Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
การพยาบาลโรคหัวใจในหญิงตั้งครรภ์ …
การพยาบาลโรคหัวใจในหญิงตั้งครรภ์ (Heart disease)
หมายถึง สตรีมีครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ อาจเป็นมาก่อนตั้งครรภ์หรือภายหลังตั้งครรภ์ พบได้ประมาณร้อยละ 1 ของสตรีมีครรภ์ทั้งหมด โรคหัวใจที่พบมากที่สุดคือโรคลิ้นหัวใจ และหัวใจพิการตั้งแต่กำเนิด
พยาธิสรีรภาพ
ในขณะที่ตั้งครรภ์ปริมาตรเลือด (blood volume) จะเพิ่มขึ้นเรื่อยๆจนกระทั่งคงที่เมื่อเข้าสู่ไตรมาสที่สามในช่วงอายุครรภ์ 30-32 สัปดาห์ปริมาตรเลือดที่เพิ่มขึ้นทั้งหมดประมาณร้อยละ 45-50 ส่วนปริมาณเลือดที่ออกจากหัวใจใน 1 นาที (cardiac output) เพิ่มขึ้นร้อยละ 43 อัตราการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้นร้อยละ 17 ในระยะท้ายของการตั้งครรภ์ cardiac output ก็ยังคงสูงอยู่เช่นเดิมเมื่อเข้าสู่ระยะคลอดการหดรัดตัวของมดลูกส่งผลให้ cardiac output เพิ่มขึ้น
อาการและอาการแสดง
อาการหอบเหนื่อย (dyspnea)
หายใจลำบากในตอนกลางคืน (paroxysmal nocturnal dyspnea) นอนราบไม่ได้ (progressive orthopneo)
ไอเป็นเลือด (hemoptusis
เจ็บหน้าอก (Chest pain) ฟังได้ sustolic murmur grade 3 ขึ้นไปหรือฟังได้ diastolic murmur
ห้วใจโต (cardiomegaly)
อัตราการเต้นของหัวใจผิดปกติอย่างรุนแรง (severe arrhythmia) และคลำบริเวณทรวงอกพบว่ามีการสั่นสะเทือน (thrill)
มีอาการเขียว (cyanosis) และนิ้วปุ่ม (clubbingof fingers)
โรคหัวใจที่พบบ่อย
โรคลิ้นหัวใจ (valvular heart disease)
มีสาเหตุมาจากการติดเชื้อ streptococcus ทำให้มีพยาธิสภาพเกิดขึ้นที่สิ้นหัวใจ ซึ่งนำไปสู่ลิ้นหัวใจรัว (regurgitation lesion) หรือลิ้นหัวใจตีบ (stenotic lesion) หรือทั้งรั่วและดีบ
โรคหัวใจพิการแต่กำเนิด (congenital heart disease)
เกิดจาก ปัจจัยทางพันธุกรรมร่วมกับปัจจัยทางสิ่งแวดล้อม เช่นความผิดปกติของ โครโมโซมหรือการติดเชื้อหัดเยอรมันในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์
การประเมินและการวินิจฉัย
การซักประวัติเกี่ยวกับการเจ็บป่วยอาการและอาการแสดงของโรคหัวใจ เช่น อาการใจสั่น เจ็บหน้าอก หายใจเหนื่อยไอเป็นเลือดเป็นลมหมดสติเมื่อออกแรง เป็นต้น
การตรวจร่างกายประเมินสัญญาณชีพอาจพบชีพจรเบาเร็วไม่ สม่ำเสมอมีภาวะ tachycardia (> 100 ครั้ง / นาที) หรือ bradycardia (<60 ครั้ง / นาที) ตรวจพบอาการ (8ะอาการแสดงของโรคหัวใจ
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ ตรวจค่า arterial blood gas เพื่อประเมินปริมาณออกซิเจนและคาร์บอนไดออกไซด์ในเลือดหรือภาวะกรด-ด่างในร่างกาย
การตรวจพิเศษ ได้แก่ การตรวจ electrocardiography เพื่อตรวจอัตราและจังหวะการเต้นของหัวใจขนาดของหัวใจและภาวะหัวใจขาดเลือด
การจำแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ
Class III
Markedly compromised : สบายดีขณะพักแต่ถ้าทำงานเล็กน้อยก็จะรู้สึกเหนื่อย
Class I
Uncompromised : ทำงานได้ตามปกติโดยไม่รู้สึกเหนื่อย
Class II
Slightly compromised : สบายดีขณะพักแต่ถ้าทำงานตามปกติจะรู้สึกเหนื่อย
Class IV
Severely compromised : มีอาการของโรคหัวใจคือหอบเหนื่อย แม้ขณะพัก
การพยาบาลสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ
ระยะคลอด
ให้นอนพักผ่อนบนเตียงในท่าศีรษะสูง (Fowler's position) ตะแคงด้านใดด้านหนึ่งเพื่อลดการกดทับเส้นเลือด interior vena cava จากมดลูกช่วยให้ปอดขยายตัวได้ดีเลือดไปเลี้ยงรกและทารกดีขึ้น
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวถ้าพบอาการรีบรายงานแพทย์
ประเมินสัญญาณชีพทุก 15-30 นามี ถ้าชีพจร >100 ครั้งต่อนาทีอัตราการหายใจ > 24 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิต < 100/60 มิลลิเมตรปรอท ควรรายงานแพทย์และรีบให้การช่วยเหลือโดยให้ออกซิเจน 5 ลิตรต่อนาที ทาง Cannula เพื่อเพิ่มออกซิเจนให้แก่ร่างกายช่วยลดการทำงานของหัวใจ
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและประเมินอัตราการเต้นของหัวใจทารกทุก 1 ชั่วโมงในระยะปากมดลูกเปิดช้า (latent phase) และทุก 30 นาทีในระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (active phase)
รายงานแพทย์เพื่อให้ยาระงับปวดในรายที่มีอาการเจ็บครรภ์มากพักไม่ได้และดูแลให้ยาอย่างถูกต้องตามแผนการรักษาพร้อมทั้งประเมินภาวะแทรกซ้อน จากการได้รับยา
ดูแลให้ได้รับยาตามแผนการรักษา เช่น ยาปฏิชีวนะยาเพิ่มการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัว ยาขับปัสสาวะหรือยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกพร้อมทั้งเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของยาแต่ละชนิด
ประเมินและติดตามความก้าวหน้าของการคลอดเป็นระยะตามข้อบ่งชี้ เช่น มีมดลูกหดและแรงขึ้นมีมูกเลือดน้ำเดินรู้สึกอยากเบ่ง
ดูแลความสุขสบายทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ให้ข้อมูลเกี่ยวกับแผนการรักษาความก้าวหน้าของการคลอดและการปฏิบัติตัวในระยะคลอดเพื่อลดความวิตกกังวล
ดูแลให้ได้รับอาหาร น้ำหรือสารละลายทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา
ประเมินและบันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้าและออกจากร่างกายเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกิน
เตรียมอุปกรณ์ในการทำคลอด อุปกรณ์ในการช่วยคลอดด้วยสูติศาสตร์หัตถการ รวมทั้งอุปกรณ์ในการช่วยฟื้นคืนชีพทั้งของมารดาและทารกให้พร้อม
ระยะตั้งครรภ์
อธิบายให้หญิงตั้งครรภ์และครอบครัวเข้าใจพยาธิสภาพของโรค ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น การรักษาและการปฏิบัติตัว
อธิบายให้เห็นความสำคัญของการฝากครรภ์และมาตรวจครรภ์ตามนัดอย่างสม่ำเสมอ
แนะนำว่าควรพักผ่อนอย่างเพียงพอโดยนอนหลับในตอนกลางคืนอย่างน้อย 8 - 10 ชั่วโมง นอนพักกลางวัน 1 -2 ชั่วโมง
แนะนำการรับประทายอาหารและยา โดยอาหารที่ควรลดหรือหลีกเลี่ยง คืออาหารประเภทแป้งและไขมัน
แนะนำให้ดูแลความสะอาดร่างกาย ปากและฟันอย่างสม่ำเสมอ
แนะนำให้หญิงตั้งครรภ์สังเกตอาการและอาการแสดงที่บ่งชี้ถึงภาวะหัวใจล้มเหลวที่ต้องมาพบแพทย์ทันที
แนะนำเรื่องการนับลูกดิ้นเมื่อพบว่าลูกไม่ดิ้นหรือดิ้นน้อยลงควรรีบพบแพทย์ทันที
แนะนำเรื่องการมีเพศสัมพันธ์หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ class 1 และ 2
สามารถมีเพศสัมพันธ์ได้ถ้าพบว่ามีอาการเหนื่อยหรือใจสั่นให้งดการมีเพศสัมพันธ์
ระยะหลังคลอด
ควรป้องกันการเกิดภาวะช็อกและภาวะหัวใจล้มเหลวจากการไหลกลับของเลือดเข้าสู่หัวใจอย่างรวดเร็วในปริมาณมาก โดยการใช้มือค่อยๆกดบนหน้าท้องส่วนบนเหนือสะดือเพื่อเพิ่มความดันในช่องท้องชะลอการไหลกลับของเลือดเข้าสู่หัวใจ
ดูแลให้พักผ่อนและได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอโดยแพทย์อาจพิจารณาให้ยานอนหลับและให้ออกซิเจนควรจัดให้นอนในท่าศีรษะสูงเล็กน้อย (semifowler 's position)
ประเมินสัญญาณชีพทุก 15 นาที 4 ครั้งและทุก 30 นาที 2 ครั้งหลังจากนั้นประเมินทุก 1 ชั่วโมงจนกว่าอาการจะคงที่แล้วจึงเปลี่ยนเป็นประเมินทุก 2 ชั่วโมง
เฝ้าระวังและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวถ้าพบรีบรายงานแพทย์
ประเมินการหดรัดตัวของมดลูกและดูแลให้ได้รับยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูกตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอดหลีกเลี่ยงการใช้ยา merthergin เพราะยามีผลให้มดลูกหดรัดตัวอย่างรุนแรง
ประเมินปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดและแผลฝีเย็บตามหลัก REEDA เพื่อป้องกันการตกเลือดจากมดลูกหดรัดตัวไม่ดีหรือตกเลือดจากเลือดคั่งที่แผลฝีเย็บ (hematoma)
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ
ผลต่อทารก
แท้ง
คลอดก่อนกำหนด
ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์
ทารกแรกเกิดมีน้ำหนักน้อย
ทารกตายในครรภ์ เนื่องจากภาวะโรคหัวใจของมารดาทำให้การไหลเวียนเลือดไปสู่มดลูกและรกดี (uteroplacental insufficiency)
ทารกที่เกิดจากมารดาที่เป็นโรคหัวใจที่มีสาเหตุมาจากพันธุกรรมจะมีโอกาสเป็นโรคหัวใจแต่กำเนิดสูง
ผลต่อมารดา
ภาวะ tachyarrythmai ที่เกิดจากการทำงานของหัวใจที่เลวลง
ภาวะปอดบวมน้ำ
ภาวะความดันโลหิตสูงร่วมกับการตั้งครรภ์
ตกเลือดหลังคลอด ซีด
การติดเชื้อ
thromboembolism ในมารดาที่เคยตัดลิ้นหัวใจ อาจทำให้เกิดการอุดตันที่ลิ้นหัวใจเทียม
แนวทางการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคหัวใจ
ระยะหลังคลอด
ป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลวจากการมีเลือดไหลกลับเข้าสู่ระบบหัวใจ ในปริมาณมากเพราะ inferiar vena cava ไม่ถูกกดทับจากตัวมดลูก
ให้มี early ambulation จะช่วยป้องกันการเกิด ภาวะ thromboembolic disorder ได้
ให้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือดต่อเนื่องอีก 6 สัปดาห์ เพื่อป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือด
เฝ้าระวังภาวะติดเชื้อ โดยให้ยาปฏิชีวนะต่อ ซึ่งอาจใช้ยาในกลุ่ม penicillin หรือ broad spectrum
การคุมกำเนิด ไม่แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในกลุ่มที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด แนะนำให้ใช้ยาฝังคุมกำเนิดเพราะมีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพสูง
ระยะก่อนตั้งครรภ์
หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับการดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์และแพทย์โรคหัวใจ
การรับรักษาไว้ในโรงพยาบาลหญิงตั้งควรอยู่อย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนครรภ์ครบกำหนด
รับการฝากครรภ์ในหน่วยเสียงสูง ใน 28 สัปดาห์แรกให้มาตรวจตรรทุก 2 สัปดาห์หลังจากนั้นให้มาตรวจทุกสัปดาห์
ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะหัวใจล้มเหลวเช่นหายใจเหนื่อยหอบชีพจรเร็วไอเป็นเลือดบวมหรือน้ำหนักเพิ่มขึ้นจากการบวมน้ำที่เกิดจากภาวะหัวใจล้มเหลวเป็นต้น
เฝ้าระวังภาวะติดเชื้อ เช่น การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อทางเดินหายใจ
เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดควรตรวจ fetal echocardiogram ในช่วงอายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์
ทำ ultrasound เพื่อประเมินการเจริญเติบโตของทารกในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ (หลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์)
ทำ Non-stress test (NST) หรือการทำ Biophusical profile (BPP) เริ่มตรวจตั้งแต่อายุครรภ์ 28-30 สัปดาห์โดยอาจตรวจ NST 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์
ให้พักผ่อนอย่างเพียงพอหลีกเลี่ยงความเครียดรวมทั้งลดการออกกำลังกายที่รุนแรง
ลดอาหารเค็มไม่ต้องจำกัดเกลือดูแลให้ธาตุเหล็กอย่างเพียงพอเพื่อป้องกันภาวะชิด
ระยะเจ็บครรภ์คลอด
ติดตามสภาวะทารกในครรภ์ด้วย external fetal monitoring เนื่องจากเมื่อมดลูกหดรัดตัวจะทำให้เลือดและออกซิเจนไปสู่รกและทารกลดลง
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน bacterial endocarditis จะพิจารณาให้ในรายที่มีความเสี่ยงสูง
การป้องกันภาวะหัวใจล้มเหลว
ควรจัดให้นอนท่าศีรษะสูง หรือ semi-recumbent
ประเมินสัญญาณชีพทุก 30-60 นาทีถ้าพบชีพจรมากกว่า 100 ครั้งต่อนาทีอัตราการหัวใจล้มเหลวไสามปลอดภัยและมีประสิทธิภาพจากนั้นหายใจมากกว่า 24 ครั้งต่อนาที ร่วมกับอาการเหนื่อยหอบต้องเริ่มให้การรักษาทันที
ให้ออกซิเจนและสารละลายทางหลอดเลือดดำด้วยอัตราจำกัด (KVO)
ให้ยาระงับปวดอย่างเพียงพอโดยการทำ continuous epidural block หรือให้ morphine เพื่อลดอาการปวด ความกลัว ซึ่งส่งผลให้อัตราการหายใจและการเต้นของหัวใจเพิ่มขึ้น
ให้ยา digitalis ที่ออกฤทธิ์เร็วและให้ยาขับปัสสาวะ เช่น lasix 40-80 มิลลิกรัม
การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ทำในรายที่มีข้อบ่งชี้
บันทึกปริมาณสารน้ำที่เข้า-ออกจากร่างกายเพื่อป้องกันภาวะน้ำเกินเป็นเพราะอาจเกิดภาวะ pimonary edemo ได้
วิธีคลอดที่แนะนำคือการคลอดทางช่องคลอด เนื่องจากเสียเลือดน้อย