำหนด >10 ng/ml
ผลต่อมารดาและทารก
ผลต่อมารดา
: อาจทำให้เกิดสายสะดือพลัดต่ำ เนื่องจากส่วนนำยังสูงอยู่ เกิดภาวะ chorioamniitis เนื่องจากเชื้อแบคทีเรียสามารถขึ้นผ่านไปยังโพรงมดลูกได้ ,จะมีกระบวนการสร้าง prostaglandin เพิ่มขึ้นกระตุ้นให้มีการหดรัดตัวของมดลูกและอาจทให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆเช่น มดลูกอาจรัดตัวผิดปกติซึ่งทำให้เกิดการคลอดแห้งและทารกขาดออกซิเจนง่ายขึ้น
ผลต่อทารก
: ทารกในครรภ์มีภาวะขาดออกซิเจนได้จากหลายสาเหตุเชาน สายสะดือถูกทับจากมีสายสะดือพลัดต่ำ ภาวะน้ำคร่ำน้อย
การรักษา
หากมีการรั่วไหลหรือแตกจริงพบว่าจะมีการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเองภายใน 48 ชั่วโมง ถ้าเป็นครรภ์น้อยทารกยังเล็กแพทย์จะให้หญิงตั้งครรภ์นอนพักผ่อนเพื่อชะลอการตั้งครรภ์ให้ยืดออกไป บางรายสมควรรักษาถุงน้ำไม่ให้แตกซึ่งทำได้ดังนี้
1.ให้คำแนะนำในการปฏิบัติตัว เช่น การรับประทานอาหารที่มีคุณค่า วิตามินซีสูง
2.แนะนำให้มาโรงพยาบาลทันทีที่มีน้ำไหลออกจากทางช่องคลอด
3.กรณีให้ผู้คลอดนอนระหว่างพักระหว่างการคลอดระยะที่ 1 ต้องจำกัดการเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็น
4.ตรวจสภาพของปากมดลูกและถุงน้ำทางทวารหนักหรือทางช่องคลอดด้วยความนุ่มนวลและระมัดระวัง
หากถุงน้ำทูนหัวรั่วหรือแตกเองในระยะที่ครรภ์ใกล้กำหนดคลอดซึ่งแพทย์ตัดสินให้คลอดควรดูแลดังนี้
1.แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์ให้มาพบแพทย์ทันทีเมื่อสังเกตมีน้ำใสๆไหลออกทางช่องคลอด
2.หลีกเลี่ยงการตรวจภายในโดยไม่จำเป็นและต้องยึดหลักปราศจากเชื้อ
3.สังเกตอาการผิดปกติต่างๆ เช่น มดลูกตึงตัว อาการกดเจ็บที่มดลูก
4.ดูแลความสะอาดของร่างกาย และบริเวณอวัยวะเพศ
ภาวะติดเชื้อของเยื่อหุ้มถุงน้ำ(chorrio-amniitis)
ความหมาย: การติดเชื้อของเยื่อหุ้มถุงน้ำชั้นchorion, amnionและ amniotic fluid ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายหลังถุงน้ำแตกหรือรั่วส่วนน้อยเกิดขึ้นขณะถุงน้ำยังอยู่
สาเหตุ: การป้องกันเชื้อแบคทีเรียต่างๆของน้ำคร่ำแต่กลไกต่างๆเหล่านี้จะสูญหายไปเมื่อถุงน้ำรั่วหรือแตก มีการเปิดขยายของปากมดลูกนอกจากนั้นยังมีปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่
1.ภาวะทุพโภชนการ คามยากจน
2.การตรวจภายในบ่อยๆ
3.การติดเชื้อทางช่องคลอดหรือปากมดลูก
4.การติดยาหรือสารเสพติด
อาการและอาการ: หญิงตั้งครรภ์มีไข้ ชีพจรเร็วกว่า 100 ครั้ง/นาที ร่วมกับอาการอื่นเช่น หนาวสั่น ร่างกายอ่อนแอ มดลูกแข็ง ตึงกดเจ็บ อัตราการเต้นของหัวใจเร็วขึ้น
การวินิจฉัย: จากอาการและอาการแสดง
ผลต่อมารดาทารก: นอกจากอาจทำให้เกิดการคลอดยาวนาน ยังเกิดภาวะเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังคลอดเช่น เยื่อบุช่องท้องอักเสบ การติดเชื้อในกระแสเลือด
ต่อทารก: เพิ่มอัตราเสี่ยงของการติดเชื้อหลังคลอด เช่น ปวดบวม ปัญหาการควบคุมอุณหภูมิ
การรักษา: การทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดและได้ยาปฏิชีวนะ นิยมให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอดมากกว่าการผ่าตัดคลอด กรณีที่มีการเจ็บครรภ์เกิดขึ้นและมีความก้าวหน้าของการดำเนินการคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นภายหลัง เช่นแผลหายช้า
ภาวะน้ำคร่ำอุดตันหลอดเลือดในปอด(amniotic fluid embolism,AFE)
ความหมาย: ภาวะที่น้ำคร่ำรั่วเข้าสู่กระแสเลือดไปอุดกั้นบริเวณหลอกเลือดดำที่ปอด โดยมีกลุ่มอาการที่ประกอบด้วยภาวะขาดออกซิเจนอย่างกะทันหัน ความดันโลหิตต่ำ
สาเหตุ: 1.ปัจจัยของหญิงตั้งครรภ์ เช่น อายุ> 35 ปี มีบุตร 1 คน
2.ปัจจัยของทารกในครรภ์ เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกเครียด
3.ปัจจัยจากการตั้งครรภ์และการคลอด เช่น การชักนำการคลอดหรือเร่งคลอด
อาการและอาการแสดง: 1.มีอาการกระสับกระส่าย หนาวสั่น เหงื่อออกมาก
2.มีอาการหายใจลำบาก เกิดขึ้นอย่างกระทันหัน
3.มีเสมหะมาก เป็นฟองสีชมพู เจ็บหน้าอก
4.ความดันโลหิตอย่างเฉียบพลัน
5.อาเจียน ชัก หรือหมดสติอย่างกระทันหัน
การวินิจฉัย:1.การซักประวัติ ประวัติการตั้งครรภ์และการคลอดการแตกของถุงน้ำ
2.การตรวจร่างกายตรวจพบอาการและอาการแสดงที่มีลักษณะจำเพาะ 3 ลักษณะที่ประกอบด้วย ภาวะหายใจลำบาก ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลวและภาวะลิ่มเลือดแพร่กระจากในหลอดเลือด
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น การเจาะเลือดตรวจภาวะ DIC,chest X-ray
ผลต่อมารดาทารก:ทำให้เกิด ภาวะหายใจลำบาก ภาวะระบบไหลเวียนโลหิตล้มเหลว ตกเลือด ช็อก
การรักษา: 1.การดูแลทางเดินหายใจเพื่อให้ออกซิเจนในเลือดอยู่ในระดับปกติ พิจารณาให้ใส่ท่อเครื่องหายใจ จัดท่านอนศีรษะสูง
2.การดูแลระบบไหลเวียนโลหิต การให้สารน้ำ crystalloid ทดแทนรวมถึงการให้ยาใในการช่วยชีวิต เช่น Dopamine
3.การให้เลือดและส่วนประกอบอื่นๆของเลือดเป็นหลักสำคัญในการรักษาแก้ไขภาวะ fibrinogen ในเลือดต่ำ
4.การดูแลทารกแรกเกิด ควรได้รับการดูแลอย่างท่วงทันทีและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางระบบประสาทที่อาจเกิดขึ้นตามมาได้ในทารกแรกเกิด
สายสะดือเคลื่อนต่ำและพลัดต่ำ
ความหมาย: เนื่องจากทารกในครรภ์จะได้รับอันตรายจากสายสะดือถูกกด เลือดไม่สามารถไหลผ่านไปยังทารกในครรภ์ได้ทารกจึงเกิดภาวะขาดออกซิเจนและในที่สุดทารกจะตายในครรภ์
สาเหตุ: 1.ส่วนนำไม่กระชับกับส่วนล่างของทางช่องคลอด เช่น ท่าิดปกติ ครรภ์แฝด ทารกตัวเล็ก
2.สายสะดือยาวมากกว่า 75 เซนติเมตรมีโอกาสที่จะเกิดได้ง่าย
3.รกเกาะต่ำทำให้สายสะดืออยู่ใกล้กับปากมดลูกมากกว่ารกที่เกาะ
4.ศีรษะทารกอยู่สูงเมื่อภุงน้ำแตก หรือมีการเจาะถุงน้ำ ภาวะเชิงกรานแคบ
การวินิจฉัย: 1.สายสะดือเคลื่อนต่ำ คลำพบสายสะดืออยู่ข้างส่วนนำหรือต่ำกว่า พบว่าสายสะดือเต้นในขณะตรวจทางช่องทางช่องคลอดหรือทวารหนัก
2.สายสะดือพลัดต่ำ ตรวจภายในสายสะดือต่ำกว่าส่วนนำ คลำไม่พบถุงน้ำหรืออาจพบสายสะดืออยู่ในช่องคลอด
การรักษา: 1.การหลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำในกรณีที่ส่วนนำอยู่สูงและ/หรือเจาะขณะมดลูกหดรัดตัว
2.กรณีที่ทารกผิดปกติควรรับไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่ครรภ์ครบกำหนดแม้จะไม่มีอาการเจ็บครรภ์
แต่ในรายที่เกิดภาวะเหล่านี้ควรให้การรักษาโดยมีหลักสำคัญคือให้ส่วนนำอยู่สูงเพื่อช่วยลดการเกิดสายสะดือถูกกดทับดังนี้
1.สายสะดือเคลื่อนต่ำมิให้เป็นการพลัดต่ำ ให้ผู้คลอดนอนพักไม่ให้เบ่ง เพื่อไม่ให้ถุงน้ำแตก
2.ฟังเสียงหัวใจทารกทุก 5 นาทีหรือประเมินอย่างต่อเนื่องด้วย electronic fetal monitoring
3.เตรียมผู้คลอดและอุปกรณ์ให้พร้อมสำหรับการทำให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง
ภาวะ Vasa previa
ความหมาย: ภาวะสายสะดือเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กและเกิดร่วมกับภาวะเกาะต่ำทำให้เส้นเลือดบริเวณสะดือ วางอยู่บนเยื่อหุ้มเด็กและทอดผ่านทางช่องคลอด
สาเหตุ: อาจเกิดจาก zygote ไม่ฝังตัวที่ endometrium แต่จะฝังตัวที่ส่วนล่างของมดลูกเป็นผลทำให้สายสะดือไม่เกาะอยู่บนตัวรกแต่จะเกาะที่เยื่อหุ้มเด็กจึงเรียกรกชนิดนี้ว่า Placenta
อาการและอาการแสดง: มีเลือดออกทางช่องคลอดขณะที่ถุงน้ำแตกเองหรือถูกเจาะ เนื่องจากมีการฉีกขาดของเส้นเส้นฝอยที่สะดือ
การวินิจฉัย: 1.การซักประวัติ หญิงตั้งครรภ์ให้ประวัติมีน้ำไหลออกสีแดงทางช่องคลอด
2.การตรวจร่างกาย ถ้าตรวจภายในบางรายอาจคลำพบเส้นเลือดทอดบนถุงน้ำคร่ำผ่านปากมดลูกก่อนถุงน้ำคร่ำแตก
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการด้วยการสอบมีหลายวิธี
3.1Apt test อาศัยหลักการว่าเม็ดเลือดแดงของทารกทนต่อด่าง
3.2 Wright stain เพื่อตรวจดูว่ามี nucleated red cell หรือไม่
3.3 ตรวจดูรกในระยะหลังคลอดเพื่อยืนยันจะพบรกชนิด Placenta velamentosa
ผลต่อมารดาทารก: ถ้ามีภาวะการแตกของ vasa previa ไม่เป็นอันตรายต่อมารดาเนื่องจากเลือดที่ออกไม่ได้มาจากมารดา แต่เป็นเลือดที่มาจากเลือดฝอยของทารก ทารกมีภาวะช็อกจากการเสียเลือด
การรักษา: รีบช่วยทารกในครรภ์โดยการคลอดให้เร็วที่สุดด้วยการผ่าตัดคลอดทารกทางหน้าท้อง ไม่ว่าถุงน้ำคร่ำแตกแล้วหรือยังมีอยู่โดยไม่ต้องรอผลการทดสอบว่ามีเลือดออกเป็นเลือดของทารกหรือไม่
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับทารกในครรภ์
ภาวะทารกเติบโตช้าในครรภ์ (IUGR)
ความหมาย: ทารกที่มีน้ำหนักต่ำกว่าน้ำหนักปกติเมื่อเทียบกับน้ำหนักทารกในอายุครรภ์นั้น ขณะที่ทารกแรกเกิดที่มีน้ำหนัก<เปอเซ็นไทล์ที่ 10 เมื่อเทียบกับอายุครรภ์นั้นเรียกว่า Small for gestational age, SGA
ชนิดแบ่งเป็น 2 กลุ่ม
1.Symmetrical growth retardation โตช้าแบบได้สัดส่วนกับทุกอวัยวะ
2.Asymmetrical growth retardation โตช้าแบบไม่ได้สัดส่วน ส่วนท้องจะช้ากว่าศีรษะ จะเติบโตช้าในไตรมาสที่ 3
สาเหตุ: 1.สาเหตุจากหญิงตั้งครรภ์ ได้แก่โรคทางพันธุกรรม เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
2.สาเหตุจากทารก ได้แก่ ภาวะพันธุกรรมหรือโครโมโวฒผิดปกติ ความผิดปกติทางโครงสร้างแต่กำเนิด
3.สาเหตุจากรก ได้แก่ ความผิดปกติของรก เช่น รกขาดเลือด รกเกาะต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนดเรื้อรัง
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ด้วยการซักถามปัจจัยเสี่ยงต่างๆประวัติการตั้งครรภ์และคลอดบุตรคนก่อน การซักประวัติการขาดประจำเดือน
2.การตรวจร่างกาย มีการประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์อย่างสม่ำเสมอทั้งการตรวจครรภ์ประเมินขนาดของทารก
ผลต่อมารดาทารก
ผลต่อมารดา: เพิ่มอัตราการผาตัดคลอดและส่งผลกระทบต่อจิตใจ
ผลต่อทารก: มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนหลายอย่างในระยะแรกเดิดได้ง่าย เช่น Hypoglycenia เพราะทารกมีการสะสมไกลโคเจนในตับและไขมันใต้ผิวหนังน้อยกว่าปกติ polycythemia จากการขาดออกซิเจนเรื้อรังขณะอยู่ในครรภ์
การรักษา: 1.ตรวจหาควบคุมและลดความรุนแรงของสาเหตุหรือปัจจัย
2.แนะนำการปฏิบัติตัวเช่น การรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง
3.ตรวจการเจริญเติบโตและประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์เป็นระยะๆ
4.รับไว้ในโรงพยาบาลเมื่อหญิงตั้งครรภ์มีภาวะแทรกซ้อนหรือในกรณีที่ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุด
ทารกในครรภ์อยู่ภาวะคับขัน(fetal distress)
ความหมาย: ภาวะในครรภ์ได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอต่อความต้องการของร่างกาย
สาเหตุ: 1.ภาวะที่เลือดไหลเวียนไปรกไม่เพียงพอ เกิดได้จากหลายสาเหตุเช่น มดลูกหดรัดตัวมากเกินไป ภาวะตกเลือดก่อนคลอด การตั้งครรภ์เกินกำหนด
2.ภาวะผิดปกติของสายสะดือ เช่น สายสะดือถูกกดทับในรายที่น้ำคร่ำน้อย สายสะดือพลัดต่ำ
อาการและอาการแสดง: 1.อัตราการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติร่วมกับอาการผิดปกติอื่นๆ
2.ตรวจพบขี้เทาปปนในน้ำคร่ำ กรณีที่ทารกมีส่วนนำเป็นศีรษะซึ่งแสดงระดับการขาดออกซิเจนของทารกในครรภ์
3.เลือดของทารกมีภาวะเป็นกรด
การวินิจฉัย: 1.การซักประวัติจากอาการสำคัญที่มาการดิ้นของทารกในครรภ์ การแตกของถุงน้ำ
2.การตรวจร่างกายได้แก่การวัดสัญญาณชีพ การตรวจครรภ์และฟังเสียงหัวใจของทารกในครรภ์
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการและการตรวจพิเศษ ได้แก่การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการ On EFM, NST, BPP
ผลต่อมารดาทารก
ผลต่อมารดา: เป็นผลด้านจิตใจมากกว่าจากความกลัวและจิตวิตกกังวลเกี่ยวกับสุขภาพทารกในครรภ์
ผลต่อทารก: อาจทำให้เกิดการขาดออกซิเจนแรกเกิด ภาวะทุพพลภาพอย่างถาวรหรือแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้
การรักษา
1.จัดท่านอนตะแคงซ้าย
2.แก้ไขผู้คลอดตามสถานการณ์ได้แก่ กรณีมีภาวะมดลูกหดรัดตัวมากเกินไป เช่น หยุดการให้ยากระตุ้นมดลูก ให้สารน้ำเพิ่มการไหลเวียนของเลือด
3.ให้ออกซิเจน 4 ลิตร/นาทีทาง cannula หรือ 8-10 ลิตร/นาทีทาง face mask
4.ประเมิน FHS และบันทุกเสียงหัวใจทารกอย่างต่อเนื่องด้วย On electronic fetal monitoring
ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับรกและอื่นๆ
ภาวะรกค้างและการล้วงรก
ความหมาย: โดยทั่วไปรกและเยื่อหุ้มจะคลอดออกมาจากทารกเกิด 5-15 นาที แต่บางครั้งไม่สามารถคลอดออกมาได้ ซึ่งถ้าไม่คลอดภายหลังเกิด 30 นาทีเรียกว่ารกค้าง
สาเหตุ: 1.การทำคลอดรกไม่ถูกต้อง ส่วนใหญ่เกิดจากการคลึงมดลูกก่อนที่รกจะลอกตัวหรือการให้ยา methergin ก่อนทำคลอดรก
2.มดลูกหดรัดตัวไม่ดีอาจเนื่องมาจากคลอดล่าช้า ผู้คลอดได้รับยาแก้ปวดมากเกินไปอ่อนเพลีย การได้รับยาสลบ
3.รกมีความผิดปกติ เช่นมีรกน้อย รกมีขนาดใหญ่และแบน รกเกาะแน่นหรือรกฝังตัวลึกกว่าปกติ
การวินิจฉัย
1.การซักประวัติ ประวัติการแท้งและการขูดมดลูก การตกเลือด
2.การตรวจร่างกาย ได้แก่ การตรวจการหดรัดตัวของมดลูก การตรวจสอบกระเพาะปัสสาวะจำนวนเลือดที่เสียจากการคลอด ระยะเวลาที่รอรกคลอด
3.การตรวจทางห้องปฏิบัติการหรือการตรวจพิเศษ ได้แก่ การใช้อัลตราซาวน์ตรวจสอบมดลูกภายหลังรกคลอดในกรณีที่สงสัยว่ารกไม่ครบ
ผลต่อมารดา: ทำให้ตกเลือดและ Hypovolemic shock
การรักษา: กรณีที่มีรกค้างแพทย์จะตัดสินใจล้วงรก