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Headache - Coggle Diagram

- - - - 頭蓋内動脈瘤からの血液漏出（前兆出血）に関連する雷鳴頭痛は、悲惨な動脈瘤破裂に先行しているかもしれない。
      - 労作時の雷鳴頭痛はくも膜下出血や頸動脈・椎骨脳底動脈の解離の可能性を高める。
      - 関連する随伴症状は、項部硬直や悪心・嘔吐、意識消失、神経学的脱落症状、意識障害などである。
  - - - 高齢者やcompromised hostなど、熱が無くても否定はできない
  - - - 解熱鎮痛薬を慢性的に使用していると、リバウンドあるいは薬物離脱による頭痛を来たす
        
        月に10回以上
        
        特に、麦角やトリプタン、オピオイドで起こりやすい
      - 抗凝固薬・抗血小板薬は特発性あるいは外傷性の出血の発症率を上げる
      - 抗微生物薬の使用により、危険な中枢神経感染症が潜在している場合、中途半端な治療により臨床像がマスクされてしまう
  - - - 常染色体優性多発性嚢胞腎の患者では、より若い年齢で脳動脈瘤が破裂する可能性が高い
- - - - 片頭痛
      - 群発頭痛
      - toxic headache
        
        ※アルコール、カフェイン、最近による毒素など
      - metabolic headache
        
        ※低酸素血症、高炭酸血症、高血圧性脳症など
- - - - 上気道感染の患者の60%には頭痛が伴う
      - 解熱しても頭痛が残る場合には、中枢神経感染症の可能性など、更なる評価が必要となる。
        
        発熱・項部硬直・意識障害は、古典的に髄膜炎の三徴とされている。細菌性髄膜炎の95%の患者は、三徴に頭痛を加えた4症候のうち2つを満たしている。
    - - このような患者では可逆性後頭葉白質脳症や高血圧緊急症について考慮すべきである
  - - - 耳や鼻、喉を診察し、中耳炎や副鼻腔炎を検索すべきである。いずれも頭痛を引き起こしうるし、中枢神経感染へ進展する可能性がある。
  - - - 閉塞隅角緑内障は、眼に関する訴えが無くとも考慮すべきである。なぜなら、痛みが強すぎて、患者が眼の痛みであると認識できていない可能性があるからである。
        
        閉塞隅角緑内障を除外するには、眼圧を測定する。
  - - - しかし、頭蓋内圧の上昇に比べ乳頭浮腫の出現は遅れる。また、頭蓋内圧が正常範囲に戻っても、乳頭浮腫は持続する。
      - 通常の直像眼底鏡で、特に散瞳無しで乳頭浮腫を観察するには限界があるが、panopticな眼底鏡を使えば、網膜はより見やすくなる。
      - ベッドサイドエコーで視神経鞘の評価をすることでも、乳頭浮腫を評価できる。
      - 乳頭浮腫がある場合には、腰椎穿刺の前にCT検査が必要である。
- - - - 基礎疾患が疑われるがMRIがすぐにできないばあいには、追加の画像検査が必要かもしれない。タイミングは臨床的な環境と、信頼できる方法でフォローできるという患者の見込みによる。
  - - - 座位での腰椎穿刺では、初圧が正確に測定できない
      - 初圧からは患者の頭蓋内圧に関して重要な情報が得られる。ルーチンで行うべきだし、腰椎穿刺を行う場合のルーチンの手技として認識すべきである。
    - - 腰椎穿刺をいつ行うのが安全か、というCQにたいするランダム化比較試験は存在しない。
      - 蓄積されたエビデンスからは、免疫抑制の病歴が無く、知覚が正常で、かつ巣症状の無い患者においては、腰椎穿刺の際に画像検査を行わなくとも安全であることが示唆されている
      - 急性細菌性髄膜炎を疑う患者に対する評価において、切迫したヘルニア徴候というのは、ヘルニア形成を懸念するが故に腰椎穿刺を遅らせるための最良の予測因子である
      - 次のような臨床所見があると、CTで異常所見が検出される可能性が上がる
        
        意識レベルの悪化、あるいは変動（GCS11点以下）
        
        脳幹徴候（瞳孔の変化、異常肢位、呼吸の異常）
        
        巣症状
        
        最近の痙攣の病歴
        
        既存の神経障害
        
        免疫不全状態
      - 上記の所見がある患者では腰椎穿刺より画像検査が優先されるのが適切であるが、画像検査ができないことで抗菌薬の投与が遅れることはあってはならない
      - これらの所見が無い患者では、通常、細菌性髄膜炎を疑う場合に、CT検査を行わずに腰椎検査を行っても安全である
- - - - より顕在化しにくい、クリプトコッカスなどによる髄膜炎が関与している可能性もある
    - - もし何らかの原因で腰椎穿刺が遅れたとしても、髄膜炎を強く疑う場合には、遅滞なく抗菌薬を投与しなければならない
  - - - 生存者の約半数は、種々の程度の神経障害を後遺する
    - - しかし、障害で最も強い頭痛だと訴える場合には、くも膜下出血の可能性は10-14%まで上がる
        
        ほかの疾患だと診断されるまでは、急性で重篤な頭痛は即ちくも膜下出血である
    - - 第3世代のCT機器では、頭痛の発症から6時間以内のCTにおいて、感度93％・特異度100%、陰性的中率99.4%・陽性的中率100%と報告されている
    - - CT angiogramやMRA、MRIのFLAIR・SWI、four-vessel cerebral angiogram（左右総頚動脈、左右椎骨動脈）が妥当であるx
- - - - 一部の患者にとっては、症状の改善や検査の完遂まで入院あるいは経過観察をするのが妥当だろう
    - - 薬物乱用、資源の過剰利用、不要な画像検査を繰り返している