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Tromboembolismo Pulmonar - Coggle Diagram
Tromboembolismo Pulmonar
Fisiopatologia
O Tromboembolismo pulmonar (TEP) é a obstrução de uma ou mais artérias pulmonares por massas sólidas. Na maioria dos casos, a embolia é causada por trombos sanguíneos, que surgem do sistema venoso profundo nas pernas ou pelve (trombose venosa profunda) e embolizam para os pulmões através da veia cava inferior.
Pequenos êmbolos podem não ter nenhum efeito fisiológico agudo e muitos podem iniciar a lise imediatamente e desaparecer em horas ou dias.
Êmbolos maiores podem causar aumento dos reflexos ventilatórios (taquipneia), hipoxemia por incompatibilidade da ventilação/perfusão e baixo teor de oxigênio no sangue venoso misto como resultado de baixo débito cardíaco, taquicardia e hipotensão.
Quando grandes êmbolos ocluem as principais artérias pulmonares ou quando vários êmbolos pequenos ocluem > 50% dos vasos mais distais, a pressão no ventrículo direito aumenta, o que pode ocasionar insuficiência ventricular direita aguda, choque ou morte súbita.
Pode ser classificada em:
Maciça:
comprometimento da função ventricular direita com hipotensão, definida como PA sistólica < 90 ou queda da PA sistólica ≥ 40
SubMaciça:
comprometimento da função ventricular direita e/ou alteração da troponina e/ou nível de BNP sem hipotensão.
SuperMaciça:
comprometimento da função ventricular direita com hipotensão e/ou hipoxemia grave que requer tratamento vasopressor agressivo e alto fluxo de oxigênio
Baixo risco:
ausência de comprometimento do ventrículo direito e ausência de hipotensão
Quadro Clinico
DISPINEIA SÚBITA !!
dispineia, taquicardia, dor pleurítica, dor torácica subesternal, sibilos, taquicardia, taquipneia, febre, edema unilateral de MMII
Diagnóstico
Antes de tudo, devemos reunir duas coisas: sinais e sintomas e fatores de risco. Além disso, devemos calcular a probabilidade pré teste utilizando dois escores: Geneva modificado ou Wells.
Escore baixo = d-dímero. Se vier negativo eu descarto TEP, se vier positivo eu realizo Angio-TC de Tórax!
Escore médio ou alto: Eu realizo Angio-TC de tórax: se vier positivo eu confirmo TEP, se vier negativo eu descarto TEP.
Ou seja: d-dímero positivo não confirma TEP mas devido ao seu valor preditivo negativo, quando o d-dímero estiver negativo as chances de ser tromboembolismo pulmonar são MUITO baixas!
Exames Complementares:
A Angio-TC de Tórax não é o padrão ouro, porém é o exame mais acurado para ser utlizado na prática! Apesar de não está disponível em todos os serviços, a Angio-TC de Tórax é exame de escolha em pacientes estáveis com intermediária ou alta probabilidade de TEP pelos escores prognósticos.
BNP, NT-proBNP e Troponina
Utilizados como avaliação prognóstica e estratificação de risco. Alguns autores sustentam que níveis elevados em pacientes estáveis, porém com disfunção de ventrículo direito, indicam pior prognóstico. Portanto, esses pacientes podem se beneficiar de trombólise.
Hipoxemia (74%);
Hipocapnia e alcalose respiratória (41%);
Gradiente A-a aumentado (62%).
Gasometria Arterial
Gasometria arterial demonstrando hipoxemia no contexto de um Raio-X de Tórax limpo aumentam a suspeita de TEP. No entanto, esse exame pode vim normal em até 18% dos casos. Dentre as alterações:
Farmacologia dos Aines
Os Aines são anti-inflamatórios não-esteroidais que tem importantes funções anti-inflamatórias, analgésica e antipirética, decorrente principalmente da ação sobre a COX-2. Porém, essa classe de medicamentos possui importantes efeitos colaterais, resultamtes principalmente da inibição da COX-1 por alterar condições fisiológicas.
Tratamento
O paciente está instável?
O TEP é uma das causas de CHOQUE OBSTRUTIVO, ou seja, se o paciente estiver sinais de instabilidade hemodinâmica e choque devemos ESTABILIZAR O PACIENTE E REALIZAR UMA TERAPIA DE IMEDIATO.
O ideal nesses casos é TROMBÓLISE com rTpa ou Tenecplase. Não sendo possível, realizar anticoagulação com Heparina de baixo peso molecular!
Paciente estável: Existe contraindicação para anticoagulação?
Se a resposta for SIM, devemos inciar a anticoagulação!
CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS:
Hemorragia intracraniana prévia
Lesão vascular cerebral estrutural conhecida (ex.: MAV)
Neoplasia intracraniana primária conhecida
AVC isquêmico nos últimos 3 meses
Suspeita de dissecção de aorta
Sangramento ativo ou diátese hemorrágica (exceto menstruação)
Hipotensão severa não controlada após tratamento inicial
TCE ou traumatismo facial nos últimos 3 meses
Anticoagulantes
Importante para evitar a recorrência de embolia. Reduz a taxa de mortalidade de 30% para 2-8%. É considerada também prevenção secundária.
Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM)
- indicada para pacientes hemodinamicamente estáveis.
Heparina Não Fracionada
: Indicada para pacientes com instabilidade hemodinâmica, em BIC e monitorização de TTpa
Varfarina
: Antagonista da VitK, usada em conjunto com os anticoagulantes.
Fondaparinux
: Semelhante a HNF, porém não há antídoto.
Trombolíticos
: Reduzem a carga de trombos. Atuam ativando o plasminogênio. Ex: uroquinase, estreptoquinase.
Filtro de VCI
: impedem recidiva de TEP.
Terapia intervencionista
: hemodinamicista atua destruindo trombo através de embolectomia, trombolíticos.
Prevenção
: prevenção de TVP e TEP em pacientes clínicos e cirúrgicos.
Fatores de Risco
Hereditários:
mutação do fator V de Leiden
mutação do gene protombina
deficiência da proteína C ou s
deficiência de antitrombina
deficiência de plasminogênio
Adquiridos:
uso de CVC, trauma, obesidade, TVP prévio, tabagismo, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, SSAF, uso de ACO ou terapia hormonal, AVC, idade maior que 75 anos .
Hematose
Recebe o nome de hematose pulmonar a troca gasosa que ocorre entre o sangue e o ar existente nos pulmões.
Ao chegar aos alvéolos, o oxigênio difunde-se para o sangue dos capilares. Enquanto, o gás carbônico, presente no sangue dos capilares difunde-se para o interior dos alvéolos.
Assim, a hematose ocorre devido à difusão do gás oxigênio do ar dos alvéolos para o sangue dos capilares. E o mesmo ocorre com o gás carbônico, porém, no sentido inverso.