Chronic Obstructive Pulmonary Disease with Acute exacerbation (COPD with AE )

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

อาการและอาการแสดง

ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล

การรักษาด้วยยา

สาเหตุตามทฤษฎี

การรักษา

การรักษาที่ไม่ใช้ยา

การตรวจร่างกายและการตรวจพิเศษ

พยาธิสภาพและสรีรวิทยา

พยาธิสภาพและสรีรวิทยาตามทฤษฎี

พยาธิสภาพและสรีรวิทยาของผู้ป่วย

การตรวจร่างกาย

การตรวจพิเศษ

ผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่ผิดปกติ

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย

ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวเป็นโรคถุงลมโป่งพองมา10ปี

ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่มา 15 ปี

  • retained foley’s cath with bag และ เจาะ lab
  • แพทย์ทำการใส่ท่อช่วยหายใจให้ผู้ป่วยเป็น ET- tube No.7 mark 22 mode PCV FiO2 30 %
  • PEEP 5 I:E 1:3 RR 16 on IV rate เดิม
  • dexamethasone 4 mg vein ทุก 8 ชั่วโมง
  • berodual foret 3 dose stat then 1 dose ทุก 2 ชั่วโมง
  • ambroxol 1 tab oral tid pc
  • on NG tube for feed BD 1:1 200 x 5 feeds

EKG

5E1A50AF-D633-4A11-8F15-72B0446D5F75

Chest X-ray

209360EA-DFA5-43EF-A8CC-C31BA968E709

CBC
-WBC = 12,000 cell/mm สูง

Electrolyte - Na+ = 130 mEq/l ต่ำ

ABG - pH = 7.28 ต่ำ -pCO2 = 49 mmHg pO2

แพทย์ทาการตรวจร่างกาย ทรวงอกโป่งออกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง เส้น A-P lateral diameter > 1 : 2 เคาะปอดได้ยินเสียงโป่งมาก(hyperresonance)

ฟังปอดได้ยินเสียง crepitation ที่ปอด ทั้ง 2 ข้าง แต่เสียงจะค่อนข้างเบา

V/S แรกรับ

ผล Chest X-ray พบ ฝ้าขาวที่ปอดทั้ง 2 ข้าง

  • order ให้ พ่นยา berodual forte 2 dose stat dexamethasone 8 mg vein stat
  • on O2 cannular 3 lits/min
  • on IV เป็น Acetar 1000 ml vein drip 80 cc/hr

V/S หลังพ่นยา

Temperature 37.9 c (ไข้ต่ำ)
Pulse 96 bpm (ปกติ)
Respiratory rate 28 bpm (เร็วกว่าปกติ)
Blood pressure 108/85 (ปกติ)
mmHg SPO2 95 % (ปกติ)

Temperature 37.7c (ไข้ต่ำ)
Pulse 86 bpm (ปกติ)
Respiratory rate 26 bpm (เร็วกว่าปกติ)
Blood pressure 110/78 mmHg (ปกติ)
SPO2 93 % (ต่ำ)

-berodual forte 2 dose stat
-berodual foret 3 dose stat then 1 dose ทุก 2 ชั่วโมง

ประเภท = ยาขยายหลอดลม

ข้อบ่งใช้ =ป้องกันการเกิดอาการหอบหืด และการทดเกร็งของหลอดลม

กลไกออกฤทธิ์ = เป็น Pz-adrenergic agonist

ผลข้างเคียง = กระส่าย มึนงง กลัว เหนื่อยล้า หัวใจเต้นเร็ว แสบอก กล้ามเนื้อเป็นตาย

เหตุผลที่ได้รับยา เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบจึงได้รับยาขยายหลอดลมเพื่อให้ผู้ป่วยหายใจสะดวกขึ้น

dexamethasone 4 mg vein ทุก 8 ชั่วโมง

ประเภท = สเตียรอยด์Antinflammation, Immunosuppressant

ข้อบ่งใช้ = รักษาอาการแพ้อย่างเฉียบพลัน Cerebral edema เนื่องจากเนื้องอกในสมองหรือ Head injury

การออกฤทธิ์ = ออกฤทธิ์ทาง Glucocorticoid มากกว่า Mineralocorticoid คล้าย Corticosteroi ยานี้เป็นทั้งยากคภูมิต้านทานและเป็นยาต้านการอักเสบ

ผลข้างเคียง = แพ้ชนิด Anaphylaxis หากให้ยาเร็ว หายใจลำบาก นอนไม่หลับ กระสับกระจ่ายวิตกกังวล ซึมเศร้า ปวดศีรษะ อารมณ์แปรปรวน ชัก มีอาการทางจิต Vertigo หัวใจเต้นผิดจังหวะ บวม สูญเสียโปแตสเชียม ความดันโลหิตสูง เป็น Cushing's syndrome

เหตุผลที่ได้รับยา เนื่องจากผู้ป่วยมีภาวะอักเสบเฉียบพลัน

ambroxol 1 tab oral tid pc

ประเภท =
ยาละลายเสมหะตัวใหม่ ซึ่งเป็น Metabolite ตัวหนึ่งของ Bromhexine

ข้อบ่งใช้ = รักษาโรคทางเดินหายใจที่มีเสมหะผิดปกติ นอกจากนี้ยานี้ยังใช้ในทารกที่คลอดก่อนกำหนดหรือให้ผ่านทางมารดาที่คาดว่าจะคลอดทารกก่อนกำหนด เพื่อป้องกันหรือช่วยให้ทารกฟื้นตัวจาก Respiratory distress syndrome (RDS) เร็วขึ้น

การออกฤทธิ์ = เพิ่มการสร้างและการหลั่ง Surfactant และการกระจายของ Surfactant พอกจากนี้ยังมีผลทำให้ Mนcus ลดความหนืดลง ทำให้ Cia ที่ถูกกระตุ้นทำงานได้ดีขึ้น การชับเสมาะออกจึงเป็นไปได้สะดวกและต่อเนื่อง

ผลข้างเคียง = หากให้ขนาดสูงๆ อาจพบอาการคลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ขนาดปกติพบอาการน้อยมาก หากใช้ติดต่อกันนานๆ อาจพบอาการแน่นท้อง ท้องเสีย จุกเสียด

เหตุผลที่ได้รับยา เนื่องจากผู้ป่วยไอมีเสมหะเหนียวข้น จึงได้รับยาเพื่อละลายเสมหะ

การวินิจฉัยโรค

การซักประวัติ

ผู้ป่วยมาด้วยอาการ มีอาการ ไข้ ไอมีเสมหะเหนียว หายใจเหนื่อยหอบต้องใช้กล้ามเนื้อในการหายใจ พ่นยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น

-ผู้ป่วยมีประวัติเป็นถุงลมโป่งพองมา10ปี รักษาโดยการรับประทานยาและพ่นยา.

อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย

ผู้ป่วยมีอาการ ไข้ ไอมีเสมหะเหนียว หายใจเหนื่อยหอบ ต้องใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจ

อาการและอาการแสดงตามทฤษฎี

Prednisolone 20-40 mg/day

ประเภท
สเตียรอยด์ที่สังเคราะห์ขึ้น เพื่อใช้ในการรักษาโรคให้ได้ผลดีขึ้น ขจัดข้อเสียให้น้อยลง ซึ่งสเตียรอยด์ชนิดนี้จะมีฤทธิ์ทาง Glucocorticoid มากกว่า Mineralocorticoid

ข้อบ่งใช้
รักษาอาการแพ้และอาการอักเสบ

กลไลการออกฤทธิ์ = ฤทธิ์ต้านการอักเสบ Glucocorticoid มีฤทธิ์ระงับการอักเสบได้ทุกชนิด เช่น จากสาร เคมี การติดเชื้อ ถูกวังสี หรือปฏิกิริยาอิมมูน กลไกระงับการอักเสบ

ผลข้างเคียง = การหยุดใช้ยาอย่างกะทันหัน จะเกิดอาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนเพลียกล้ามเนื้อ ปวดข้อและอาจมีอาการคลุ้มคลั่งจากการติดยา รู้สึกหงุดหงิด โรคเก่ากำเริบ

เหตุผลที่ได้รับยา เนื่องจากผู้ป่วยมีอาการหายใจเหนื่อยหอบ ไอมีเสมหะเหนีย จึงได้รับยาเพื่อลดการอักเสบ

Amoxicillin

ประเภท = ยาปฏิชีวนะ กลุ่มเพนิซิลลิน

ข้อบ่งชี้ = ขจัดเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของการติดเชื้อ เช่น ปอดบวม หลอดลมอักเสบ ติดเชื้อในหู ทางเดินปัสสาวะและผิวหนัง ใช้ร่วมกับ Omeprazole หรือ Lansoprazole และ Clarithromycin เพื่อรักษา Duodenal ulcers โดย Helicobacter pylori

กลไกการออกฤทธิ์ = ยับยั้งการสร้างผนังเชลล์ของแบคทีเรีย อยู่ในกลุ่ม Broad spectrum penicllin เป็นเพนิซิลลินที่สังเคราะห์ขึ้น ให้มีขอบเขตในการฆ่าเชื้อโรคกว้างขึ้นกว่าเพนิชิลลินชนิดอื่นนอกจากจะทำลายแบคทีเรียที่ไวต่อ Penicilin G และยังทำลายแบคที่เรียแกรมลบได้ดีอีกด้วย ยาออกฤทธิ์คล้ายกับ Ampiilin แต่ระดับยาในเลือดจะสูงกว่า Ampicllin 2.5 เท่า

ผลข้างเคียง = คล้าย Ampicillin แต่โอกาสเกิดน้อยกว่า ที่พบบ่อย คือ มีผื่นแดงขึ้นตามตัวแต่ไม่คัน ซึ่งไม่ใช่อาการแพ้ยา ปวดศีรษะ เจ็บในปาก มีอาการคัน และมีตกขาวใน

เหตุผลที่ได้รับยา เนื่องจากผู้ป่วยไอมีเสมหะเหนียวอาจทำให้หลอดลมมีการอักเสบจึงได้รับยาเพื่อลดการอักเสบของหลอดลม

การฟื้นฟูสมรรถภาพปอด (pulmonary rehabilitation)

การใช้ออกซิเจน

on O2 cannular 3 lits/min

การรักษาโดยการผ่าตัด

Bullectomy

Lung volume reduction surgery (LVRS)

Lung transplantation

อาการหอบเหนื่อย แน่นหน้าอก หายใจเสียงดังวี้ด ไอมีเสมหะเพิ่มข้ึนหรือเสมหะเปลี่ยนเป็นสีเหลืองเขียวคล้ายหนอง มีไข้ หรือทำกิจกรรมได้ ลดลง นอกจากน้ีอาจชีพจรเต้น เร็ว อ่อนเพลีย สับสน ซึม

การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดเนื่องจาก ซึ่งบุหรี่มีสารมากมายหลายชนิดที่มีอยู่ในควันบุหรี่ทั้งท่ีเป็นอนุภาคและ เป็นก๊าซจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและถุงลม ซึ่งมีฤทธิ์ต่อหลอดลม 2 ประการ คือ ทำให้ขนกวัดของเยื่อบุหลอดลมเสียหน้าที่ และทำให้เซลล์ขับมูกหลั่งน้ำมูกมากขึ้น ทำให้สิ่งแปลกปลอมเข้าสู่หลอดลม ทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรัง และทำลายหลอดลมฝอยขนาดเล็กและถุงลมไปทีละน้อย เมื่อการทำลายมากถึงขนาดที่ปอดเสื่อมสมรรถภาพ ก็จะมีอาการแสดงของโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

การติดเชื้อ (Infection) พบว่าการติดเชื้อของทางเดิน หายใจเป็นสาเหตุที่สำคัญที่ทำให้เกิดอาการของโรครุนแรง (acute exacerbation) ขึ้น ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อไวรัส แบคทีเรียชนิดต่างๆ ก็ได้ ทำให้มีการทำลายเยื่อบุผิว เกิดเป็นแผลเป็นและชั้นใต้เยื่อบุผิวหนาขึ้นทำให้หลอดลมตีบแคบถาวร จึงทำให้เกิดCOPD ได้

มลภาวะ (Air pollution) การสูดหายใจเอาควัน ฝุ่นละออง เข้าไปในปอดนานๆจะเป็นตัวเร่งทำให้เกิดอาการของ COPD ได้ เช่นเดียวกับการสูบบุหรี่

พันธุกรรม (Heredity) ในคนที่พร่อง serum alpha 1 - antitrypsin พบว่าเป็น COPD ได้ตั้งแต่อายุยังน้อย ซึ่งตามปกติโรคนี้จะพบมากในคนที่มีอายุ 40 ปี ขึ้นไป

อายุ เมื่ออายุมากขึ้น ความยืดหยุ่นของเนื้อปอดน้อยลง ใยเยื่อเหนียวและคอลลาเจนที่ช่วยทำ
ให้หลอดลมฝอยไม่แฟบขณะหายใจออกทำหน้าที่น้อยลง ทำให้เป็นโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังได้ง่าย

-ผู้ป่วยมีประวัติสูบบุหรี่มาประมาน 15ปี

เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติสูบบุรี่มาเป็นเวลา 15ปี ซึ่งบุหรี่มีสารมากมายหลายชนิดที่มีอยู่ในควันบุหรี่ทั้งท่ีเป็นอนุภาคและ เป็นก๊าซจะทำให้เกิดการระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและถุงลม เมื่อหลอดลมได้รับสารระคายเคืองต่อเยื่อบุภายในหลอดลมเป็นเวลานาน จึงก่อให้เกิดการอักเสบเรื้อรังต่อเยื่อเมือกทำให้สร้างสิ่งคัดหลั่งเพื่อตอบสนองการอักเสบทำให้เยื่อเมือกบวมเสมหะเหนียวข้นและขับออกได้ยากช่องทางเดินอากาศในหลอดลมตีบแคบลงเกิดการระบายอากาศลดลงจึงก่อให้เกิดอาการไอเรื้อรัง
และหายใจลำบาก

เนื่องจากผู้ป่วยมีประวัติเป็นโรคถุงลมโป่งพองมาเป็นเวลา 10ปี ซึ่งถุงลมโป่งพองจะทำให้เกิดการอุดกั้นทางเดินหายใจเป็นผลมาจากเนื้อเยื่อปอดถูกทำลายทำให้ปอดเสียความยืดหยุ่น (elastic recoil) หลอดเลือดฝอยและถุงลมในปอดก็ถูกทำลายด้วยทำให้ลมคั่งในถุงลม

เสี่ยงต่อภาวะพร่องออกซิเจน เนื่องจาก เสมหะอุดกั้นทางเดินหายใจ

การหายใจไม่มีประสิทธิภาพเนื่องจากมีการแลกเปลี่ยนก๊าซในถุงลมปอดลดลงจากพยาธิสภาพของโรค

ความทนต่อการปฏิบัติกิจกรรมลดลง เนื่องจากอ่อนเพลีย หายใจหอบ

ผู้ป่วยมีความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่ตนเป็น

ผู้ป่วยขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับการปฏิบัติตน

มีโอกาสติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการใส่สายสวนปัสสาวะ

เสี่ยงต่อภาวะปอดอักเสบจากการติดเชื้อ เนื่องจากการใส่เครื่องช่วยหายใจ

เมื่อหลอดลมเกิดการระคายเคืองผู้ป่วยจะไอ การหลั่งมูกมากขึ้น ทำให้มีเสมหะมากขึ้นเซลล์อักเสบที่อยู่ในท่อของหลอดลมทำให้เสมหะเหนียวและมีสีเหลืองหรือเขียว การระคายเคืองอย่างเรื้อรังทำให้ระบบการป้องกันการติดเชื้อในหลอดลมเสื่อมลง เกิดการติดเชื้อได้ง่าย

ผนังของหลอดลมที่บวม และเสมหะในหลอดลมร่วมกับต่อมใต้เยื่อบุที่โตขึ้น ทำให้ท่อของหลอดลมเล็กลง การหายใจจึงต้องใช้แรงมากกว่าเดิม ผนังของหลอดลมที่ถูกทำลายไปจะอ่อนแอลงทำให้หลอดลมตีบปอดที่พองจะมีความยืดหยุ่นลดลง มีอากาศค้างอยู่มาก จึงไปกดหลอดลมให้แคบลงการระบายอากาศในปอดไม่ทั่วถึง ทำให้ออกซิเจนในหลอดโลหิตแดงต่ำเกิดหัวใจข้างซ้ายวายเมื่อขาดออกซิเจนไตจะปล่อยอิริโตรพอิทิน

ไปกระตุ้นไขกระดูกให้สร้างเม็ดโลหิตแดงเพิ่มขึ้น ทำให้เม็ดโลหิตแดงมีจำนวนมากขึ้น โลหิตมี
ความหนืดสูงขึ้น ผลจากการระบายอากาศในปอดไม่ทั่วถึงอีกประการหนึ่งคือ คาร์บอนไดออกไซด์คั่งในโลหิตทำให้โลหิตเป็นกรดเป็นผลให้หลอดโลหิตในปอดหดตัว ความดันในปอดสูงเกิดหัวใจข้างขวาวาย
(Corpulmonale)