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ISCHÉMIE MYOCARDIQUE douleur angineuse est le maître symptôme, Infarctus…

- - - - angor typique
        douleur rétrosternale en barre d'un pectoral à l'autre
        Irradie vers deux épaules, avant bras, poignet et mâchoire et parfois le dos.
        Constrictive et angoissante
        de la simple gène à la douleur insoutenable
        Provoquée par l'effort (même type)
        Cède rapidement à l'arrêt ou par Trinitrine sublinguale
        
        atypique
        douleur épigastrique, limitée aux irradiations
        blockpnée d'effort
        palpitation d'effort
        
        Ischémie silencieuse
        détectée lors d'un test d'effort justifié
        
        Examen clinique
        souvent négatif, recherche :
        
        souffle aortique
        
        souffle vasculaire
        
        hypertension arterielle
        
        excès pondéral
        
        éliminer une cause aggravante comme anémie +++, HTA, tachycardie, hyperT
        
        signe IVG
        
        autre localisation athérome
        
        Examen paracliniques PRÉALABLE
        
        ECG
        onde Q de nécrose ancienne, HVG, tb conduction
        
        ETT = systématique
        évaluer FEVG (N>60%), tb cinétique segmentaire
        
        Bilan biologique
        glycémie, lipidique, créatinémie, NFS, BNP, CRP
        
        Examens paracliniques FONCTIONNELS
        
        ECG d'effort :
        effort d'intensité croissante sur vélo ou tapis, avec surveillance clinique, tensionnelle, electrocardiographique (12dérivations), charge augmente progressivement suivant protocole de Bruce
        charge en watts vélo et met tapis
        --> positive si sous décalage ST supérieur à 1mm horizontal ou descendant apparent
        
        Tomographie myocardite de perfusion d'effort ou équivalent (DIPYRIDAMOLE)
        étudier la perfusion au max d'un effort et en récupération grâce traceur isotopique thallium 201
        gamma camera permet acquisition d'image
        VG divisé en 17segments
        
        Echocardiographie d'effort (ou DOBUTAMINE)
        étudier la cinétique et épaississement pariétal
        analyse par echo en plusieurs incidence au repos et effort
        diminution de la cinétique (hypokinésie) ou épaississement = ischémie
        
        IRM de stress
        injection d'ADÉNOSINE
        
        Coronarographie
        identifie sténose coronarienne directement, injection de PDC, DÉRIVÉ NITRÉ, permet luminographie
        dans un bloc de cardiologie interventionnelle, condition d'asepsie
        positive si <0,8 pour la sténose.
        
        Scanner coronarien
        identifie la sténose et analyse plaque (pariétographie)
        couplé à un ECG de surface
        séquence acquise en télédiastole
        irradiation donc attention risque mammaire
        
        RXT
        
        Critère d'arrêt
        
        mauvaise tolérance (douleur, angor, hypotension)
        
        PAS >210
        
        tb du rythme ventriculaire répétitif
        
        FC max théorique atteinte =220-age
        
        résultat +
        
        Niveau de risque
        
        bas risque : mortalité <1%
        
        risque intermédiaire : ≥1%-≤3%
        
        haut risque : >3%
        
        angor 3 ou 4
        
        FEVG <40%
        
        épreuve d'effort précocement positive <6min
        
        ischémie effort étendue >10%
        
        --> données cliniques, FEVG, résultats tests fonctionnels
        
        arrêt tabac
        
        activité physique
        
        perte excès pondéral
        
        controle HTA : IEC, ARA2, bêtabloquant
        
        controle diabète par régime et ttt
        
        dyslipidémie par statines ± ézétimibe
        
        ttt crise angineuse : trinitrine sublinguale, effet VD artériel --> disparition en qlq secondes
        EI : céphalée, chute pression arterielle
        
        ttt anti-ischémique:
        
        bétabloquant : diminue consommation O2 et réduit FC, ion-tropisme et PA
        CI : asthme, BPCO très sévère, Raynaud, bradycardie sévère <50, BAV 2 ou 3
        
        inhibiteur calcique : réduit ion-tropisme et PA et FC
        EI : oedème MI
        
        bradycardisants quand bêtabloquant CI
        
        non bradycardisant en association au bB
        
        Ivabradine: réduit spécifiquement la FC par effet sur le NS
        EI : phosphène transitoire
        
        dérivés nitrés à libération prolongée : favorise sécrétion de NO, VD, per os ou timbre transdermique
        CI : en association aux médicament des trouble de l'érection
        EI : céphalée et échappement thérapeutique
        
        molsidomine
        
        nicorandil : activateur des canaux potassique ATP-dépendant, VD
        EI apparition d'ulcération péri buccales, intestinales et périanales.
        
        ttt anti agrégant plaquettaire :
        
        aspirine : inhibe irréversiblement la COX1 et donc production de thomboxane
        CI allergie et gastralgie
        
        inhibiteur des P2Y12 : thiénopyridine, clopidogrel
        
        2 more items...
        
        ECG effort = épreuve d'effort
        
        négatif = pas de signe clinique ni motif électrique ET atteint 85% de la fréquence max théorique : FMT = 220 - age
        
        positif = modif associée ou non a douleur tho
        
        sous ST du point J = jonction (dernier point QRS) >1mm
        visible en V5-V6, mais pas de valeur diagnostic ≠ sus ST
        
        possible déviation axe ou BBG
        
        :warning: non interprétable si pas attient FMT !!!
        critère de gravité = puissance faible mais examen +, sous ST >3mm, ou diffus, signes prolongé >6 après arret, faible augmentation PA et FC, ESV menaçante /précoce, sus ST
        
        CI
        
        sujet age, AOMI, pb ortho
        
        RA serre, CMH
        
        SCA ou IDM<5j
        
        IC congestive sévère
        
        tb rythme ventriculaire grave
        
        EP, TVP en évolution
        
        thrombus intra VG
        
        FA rapide
        
        HTA >22/12
        
        tb conduction haut degré non app
        
        Prouve existance ischémie mais ne localise pas !!!
        
        Scinti au MIBI ou thallium
        
        fixation effort et repos = normal
        
        fixation repos mais pas effort = ischémie effort
        
        fixation ni effort ni repos = nécrose, séquelle IDM
        :warning: atténuation mammaire ou diaphragmatique
        
        si pas effort possible :
        
        dipyridamole ou persantine : VD vaisseaux sains ++ donc territoire bien moins bien perfusé = territoire perfusé par artère sténosée
        :no_entry: anthem, BPCO, BAV haut degré
        
        dobutamine : tachycardie
        
        Localise !!
        
        Echo de stress : dobutamine
        paroi ventricule devient akinétique ou hypokinétique a effort quand ischémie
        
        Localise
        
        CoroTDM
        
        sans injection = score calcique : si nul pas coronarien, si calcification, risque CV
        
        avec injection : détecte sténose, sans renseignement fonctionnel !!! :warning:
        mais des tests fonctionnels doivent être réalisé avant pour objectiver l'ischémie.
        
        --> a faire chez patient avec probabilité faible ou non élevée de maladie coronaire
        
        Coronarographie si :
        
        d'emblée si angor sévère classe 3 ou probabilité pré test >90%
        
        test effort + avec critère de gravité
        
        test fonctionnel + et +++ si ischémie >10%
        
        coronarien connu traité
        
        dysfonction VG <40%
        
        TB rythme ventriculaire
        
        si test non concluant et doute
        
        suspicion angor Prinztmétal
        
        ECG repos
        normal ou signe cardioP sous jacente : séquelle IDM, trouble repolarisation
        --> n'élimine pas le diag si normal
        
        ECG per critique
        modification territoire segment ST et onde T localisatrices du territoire
        
        sous ST = sous endocardique
        
        onde T ample, grande et pointue = sous endocardique
        
        sus ST = sous épicardique comme dans le Prinzmétal (prise de trinitrine et normalisation sus ST ≠ IDM pas de normalisation)
        
        onde T négative = sous épicardique
        
        --> élimine si normal
        
        Important de déterminer la probabilité pré -test
        
        cliniquement +++
        
        type de douleur :
        angineuse = rétrosternale constrictive, effort, <10min au repos ou trinitirne
        douleur angineuse atypique ou non angineuse
        
        age
        
        sexe
        
        FRCV
        
        aspect repo ECG repos
        
        --> proba pré test faible <15%, intermédiaire 15-85%, forte >85%
        
        faible =
        coroTDM ou ecg d'effort
        
        intermédiaire =
        ECG effort ± test imagerie fonctionnelle
        
        forte =
        coronarographie + ECG effort ± test fonctionnel
        
        Sévérité de l'angor
        Société canadienne de cardiologie
        
        classe 1 = activité quotidienne non limitée
        
        classe 2 = discrète lors des activités quotidiennes, marche rapide ou cote
        
        classe 3 = limitation importante de l'activité physique, moindre effort
        
        classe 4 = impossibilité de mener la moindre activité physique sans douleur
- - - - Douleur habituellement transitoire, de type angineuse
        
        DT au repos
        
        angor spontané prolongé (>20min) et régressif
        
        angor d'effort inaugurale il y a moins d'un mois
        
        aggravation récente d'un angor stable
        
        angor dans le mois apres un IDM
        
        Examen clinique
        systématique, souvent normal
        
        eliminer d'autre cause cardiaque
        
        localiser l'athérome
        
        recherche de signes d'instabilité hémodynamique (râle crépitants, galop), souffle systolique ou vlavulopathie
        
        DD
        
        circonstance d'apparition SCA
        
        Examen para clinique
        
        ECG 12 dérivations + ECG supp avec V3R, V4R et V7-8-9 :
        obtenu dans moins de 10min après le premier contact médical
        anomalie localisatrice
        renouveler si normal, à comparer
        
        modification de la repolarisation ST et T + et pointue (sous endo) ou - (sous épi)
        
        modification ECG percritique :
        
        sous décalage ST horizontal ou descendant, ≥1mm dans au moins 2 dérivations contiguës
        
        :warning: le sus décalage est rarement présent et régresse avec douleur sous trinitrine.
        
        inversion onde T si >1mm
        
        modification ECG post-critique :
        
        sous décalage ST >1mm dans plusieurs dérivation en faveur du diagnostic mais apres avoir éliminer HVG
        
        onde T - profonde et symétrique dans dérivation antérieure (= sténose de l'AIVantérieure)
        --> pas d'onde Q !!! pas transmural, sous endocardique
        
        Dosage troponine I et T us
        élévation puis décroissance : dosage à l'admission puis 3h après
        ± dosage CPK-MB, pas totales
        
        Echocardiographie
        identifier cause non ischémique
        en urgence si douleur persiste mais ECG normal et donc diag incertain
        
        RXT +++ systématique
        
        bilan biologique
        
        dépistage diabète te bilan lipidique à J1
        
        Risque
        
        Risque hémorragique --> CRUSADE (femme, DT, ATCD AOMI ou AVC, PAS, FC, signe IC, hématocrite, DFG, créat)
        ttt antithrombotique est justifié dès lors que le diagnostic de SCA est posé
        Score CRUSADE
        
        Risque ischémique --> GRACE (age, PAS, FC, créat, stade killip, ACR, sous ST, tropo)
        
        Très haut risque :
        
        OAP ou état de choc
        
        angor réfractaire, persistant ou récidivant malgré ttt
        
        trouble du rythme ventriculaire dangereux (TV ou FV) ou arrêt
        
        sus décalage ST paroxystique ou modification récidivantes ST ou onde T
        
        Haut risque :
        
        élévation et décroissance Troponine
        
        modification ST et T
        
        Score GRACE >140
        --> sous ST, augmentation troponine, age, FC, PAS, créatinémie, IVG, arrêt
        
        Risque intermédiaire :
        
        terrain à risque : diabète, IR, ICC ou FEVG<40%, ATCD d'ICP ou pontage, infarctus <1mois
        
        score GRACE = 109-140
        
        Bas risque :
        
        repartent de l'hôpital sans diagnostic, suivi cardiologique nécessaire
        
        antiagrégant plaquettaire : dose de charge puis dose d'entretien pdt 12mois
        
        aspirine ± IPP : 150mg IVD, 150-300mg per os puis 75-100mg/J
        
        inhibiteur P2Y12 : ± aspirine
        clopidogrel : 600 per os puis 75
        pasugrel : 60 per os puis 10
        ticagrelor : 180 per os puis 90 x 2/J
        
        inhibiteur des rc glycoprotéines 2B/3A : VV en bolus puis perfusion
        
        Anticoagulant :
        
        héparine NF
        
        HBPM
        
        fondaparinux
        
        bivalirudine
        
        anti ischémique
        
        dérivé nitré : antalgique VV
        
        bêtabloquant : en présence d'une tachycardie en l'absence d'hypotension artérielle et manifestation IC ou après évaluation FEVG par ETT
        
        anticalcique : dihydropiridine CI si prescrit isolément
        
        Revascularisation
        
        coronarographie et ICP
        
        urgence quand tres haut risque
        
        24h quand haut risque
        
        72h quand risque intermédiaire
        
        en discussion chez bas risque
        
        aspirine d'emblee
        
        inhibiteur P2Y12 12mois
        
        prasugrel et ticagrelor --> chez patient avec Troponine +
        prasugrel --> ceux qui ont ICP
        
        ticagrelor et clopidogrel --> en amont de la coronarographie
        
        double antiagrégation pas indiquée chez bas risque
        
        anticoagulation si pas de CI et arrêter apres revascularisation
        
        fondaparinux chez risque intermédiaire
        
        HNF quand coronarographie
        
        Avant revascularisation
        
        repos au lit, hospit
        
        oxygénothérapie si <90% ou détresse respi
        
        VVP : serum G5 ou phy
        
        Dérivé nitré ±
        pour soulager si DT ++
        SL Natispray ou IV risordan
        Morphine ±
        si pas supportable sous nitrés
        BB systématique :<3: FEVG normale = aténolol/tenormine FEVG altérée = bisporlol CI si OAP ou choc :forbidden: --> sinon anticalcique
        aspirine
        Ticagrelor ou clopidogrel
        Le prasugrel pas utilisé tant que la coro n'a pas été réalisée
        si déjà clopi au long cours on switch avec ticagrelor
        --> double agrégation = IPP
        Fondaparinux +++ ou HBPM ou HNF
        
        Reavacularisation
        pas d'indication à la thrombolyse
        Coro réalisée pour objectiver lésion
        stent +++ avec ajoute AGRASTAT anti GPIIbIIIa = tt antiagrégant plaquéttaire tres puissant
        
        si risque ischémique tres élevé : coro <2h
        
        si risque élevé : dans les 24h
        
        si risque intermédiaire : dans les 72h
        
        si faible : pas de coro d'emblée mais test ischémie ou coroTDM
        
        si lésion tres distale dans artère de petit calibre, pas accès a angioplastie, ttt med seul
        
        1 more item...
      - Le thrombus n'est pas occlusif mais risque vers occlusion totale donc SCA ST+ ( car VD par TXA2 et sérologie) ou vers embolisation en distalité, SCA ST- avec élévation troponine
        En général pas d'onde Q car pas transmural
    - - douleur thoracique prolongée >30min et trinitro-résistant
        angineuse, rétrosternale, en barre, constrictive, intense
        irradie avant bras et mâchoire
        accompagnée de signe neurovégétatif
        PAS influencée par respiration ou mobilisation bras
        au repos
        
        atypique
        
        absente chez le diabétique
        
        Examen clinique
        systématique, souvent normal
        
        fébricule possible
        
        évaluer tolérance hémodynamique
        
        suspecter complication
        
        éliminer DD (≠ dissection aortique)
        
        Examen para clinique
        
        ECG 12 dérivations : sans retard et interprété dans les 10mins
        ± V3R, V4R, V7-8-9
        sus décalage ST convexe vers le haut qui débute au point J et englobe onde T (Onde de Pardee)
        confirme le diag d'occlusion coronarienne aigue :
        
        ≥1mm DI, V1, DII, DIII, Vf
        ≥ 2mm V1-V6
        
        au moins 2 dérivations contiguës
        :warning: BBG récent
        sous décalage en miroir = signe indirect inconstant
        
        dosage troponine
        inutile au stade diagnostic
        systématiquement élevé dans les heures qui suivent
        reflète l'étendu de l'IDM
        
        CPKMB
        
        bilan lipidique à jeun, HbA1c à J1
        
        Echocardiographie
        ETT quand motif ECG non caractéristique
        
        DD≠
        
        pericardite aigue
        
        EP
        
        dissection aortique
        
        pathologie sous diaphragmatique : cholescytite aigue, ulcère perforé, pancréatite aigue
        
        myocardite aigue :
        douleur thoracique, modif ECG, augmentation troponine
        IRM réhaussement tardif
        
        sdr de tako-tsubo ou cardiomyopathie de stress
        douleur thoracique, modif ECG, augmentation troponine
        ETT : akinésie voir dyskinésie a/n apex et région médioventriculaire
        IRM pas de réhaussement tardif
        --> récupération spontanée en quelques jours ou semaines
        
        ttt antithrombotique
        
        ttt antiischémique
        
        ttt antalgique
        
        anxiolytique leger
        
        oxygène si hypoxémie
        
        Reperfusion dans les 12h
        
        Fibrinolyse IV réduire taille thrombus fibrinocruorique
        :warning: complications hémorragiques
        CI si risque hémorragique
        permet désobstruction 1/2 après 90min de ttt
        
        intervention coronarienne percutanée
        désobstruction mécanique de l'artère occluse et ttt lésion athérothrombotique
        implantation d'une prothèse endocoronarienne par artère radiale
        reperfusion dans plus de 90%
        critère angiographie : TIMI 3, restauration flux
        
        d'emblée : ICP primaire
        
        apres échec fibrinolyse : ICP de sauvetage
        
        a distance ttt F : ICP secondaire
        
        betabloquant
        CI choc, hypotension et IC
        
        statines
        
        IEC
        
        inhibiteur rc aux minéralocorticoide : éplérone
        
        Surveillance en USIC
        continue
        
        clinique : PA, auscultation 2X/J
        
        ECG : monitorage continue et 12 dérivations 2X/J
        
        biologique : tropo, glycémie, créat, NFS 1X/J
        
        ETT : jour d'admission et en fonction de l'évolution
        
        reperfusion
        si pas de reperfusion, régression en 12h lentement
        onde Q de nécrose (>0,04s et ≥1mm) = signe direct de nécrose constituée, 6e-12eh
        élévation tropo systématique et cela pendant 15J
        
        Evolution non compliquée
        on peut s'asseoir à la 12eh, déjeuner normalement
        marcher à plat dès J2
        sortie entre 3 et 5e J
        arrêt activité professionnelle pdt 1mois
        PEC soin 100%
        
        Complications
        
        délais ≤120min : ICP primaire
        
        délais >120min : FIV puis ICP - II ou de sauvetage
        
        hépatite, P2Y12, héparine IV
        pendant 12mois
        
        NE PAS UTILISER
        
        dérivé nitré
        
        inhibiteur calcique
        
        antiarythmique autre que amiodarone
        
        1) on choisit le mode de reperfusion :
        
        estimation du delai pour réaliser la désobstruction < ou > 120min
        
        CI ou non à la thrombolyse
        
        signe de choc ou complications
        
        --> si>120min = Thrombolyse administrée en <10min
        --> si <120min, angioplastie + stent
        ou si echec thrombolyse ou CI, si ACR ou choc ou OAP
        
        2) PEC médoc prehospit
        
        Aspirine 150-300mg per os ou 75-250mg IVD
        
        Inhibiteur rc P2Y12
        
        anticoagulant
        
        morphinique si besoin EVA >3
        
        anxiolytique BZD si besoin
        
        3 more items...
        
        Onde Q de nécrose dans les territoires nécrosés = nécrose transmurale
        
        1- Dans les 3ere H, ondes T pointues, amples et symétriques
        
        2- Onde de Pardee = sus ST, convexe vers le haut englobant l'onde T dans la 1ereH (segment ST revient en moins de 3semaines à la ligne isoélectrique
        ± image en miroir
        
        3- Onde Q de nécrose entre 6 et 12H, reste indéfiniment
        
        4- négativation onde T vers J2
        
        5 - BBG récent : rend difficile le diag
        --> sus ST en V5-6 et sous ST en V1-2 = BBG
        --> si pas présent = peut évoquer IDM
        
        Stade de Killip
        
        stade I = IDM non compliqué, absence de râles crépitants
        
        stade II = râles creépitants <moitié
        
        stade III = crépitants > moitié, OAP
        
        stade IV = choc cardiogénique
      - Trombus par rupture ou érosion de la plaque, totalement occlusif --> coro ou thrombolyse au plus vite
        fibrine joue un role important dans la stabilisation du thrombus
        :warning: la nécrose commence 15-30min apres l'occlusion
        nécrose complète en 12h, de la région sous endo vers sous épi
        
        20-25% de nécrose = signe clinique d'ICG
        
        45% de nécrose = choc cardiogénique
        
        Autres étiologies :
        
        angor spastique
        
        tako-tsubo = toxicité myocardique directe des catécholamines
        douleur thoracique + sus ST + élévation tropo + coro normale + akinésie transitoire
        
        Embolie coronaire
        
        thrombose de stent
        
        DA
        
        toxicomanie à la cocaine
        
        cause hématologique
        
        traumatisme des artères coronaire
        
        artérite non athéromateuse