Please enable JavaScript.
Coggle requires JavaScript to display documents.
Ventricular septal defect - Coggle Diagram
Ventricular septal defect
สาเหตุ
VSD เป็นความผิดปกติของหัวใจที่มีรูรั่วที่ผนังกั้นหัวใจห้องล่างขวา (right ventricle, RV) และซ้าย (left ventricle, LV) เป็นโรคหัวใจพิการแต่กำเนิดชนิดไม่เขียวที่พบบ่อยที่สุด
พยาธิสภาพ
ชนิด
แบ่ง VSD ตามตำแหน่งของรูรั่วได้ 4 ชนิด 4
Type I, outlet หรือ supracrystal VSD มีรูรั่วของผนังกั้นหัวใจห้องล่างใกล้บริเวณ aorta หรือ pulmonary artery (PA)
Type II หรือ perimembranous VSD มีรูรั่วอยู่ใต้ลิ้นหัวใจ aortic เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุด ประมาณร้อยละ 80
Type III, inlet VSD หรือ canal VSD มีรูรั่วอยู่ใต้ลิ้นหัวใจ tricuspid ด้านใน
Type IV หรือ muscular VSD มีรูรั่วที่ trabeculae ถ้ามีรูรั่วหลายรู มีชื่อเรียก “Swiss cheess” VSD
VSD ทำให้เกิดเลือดแดงไหลลัดจากหัวใจ LV ไหลไปยัง RV ปริมาณเลือดที่ไหลผ่านขึ้นกับขนาดของรูรั่วและแรงต้านทานหลอดเลือดในปอด (pulmonary vascular resistance, PVR) ถ้ารูรั่วมีขนาดใหญ่หรือแรงต้านทานหลอดเลือดในปอดต่ำ จะทำให้เลือดจาก LV ไหลไปยัง RV และเข้าสู่ปอดมากขึ้นในทารกแรกเกิด PVR ในปอดยังสูงอยู่ ดังนั้นความดันเลือดใน ventricle ทั้งสองจะสูงเท่าๆกัน ทำให้เลือดไหลผ่านรูรั่วน้อย แต่เมื่อแรงต้านทานหลอดเลือดแดงในปอดค่อยๆลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น ประมาณอายุ 6-8 สัปดาห์ ปริมาณเลือดที่ไหลลัดไปปอดจะมากขึ้นจนเกิด volume overload เกิดภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) เลือดที่ไปปอดจะไหลกลับเข้า pulmonary veins (PV) และเข้าสู่ left atrium (LA) และ LV มากขึ้น เกิด volume overload ทำให้ pulmonary artery (PA), PV, LA และ LV โตขึ้น
การวินิจฉัย
การตรวจร่างกาย
small VSD
ตรวจพบเพียงเสียงหัวใจที่ผิดปกติ คือ เสียง pansytolic murmur โดยไม่พบความผิดปกติอื่น
moderate to large VSD
มี cardinal signs
หายใจเร็ว หัวใจเต้นเร็ว ตับโตและหัวใจโต
ตรวจหัวใจจะพบหัวใจเต้นแรง (active precordium
ฟังได้เสียง pansystolic murmur และ diastolic rumbling murmur ซึ่งเกิดจากเลือดปริมาณมากไหลผ่านลิ้นหัวใจ mitral ที่ปกติ ทำให้เกิด relative mitral stenosis (MS) ได้
และถ้าความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูง (pulmonary arterial hypertension, PAH) จะได้ยินเสียงการปิดของลิ้นหัวใจ pulmonic (P2) ดังขึ้น
การตรวจทางห้องปฏิบัติการ:
ภาพถ่ายรังสีทรวงอก
small VSD
พบขนาดหัวใจและ pulmonary vascular marking ปกติ
moderate or large VSD
พบหัวใจโต คือ left ventricular enlargement (LAE) และ left ventricular hypertrophy (LVH) ร่วมกับมี pulmonary vascular marking เพิ่มขึ้นและ PA ขนาดใหญ่ขึ้น
คลื่นไฟฟ้าหัวใจ (electrocardiography, EKG)
small VSD
จะไม่พบหัวใจโต
moderate or large VSD
พบ LAE, LVH หรือ biventricular hypertrophy (BVH) แต่ถ้าผู้ป่วยมีความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูงจะตรวจพบ right ventricular hypertrophy (RVH) ด้วย
การส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยที่แน่นอน
2D-echocardiography เพื่อบอกตำแหน่งและขนาดของ VSD
การสวนหัวใจ (cardiac catheterization) ในผู้ป่วยที่มี large VSD หรือ เพื่อประเมินความรุนแรงของภาวะความดันหลอดเลือดแดงในปอดสูง นอกจากนี้การสวนหัวใจยังทำเพื่อการรักษาผ่านสายสวน (cardiac intervention) โดยการใช้อุปกรณ์ปิดรูรั่ว
ภาวะแทรกซ้อน
Aortic regurgitation (AR) เกิดจาก venturi effect ทำให้ aortic cusp หย่อน
RV และ LV outflow tract obstruction เกิดจากการไหลของเลือดผ่านรูรั่วด้วยความแรง จนเกิดความผิดปกติขึ้น
ความผิดปกติด้าน RV
กล้ามเนื้อบริเวณ infundibular หนาตัวขึ้นจนอุดตัน
เกิด subpulmonic stenosis หรือเกิดจากกล้ามเนื้อบริเวณ moderator band หนาตัวขึ้น
ทำให้ RV หนาขึ้นและเกิดการแบ่ง RV เป็นสองห้อง (ห้องบนและล่าง) เรียกว่า double chamber right ventricle
ความผิดปกติด้าน LV
เกิด fibrous หรือ fibromuscular ride ซึ่งจะเป็นมากขึ้นตามเวลา
กิดการอุดตันของ LV outflow tract
การติดเชื้อที่ลิ้นหัวใจ (Infective endocarditis, IE)
เลือดที่ไหลเวียนผิดปกติผ่านทางรูรั่ว VSD เกิดการกระแทกและทำลายชั้น endocardium
เลือดที่ไหลเวียนผิดปกติผ่านทางรูรั่ว VSD เกิดการกระแทกและทำลายชั้น endocardium
fibrin เกล็ดเลือดและเม็ดเลือดแดงเกาะตัวกัน
เกิด nonbacterial thrombotic endocarditis
การรักษา
การรักษาทั่วไป ให้ยาควบคุมอาการถ้ามีภาวะหัวใจวาย
การรักษาจำเพาะ การผ่าตัดหรือปิดรูรั่วด้วยอุปกรณ์ผ่านสายสวนหัวใจ
ข้อบ่งชี้
มีภาวะหัวใจวายและไม่สามารถควบคุมอาการได้ด้วยยา
การสวนหัวใจพบสัดส่วนของปริมาณเลือดไปปอด (Qp) มากกว่าร่างกาย (Qs) โดยอัตราส่วนมากกว่า 2:1
การสวนหัวใจพบสัดส่วนของปริมาณเลือดไปปอด (Qp) มากกว่าร่างกาย (Qs) โดยอัตราส่วนมากกว่า 2:1
ปัจจุบันมีการพัฒนาอุปกรณ์สำหรับปิดรูรั่วผ่านสายสวนหัวใจ ใช้ในผู้ป่วย perimembranous VSD และ muscular VSD ซึ่งผลการรักษาพบอัตราความสำเร็จ ร้อยละ 958 การทำหัตถการดังกล่าวมีความเสี่ยงจะเกิด complete heart block ได้ร้อยละ 2-5
ข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล
1.เนื้อเยื่อได้รับออกซิเจนไม่เพียงพอ
จำกัดกิจกรรม, rest
ให้มีระยะพักระหว่างดูดนม /จุกนมนิ่ม รูโตพอ
ป้องกันท้องผูก
นอนหัวสูง 30-45
ให้ออกซิเจน (cannula, mask)
low salt diet (ทั้งอาหาร/ขนม/เครื่องปรุง)
lanoxin bid. , hydralazine(วัดความดันก่อนให้)
ประเมินการทำงานของหัวใจ , ABG , I/O , BW , คลำตับ
2.ผู้ป่วยเป็นลมหมดสติ จากสมองได้เลือดไม่พอ
obs.สติ ความตึงตัวกล้ามเนื้อ อ่อนเพลีย เหนื่อย เจ็บอก
จำกัดกิจกรรมที่ต้องออกแรง
เป็นลม : นอนราบ ยกเท้าสูงกว่าหัวใจ
3.มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่ปอด
ทำความสะอาดปากฟัน(ทุกมื้อ)
ATB, ยาละลายเสมหะ, ยาขยายหลอดลม, ยาลดไข้
obs.อาการติดเชื้อ, lab., CXR,
4.มีโอกาสเกิดการติดเชื้อที่เยื่อบุหัวใจ
สุขวิทยา, สิ่งแวดล้อม
ATB (เพิ่ม-ก่อนทำฟัน/ก่อนผ่าตัด)
ปากฟัน(ห้ามมีฟันผุ/ตรวจฟันทุก 6 เดือน
ติดตามว่ามีอาการ IE หรือไม่
5.มีโอกาสเกิดการเจริญเติบโตไม่สมวัยหรือต่ำกว่าเกณฑ์
rest ช่วงสั้นๆก่อนกิน, กินครบ 5 หมู่, ครบมื้อ, เครื่องปรุงที่ไม่เค็ม
นม มื้อละน้อยๆ บ่อยครั้ง 5-6 มื้อ/วันได้ หรือตามแต่หิว, กินนม
ท่าหัวสูง,ไม่ดูดนานเกิน 40 นาที มีช่วงพัก,ถ้าเหนื่อย --> OG / NG
I/O, BW
6.โอกาสเกิดพัฒนาการล่าช้า
ประเมินพัฒนาการ
จัดกิจกรรมเสริมให้ตรงวัตถุประสงค์ จัดหาของเล่นให้
ให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง วิธีการส่งเสริม วิธีการกระตุ้น
7.บิดามารดาวิตกกังวลเกี่ยวกับความผิดปกติของหัวใจเด็ก
ให้ข้อมูล ความรู้ ประสานแพทย์ให้ความรู้ด้านการดำเนินของโรค
และแผนการรักษา
ให้บิดามารดาอยู่กับเด็ก กอด อุ้ม มีส่วนร่วมในการดูแล
8.มีภาวะสมองขาดออกซิเจนอย่างเฉียบพลัน
ให้สงบ นอนท่าเข่าชิดอก
O2 (face mask) , ติดตาม O2 saturation , ABG
ยาที่ทำให้สงบ เช่น chloral hydrate
สารน้ำ (ลดเลือดข้น)
9.มีโอกาสเกิดสมองขาดออกซิเจนได้ง่าย
-obs.อาการ, ควบคุม/จำกัดกิจกรรมที่ใช้แรงมาก, ไม่ให้ท้องผูก, ดื่ม
น้ำ, I/O , เช็ดตัว/ยาลดไข้
-ตาม lab.ที่จำเป็น
-ยาธาตุเหล็ก, propanalol
10.มีโอกาสเกิดการอุดตันของหลอดเลือดฝอยในร่างกายได้
เปลี่ยนท่า พลิกตะแคงตัว
ดื่มน้ำให้เพียงพอ จิบครั้งละน้อยแต่บ่อยครั้ง , I/O
ฟังปอด, ดูสีผิว คล้ำขึ้น เย็น ปวด ชา บางคนมึนงง สับสน
เวียนศีรษะ
การประเมินภาวะสุขภาพ
การซักประวัติ
มักมีประวัติดูดนมแล้วเหนื่อย หายใจเเรง เหงื่อออกมาก กระสับกระส่าย มีอาการเขียวตามปลายมือ ปลายเท้า บางรายมีตัวซีด ตัวเล็ก น้ำหนักน้อย
มีประวัติติดเชื้อในระบบหายใจได้บ่อย โดยเฉพาะที่ปอด (Pneumonia) มักพบในผู้ป่วยเด็กโรคหัวใจที่มีเลือดไปปอดมาก ได้เเก่ VSD,ASD,PDA รวมทั้งการติดเชื้อที่เชื้อบุหัวใจ
มีประวัติของภาวะหัวใจวาย ซึ่งเป็นภาวะเเทรกซ้อน
การตรวจร่างกาย
อาการเขียว หรือสีผิวเขียวคล้ำ หรือสีม่วงคล้ำบนผิวหนัง เป็นผลจากความเข้มข้นของออกซิเจนในหลอดเลือดฝอยที่ต่ำลง
หายใจเร็ว(tachypnea) เกิดจากความยืดหยุ่นตัวของปอด (compliance) ลดลง มักเกิดจากภาวะปอดบวมน้ำ
อาการหายใจลำบาก (Dyspnea) ผู้ป่วยรู้สึกเหนื่อยขณะหายใจ หายใจเร็วตื้น หายใจหน้าอกบุ๋ม มักพบในผู้ป่วยที่ภาวะหัวใจวายซึ่งเป็นภาวะเเทรกซ้อนจากโรคหัวใจ
หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) จากการที่ร่างกายปรับการทำงานของหัวใจ โดยหัวใจจะบีบตัวเร็วขึ้น เพื่อเพิ่มปริมาณเลือดที่ออกไปเลี้ยงร่างกาย
ในเด็กโตจะมีอาการเหนื่อยง่ายเวลาทำกิจกรรม
เหงื่อออกมากผิดปกติ (excessive perspiration) เกิดจากการเพิ่มขึ้นของ Catecholamine ที่เป็นกลไกชดเชย มักพบในรายที่มีภาวะหัวใจวาย
การบวม (Edema) มักพบเเบบกดบุ๋ม และพบตับโต ซึ่งเกิดจาก Systemic venous congestion
การตรวจพบความผิดปกติของหัวใจและทรวงอก
การประเมินภาวะจิตสังคม
ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์
