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Pré operatório e infecção cirúrgica - TO - Coggle Diagram
Pré operatório e infecção cirúrgica - TO
Avaliação do pct no período pré-operatório
Pct saudável
História e ex. físico
:warning: Pontos + importantes!! :warning:
Checar tolerância ao ex físico, estado funcional, sinais e sintomas que possam identificar alguma dç card não identificada.
Interrogatório sobre sangramentos
Epistaxe, sang gengival, hipermenorreia, hematoma não provocado > 5cm, histórico de sang cirúrgico, hemartrose, histórico familiar, disf hepática ou renal.
↓ risco para complicações perioperatórias
Assintomático, livre de dçs e < 50a.
Avaliação de rotina ("bateria de exames")
Teste de gravidez
Anotar no prontuário.
Exceto pós menopausa e histerectomia documentada.
Pct em idade fértil e com suspeita de gravidez (DUM > 4 semanas).
Rx de tórax
Avaliar parênquima pulm, pleura, mediastino e coração.
Pode cancelar a cirurgia ou modificar o tipo de anestesia (se o pct for ser intubado, ao invés de anestesia geral, pode ser só uma sedação e anestesia local, dependendo da cirurgia, se tiver alguma alt no parênquima pulm ou pleura).
Alt enc em 10-57% dos casos (idade avançada e dçs card/pulm).
Indicado para pcts > 50a, com dçs card/pulm, cancêr, imunossupressão e tabagismo.
Glicemia
.< 0,5% de glicemia anormal em testes pré-op.
Dosada apenas em pcts suspeitos ou com diagn prévio de DM e obesos.
DM ↑ mto as complicações cardiovasc no pós-op, principalmente cirurgias card.
Urina I/EAS
Não faz parte da rotina pré-op.
Não é pedido pra pcts assintomáticos.
ECG
18-78% dos ECGs estarão alt no pré-op, mas nem todos são relevantes para complicações card no pós-op.
75-84a + alt no ECG ⇒ ↑ 10x no risco de IAM silencioso no pós-op.
Onda Q patológica
↑ risco de complicações card no pós-op.
Largura de 1mm e amplitude é 1/3 do comprimento QR.
Recomendado para ♂ > 40a e ♀ > 50a; fator de risco para dç cardiovasc (HAS, DM, fumo, obesidade, sedentarismo, dislipidemia, microalbuminúria ou história familiar).
Função renal
Insuf renal é fator de risco pré-op ≡ a DM, IAM prévio, angina e IC compensada.
Alt na ureia e creatina são fatores preditivos para complicações pós-op.
Avaliar em pcts > 50a, hipertensos, diabéticos, IC, em uso de IECA e AINES.
Se tiver alt no K+, podem induzir arritmias intra-op.
HMG
Hematócrito e Hb
Anemia (9% dos idosos) e necessidade de reserva/transfusão sang.
Leucograma
Alt na série branca (dçs, medicamentos), presença de infecções.
Plaquetas
INR (tempo de coag), TAP (ativ da protrombina), PTT (tromboplastina ativada).
Alt < 1%, fraco preditor de sang perioperatório, mesmo se exame anormal.
Recomendada apenas para alguns pcts (com dçs que podem causar plaquetopenia).
Dados
Pessoas > 65a realizaram ≅ 14 milhões de cirurgias no últimos 10a.
Tendência a aumentar de 28 para 40 milhões/ano.
↑ de vida média ⇒ ↑ procedimentos complexos em indivíduos com dçs graves.
Taxa de complicações sérias: 3-15% (alta).
28 milhões de cirurgia/ano.
Avaliação anestésica ↓ morbimortalidade.
Classificação do estado físico - ASA
Subjetiva, então pode ter divergências.
Estados físicos
III:
Pct com alt sist grave de qq causa com limitação funcional. Mortalidade 1,8 - 4,3%.
IV:
Pct com alt sist grave que representa risco de vida. Mortalidade 7,8 - 23%.
II:
Pct com alt sist leve ou moderada causada pela dç cirúrgica ou dç sist. Mortalidade 0,27 - 0,4%.
V:
Pct moribundo que não é esperado sobreviver sem cirurgia. Mortalidade 9,4 - 51%.
I:
Pct sadio sem alt orgânicas. Mortalidade 0,06 - 0,08%.
VI:
Pct doador de órgãos que já apresentou morte encefálica.
Avaliação do pct na consulta pré-op.
Classificação conforme estado geral de saúde e grau de severidade de dç.
Avaliação pré-op do risco cardiovasc
Critérios de Goldman
Estado geral
pO2 < 60mmHg; pCO2 > 50mmHg; K < 3mEqt; ureia > 50mg/dL; creatina > 3mg/dL; AST normal; sinais de dç hepática crônica; pcts acamados por causas não card; operação intraperitoneal, intratorácica ou da válvula aórtica: 3 pts.
Operação de emergência: 4 pts.
Exame físico
Galope de B3 ou turgência jugular: 11 pts.
Estenose valvar aórtica importante: 3 pts.
Interpretação
Classe II:
6-12 pts. Risco intermediário.
Classe III:
13-25 pts. Risco elevado.
Classe I:
0-5 pts. Risco baixo.
Classe IV:
> 25 pts. Risco elevado.
História
.>70a: 5 pts.
IAM ou AVE nos últimos 6 meses: 10 pts.
ECG
.>5 estra-sístoles ventriculares em qq momento: 7 pts.
Ritmo ≠ sinusal ou extra-sístoles ventriculares no último ECG: 7 pts.
Preditores de eventos perioperatórios
Intermediário
Angina pectoris leve, IAM prévio (história ou onda Q patológica), insuf card compensada, DM, IR.
Menor
Idade avançada, ECG normal (hipertrofia ventricular E, bloq de ramo E e anormalidades no segmento ST), ritmo não sinusal, ↓ capacidade funcional, história de AVE, hipertensão arterial não controlada.
Maior
Sd coronária instável
Infarto agudo ou recente do miocárdio com evidência de risco isquêmico importante, angina instável ou severa.
Arritmias importantes
Bloq átrio-ventricular de grau elevado, arritmia ventricular sintomática na presença de dç card definida, arritmia supraventricular com freq ventricular não controlada.
Insuficiência card descompensada, dç valvar severa.
Capacidade funcional
Capacidade funcional
Pobre:
↑ risco card.
Moderada ou excelente:
↓ risco de IAM ou óbito.
1 MET = consumo de O2 = 3,5mL/kg/min numa pessoa de 40a e 70kg em repouso.
Estimativa da necessidade energética
4 METs:
Varrer ao redor da casa, lavar pratos, subir escada, caminhar em uma rampa, trabalhos domésticos + pesados, ativ de recreação.
.> 10 METs:
Participar de esportes extenuantes.
1 MET:
Comer, vestir, usar o banheiro, caminhar dentro de casa.
Estimada em "equivalentes metabólicos" (METs).
Riscos de eventos card assoc ao procedimento cirúrgico
Relac ao tipo de procedimento e o estresse hemodinâmico assoc ao procedimento.
Elevado
.> 5%.
Emergência em idosos, proced sobre aorta ou proced vasc de grande porte, proced vasc periférico, operação prolongada com grande mobilização de fluidos ou perdas sang.
Intermediário
1-4%.
Endarterectomia da carótida, proced na cabeça ou pescoço, proced intraperitoneal ou intratorácico, operação ortopédica de grande porte, proced sobre próstata.
Baixo
.< 1%.
Proced endoscópicos, proced superf, operação para catarata, operação na mama.
Manuseio pré e perioperatório de algumas condições específicas
Dçs de válvulas card
Corrigir com cirurgia ou medicação pré-op.
Profilaxia antimicrobiana, controle de vol e ↓ pós carga (bradicardia).
Estenose aórtica ou mitral sintomáticas.
Marca-passo e desfibriladores implantados
Última aval da máquina até 6 meses antes da cirurgia.
Inativar o modo
rate-responsive
durante cirurgia.
História clín detalhada (sintomas ant ao implante, indicação, tipo).
Colocação de placas de cardioversão distante do local do implante (nem bisturi elétrico pode chegar perto).
Insuf card (IC)
Solicitar ECO.
Arritmias card
Taquicardia ventricular e supraventricular
devem
ser controladas antes do proced.
Extra-sístoles ventriculares e/ou taquicardia ventricular
NÃO
↑ risco op.
Dçs do miocárdio, DAC, disfunção ventricular, drogas, dçs metab.
PA
Moderada
Sistólica: 160 - 179mmHg.
Diastólica: 100 - 109mmHg.
Não é fator de risco.
Severa
Sistólica: ≥ 180mmHg.
Diastólica: ≥ 110mmHg.
Controlar antes do proced.
HAS durante proced
Níveis controlados por medicação EV.
Tendem à hipotensão por ↓ no vol de líq intravasc.
DM
Imunidade celular comprometida com HGT > 250mg/dL (glicose periférica).
↓ risco de infecções em feridas pós-op com HGT < 200mg/dL.
Não há consenso sobre nível ideal de glicemia durante procedimento.
Aceitável manter entre 100 e 200mg/dL durante cirurgia.
Evitar severas hiper ou hipoglicemias.
Intra-hospitalar há protocolos para uso de insulina (suspende metformina).
↑ risco de infecções e complicações card no pós-op.
Asma e DPOC
Continuar com medicações usuais, mesmo internado.
Se sibilos → adiar cirurgia.
PNM e infecção das VAs
Fazer uso de ATBs.
Aguardar de 4 a 6 semanas após resolução do caso para reagendar cirurgia.
Se sinais e sintomas agudos → adiar cirurgia.
Dçs da tireoide
Hipo sintomático
Fazer reposição hormonal.
Hipotensão, ICC, PCR e morte.
Hiper
Hipotensão intra-op.
Artrite reumatoide
Pericardite ou derrame pericárdio.
CTCs induzem hiperetensão, fraqueza musc, alt psicóticas, IC, edema e DM.
Envolvimento da coluna cervical e/ou ATM → dificulta acesso VAs.
Rx de flexão e extensão da coluna cervical.
Pcts grávidas
Acompanhadas por obstetras todo o período peri-op.
:warning: Efeitos teratogênicos (anestésicos) sobre feto (3ª - 8ª semanas).
História clínica detalhada.
Infecção cirúrgica
Inimiga cte do cirurgião.
14 - 16% das internações hospitalares (3ª causa).
ATBs cirúrgica iniciou no séc XX, anos 40.
77% das mortes em pcts cirúrgicos.
Infecção nos primeiros 30d do pós-op, até 1 ano para materiais sintéticos.
Fatos influenciadores
Cirurgias longas e complicadas, pcts idosos com dçs debilitantes, cirurgias com implantes de materiais estranhos ao organismo, ↑ de transplantes (imunossupressores), modalidades invasivas de diagn e tto, negligência operatória, uso indiscriminado de ATBs.
Classificação de feridas
Grau de contaminação
Contaminada
Lesão com tempo < 4-6h entre trauma e atendimento, extensa contaminação advinda da cav corporal habitual, colonizada com microorg pela inflamação, grande desvio da técnica op, feridas crônicas abertas.
Colecistite aguda, colectomias, úlceras de pressão.
Infectada
Manipulação de afecções supurativas como abcessos, perfuração pré op de cavidade, ferida traumática penetrante > 4-6h.
Perfuração de cólon ou intestino delgado, drenagem de abcessos.
Potencialmente contaminada
Não traumática, penetração de cavidade corporal habitual, freq colonizada por microorg (sem inflamação), mín desvio da técnica cirúrgica, reoperação de feridas limpas em tempo < 7d.
Gastresctomias, colecitectomia, histerectomia.
Operatória
Superficiais
Pele e subcutâneo.
Profundas
Pele, SC, aponeurose, fáscia, músculo e peritônio.
Ferida limpa
Cirurgias eletivas, fechamento por 1ª intençao, não traumáticas, sem desvio de técnica op asséptica, sem contato com cavidades corporais.
Herniorrafia, tireoidectomias, safenectomias.
Critérios para definição de infecção do campo op
Infecção em espaços ou órgãos intracavitários definidos
Correlaciona com a op.
Ocorre em 30d após a cirurgia ou até 1 ano se implantes sintéticos.
1 dos critérios
Drenagem purulenta proveniente de dreno intracavitário.
Abscesso profundo identif por reoperação ou exames.
Identificação de microorg por técnicas assépticas de cultura.
Infecção do CO incisional profundo
1 dos critérios
Deiscência espontânea ou pelo cirurgião da camada profunda da incisão na presença de febre, exceto qd cultura negativa.
Abcesso profundo identificado por exames de imagem e labs (retroperitoneal).
Drenagem purulenta proveniente da parte profunda da incisão op, exceto oriundas de cavidades e órgãos.
Correlaciona com a op.
30d a 1 ano após cirurgias, se implantes sintéticos.
Infecção do CO incisional superficial
1 dos critérios
Isolamento de microorg de cultura de fluido ou tecido asséptico superficial da ferida.
Dor ou hipersensib, tumefação, rubor ou calor locais assoc à abertura da incisão pelo cirurgião que define como infectada.
Drenagem purulenta proveniente da parte superficial da incisão op sem cultura.
:red_cross: NÃO são :warning:
Abcessos de suturas confinados aos pontos, infecção de ipisiotomia ou circuncisões em RNs, queimaduras superficiais, infecções superficiais que estendem ao espaço subaponeurótico.
30d após a cirurgia.
Microorg + prevalentes em infecções cirúrgicas
Patógenos
Exógenos:
equipe cirúrgica, materiais.
Endógenos:
flora da pele, vísceras.
Escherichia coli
tem freq de 23,9%.
Desenfreado uso de ATBs de largo espectro: resist bac.
Depende mto da região operada.
S. aureus
e
C. albicans
.
Infecções dos tecidos moles
Não necrosantes
Graves.
Infecções de aponeurose, fasciites, musc, miosites.
Celulite
.+ leve.
Infecções de pele e SC.
Necrosantes
Graves.
Infecções de aponeurose, fasciites, musc, miosites.
Incomuns, extensa morbimortalidade (QC severo), insidiosas, demora no diagn, diversas etiologias, bacs aeróbias e anaeróbias.
Pcts com dçs debilitantes são + suscetíveis.
Gangrena
Sinônimo.
Hospitalar:
relac a guerras nos EUA.
de Fournier:
no períneo.
de Meleney:
hemolítica aguda.
Fasciite necrosante:
necrose da fáscia musc.
Gasosa:
por
Clostridium
sp.
Gasosa
Celulite anaeróbia
Gangrena gasosa local, abcesso gasoso ou gangrena gasosa epifisial.
Dor, edema, sem sepse.
Mionecrose clostrídia
80% assoc a câncer.
Difícil cultivo em labs.
Invasão do tec musc, morte celular, estase, isquemia vasc, inibe resp neutrofílica.
Requisitos para instalação de infecção cirúrgica
Meio nutriente
Tecidos suscetíveis e pouco vasc, hipóxia local, hiperemia e acidose.
Coleção de sangue, áreas de necrose, espaços vazios.
Meio com ↓ céls fagocíticas.
Fios de sutura, corpo estranho, hematomas, seromas.
Inibição dos mecanismos de defesa locais.
Resist do hosp
Resist periférica:
sist fagocitário, anticorpos, neutralizar toxicidade.
Depende do grau de perfusão tecidual pra suprir demanda metab dos neutrófilos.
Resist local:
técnica cirúrgica adeq.
.+ suscetíveis à infecção:
DPOC, trauma, ICC, hipovolemia, ↑ vasopressina, angiotensina, catecolaminas.
Fundamental para prevenção de infecção.
:warning: :red_flag:
CORRIGIR HIPÓXIA PODE INIBIR INFECÇÕES!
Defesas do hosp
Mecânicas (pele, mucosas, IgA, IgM, ác graxos, lisozima, microflora bac comensal), imunes inespecíficas (cascata de coag, sist complemento, leucócitos) e imunes específicas (linfócitos).
Imunes inespecíficas e específicas são afetadas significativamente no pós-op e/ou trauma.
Inóculo patogênico
Ausência de infecção não significa ausência de microorg.
Equilíbrio entre fatores de resist do hospedeiro e bacs.
↑ virulência ⇒ ↓ nº para originar infecção.
Fatores que afetam a incidência de infecções
Caract intra-op
Microamb cirúrgico, vestimenta e paramentação cirúrgica, CO, técnica cirúrgica.
Caract pós-op
Cuidados com feridas op, alta precoce.
Caract pré-op
Banhos antissépticos, tricotomia, preparo da pele na sala cirúrgica, escovação cirúrgica, controle de infecções na equipe médica.
Caract dos pcts (Relativas)
Dçs preexistentes, tempo de hospitalização, infecção em outros locais.
Idade
(imaturidade ou senescência do mecanismo de defesa),
DM
(infecção com ↑ glicemia),
obesidade
(↓ resist local por ↓ vasc no tec adiposo),
Malignidade
(alt da função imunol),
má-nutrição
(↑ morbidade),
tabagismo
(nicotina faz vasoconst),
alcoolismo e esteroides
(imunossupressão),
secreção nasal com
Sthaphylococcus aureus
(princ cirurgia card).
ATBs profiláticos
Desvantagens
Uso indiscriminado leva à resist bac.
:!!: :star: Início assoc à incisão cirúrgica (no máx 30 min antes).
Vantagens
↓ morbidade no pós-op, ↓ tempo de hospitalização, ↓ custos atribuídos às infecções cirúrgicas.
Princípios
Controle com horário e dose (1/2 vida).
Suspender o uso antes que efeitos colaterais ultrapassem benefícios.
Utilizar SOMENTE qd há risco de infecção.
Avaliar continuidade da profilaxia no pós-op.
Escolha dos ATBs de acordo com o tipo de infecção.
Indicações
Operações com grande desvitalização tecidual, pcts com lesão valvular card.
Operações com utilização de próteses e enxertos, pcts com fraturas abertas, lesões art penetrantes, próteses art ou outros dispositivos.
Lesões acidentais cujo tto é inadvertidamente adiado, qdo não se pode realizar o desbridamento adeq (permanece tec contaminado ou desvitalizado no CO.
Amputações de membros (princ se ulcerações), pcts com deficiência imunol de qq etiologia.
Procedimentos op classificados como "potencialmente contaminado", lesões penetrantes de vísceras intra abd ocas.
:check: PRÉ OP BEM FEITO, CIRURGIA BEM FEITA! :star:
